張 平，賀光社，王慧鵬，李永利，樊栓良，王振原

(1 西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710061，zhangping@mail.xjtu.edu.cn；2 榆林市神木縣公安局,陜西 榆林 719000；3 西安市公安局灞橋分局，陜西 西安 710038；4 西安市公安局新城分局，陜西 西安 710043)

?

從2起案例看腦死亡立法的現(xiàn)實(shí)需求

張 平1，賀光社2，王慧鵬3，李永利4，樊栓良1，王振原1

(1 西安交通大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710061，zhangping@mail.xjtu.edu.cn；2 榆林市神木縣公安局,陜西 榆林 719000；3 西安市公安局灞橋分局，陜西 西安 710038；4 西安市公安局新城分局，陜西 西安 710043)

社會(huì)快速發(fā)展的當(dāng)下中國，腦死亡尚未立法及相關(guān)醫(yī)學(xué)教育理念的落后，在一定程度上增加了案件與糾紛的處理難度。但法律工作者和醫(yī)學(xué)生使用的關(guān)于死亡診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍然停留在心性死亡階段，難以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求。藉于此，應(yīng)盡快推動(dòng)腦死亡立法工作的開展，包括提升廣大民眾對(duì)腦死亡概念及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，法學(xué)界及醫(yī)學(xué)界人士的積極呼吁，司法部門在相關(guān)具體案件的爭(zhēng)議調(diào)解中也應(yīng)以更務(wù)實(shí)的態(tài)度推廣腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。

法醫(yī)學(xué)；死亡鑒定，腦死亡；死亡教育

隨著社會(huì)的發(fā)展，死亡成為了一個(gè)充滿爭(zhēng)議的論題，而我們也只能依靠一些外在的表現(xiàn)去判定死亡[1]。近年來，工傷與交通事故致死案件明顯增多，傳統(tǒng)的心、肺死亡標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)無法滿足實(shí)際工作的需求，很多案件涉及了腦死亡立法、賠償法規(guī)、器官移植倫理等問題，部分案件實(shí)際情況需求與現(xiàn)行法律法規(guī)存在沖突。筆者對(duì)工作中遇到的2起相關(guān)案例進(jìn)行了分析，論述加強(qiáng)腦死亡立法教育的重要性及現(xiàn)實(shí)需求。

1 典型案例回顧

1.1 工傷死亡案例

現(xiàn)代社會(huì)，競(jìng)爭(zhēng)激烈，高壓力、快節(jié)奏的工作容易引起或誘發(fā)很多疾病，從而導(dǎo)致人死亡。2010年出臺(tái)的《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)于認(rèn)定工傷死亡做了規(guī)定：在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的。如下例：某小學(xué)公辦教師陳某，在工作中突然發(fā)病、倒地，隨即意識(shí)喪失，緊急送往醫(yī)院，心跳、呼吸停止，血壓為零，臨床診斷為原發(fā)性“腦干出血”，家屬不愿放棄治療，希望醫(yī)方盡力搶救，醫(yī)生便給患者裝上呼吸機(jī)維持呼吸，心跳曾一度恢復(fù)，但自主呼吸始終未能恢復(fù)，三天后撤除呼吸機(jī)，宣布病人臨床死亡。該案后續(xù)發(fā)展的法律爭(zhēng)議主要是比照工傷賠償問題。

1.2 交通事故死亡案例

在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到多車事故中真正肇事者的判斷等問題。道路上的汽車過度飽和，車輛行駛間隔短，發(fā)生道路交通事故時(shí)經(jīng)常遇到受害人被前后短間隔隨行的兩輛甚至多輛汽車撞擊、輾壓后受傷、死亡，如何判斷是由哪一輛車引起的死亡則成為處理該類事故的重中之重。如下例：在一個(gè)夜間，一輛渣土車將趙某撞倒后逃逸，視頻顯示趙某被撞倒地后一直未動(dòng)；約3分鐘后，李某駕小型汽車通過該路段又將倒在地上的趙某碾壓，李某迅即報(bào)警并請(qǐng)求“120”急救，救護(hù)車醫(yī)護(hù)人員到達(dá)后認(rèn)定趙某已經(jīng)死亡。警察勘驗(yàn)并鑒定尸體后認(rèn)定趙某系開放性顱腦損傷死亡，而李某的車輛碾壓部位為趙某的胸部，伴有少量出血，表明趙某遭受碾壓時(shí)已經(jīng)死亡或處于瀕死期，渣土車方應(yīng)承擔(dān)趙某死亡的主要責(zé)任。這個(gè)案例中涉及的法醫(yī)學(xué)死亡原因鑒定既有傳統(tǒng)的死亡概念，又有腦功能喪失，還有逃逸者的法律責(zé)任與倫理道德問題，比較復(fù)雜。

2 案例分析與討論

2.1 案例1中死者的死亡時(shí)間能否比照工傷對(duì)待

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和臨床搶救經(jīng)過，患者發(fā)生死亡是發(fā)病后的72小時(shí)，不應(yīng)享受工傷待遇；但家屬咨詢專家和當(dāng)事醫(yī)生后認(rèn)為，醫(yī)院搶救后患者自主呼吸一直沒有恢復(fù)，三天的搶救只是部分恢復(fù)了心跳，應(yīng)該認(rèn)定患者發(fā)病時(shí)已經(jīng)死亡，應(yīng)享受國家工傷保險(xiǎn)待遇；雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，隨提請(qǐng)法醫(yī)介入對(duì)患者的死亡時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步明確。但如果承認(rèn)并在臨床實(shí)踐中應(yīng)用腦死亡的概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)，本案就不存在爭(zhēng)議。這是一起典型的原發(fā)性腦干死亡病例，腦死亡診斷比較容易，撤除呼吸機(jī)觀察，很快便有結(jié)果，但限于傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)的制約，問題就比較復(fù)雜。法醫(yī)鑒定認(rèn)為，拋開腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上的死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)為“心肺標(biāo)準(zhǔn)”，即心臟或肺臟任何一個(gè)器官的功能永久性不可恢復(fù)，另一個(gè)器官必然很快也會(huì)喪失其功能，這就是醫(yī)院在診斷臨床死亡時(shí)只看心電圖就可以了，而無需再同時(shí)檢查呼吸是否存在。本例由于自主呼吸喪失，盡管心跳曾一度恢復(fù)，主要是呼吸機(jī)的支持作用，如果撤除呼吸機(jī)，患者的心跳將會(huì)很快消失，不可能持續(xù)48小時(shí)，因此，應(yīng)認(rèn)定死者的死亡時(shí)間是發(fā)病后半小時(shí)內(nèi)。

2.2 案例1中延長無效的臨床搶救時(shí)間是否必要

針對(duì)此類醫(yī)療救護(hù)，臨床應(yīng)該搶救多長時(shí)間？如果有腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，先進(jìn)行腦功能評(píng)價(jià)，如能判定腦死亡，則搶救工作毫無意義。對(duì)于患者家屬而言，其并不具備相關(guān)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)與技能，僅從親情、倫理、道德層面，希望能夠獲得更積極的搶救；對(duì)于醫(yī)方而言，如果過早放棄搶救，易引發(fā)不被理解的醫(yī)療糾紛。如果不計(jì)成本地延長無效的搶救時(shí)間，一方面會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，另一方面，會(huì)加重患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 交通事故中受傷者搶救時(shí)間的延長或中斷問題

在交通事故中亦有很多受害人傷情嚴(yán)重，從醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平判斷，可能已經(jīng)沒有救治希望。住院期間，對(duì)于肇事司機(jī)和保險(xiǎn)公司而言，希望盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至希望家屬根據(jù)傷情放棄治療，把有限的資金賠付給家屬；對(duì)家屬而言，當(dāng)然希望盡可能地?fù)尵葌麊T。這樣造成的后果就是：巨額醫(yī)療費(fèi)使保險(xiǎn)費(fèi)和肇事司機(jī)賠付陷入窘境，患者最終成為植物人或死亡，而此時(shí)肇事司機(jī)已經(jīng)沒有了賠付能力，形成潛在的社會(huì)矛盾，甚至引起群體性事件。因此，如何適時(shí)與交通事故的各方進(jìn)行有效溝通，提出救治的不良結(jié)局也是一個(gè)重要問題，需要明確相關(guān)法規(guī)，家屬中斷或放棄治療不失為一條行之有效的辦法，這個(gè)工作的推進(jìn)需要倫理學(xué)的支持。

2.4 交通事故受害者的器官移植與立法制約

交通事故中很多死傷者的年紀(jì)輕、器官功能好，更適合進(jìn)行器官移植，也有一些傷者及其家屬愿意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，甚至在生前已經(jīng)簽訂了器官移植意向書。筆者曾遇到如下案例，一中學(xué)生下課回家途中發(fā)生交通事故，顱骨多發(fā)粉碎性骨折，腦干損傷，進(jìn)入醫(yī)院判定為腦干功能不可逆損傷，臨床確診已經(jīng)發(fā)生腦死亡，但心跳仍存在，靠呼吸機(jī)支持。經(jīng)醫(yī)生與家屬溝通，其家屬同意捐獻(xiàn)器官，其未受損的腎臟、肝臟、心臟、肺臟均移植給了他人，生命得到另一種“延續(xù)”，這是很有積極意義的例證。受制于腦死亡尚未在中國立法，如果僅按照傳統(tǒng)的死亡定義工作，很多器官移植經(jīng)常因法律的規(guī)定而失去最佳機(jī)會(huì)，也可能將醫(yī)務(wù)人員推向被告席，因此，相關(guān)法律的制定勢(shì)在必行。

3 加強(qiáng)培訓(xùn)與教育工作，推動(dòng)腦死亡立法

上述案例告訴我們：推動(dòng)腦死亡立法意義重大。一般認(rèn)為，生命是神圣的，不能輕易結(jié)束，映射在醫(yī)學(xué)活動(dòng)中就應(yīng)當(dāng)不惜一切代價(jià)去搶救患者的生命，維持和延長患者的生命過程。然而，這樣做其實(shí)并非真正的人道主義[2]。

有學(xué)者[3]曾在2008年做過計(jì)算，一個(gè)腦死亡病人每天的花費(fèi)可達(dá)5000～6000元，如果護(hù)理到位，沒有發(fā)生感染和并發(fā)癥，往往可以維持?jǐn)?shù)年之久，這對(duì)于一般家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字。付出大量的勞動(dòng)、金錢所維持的只是一具沒有思維、不會(huì)言語、無法交流的軀體，對(duì)病人家屬來說無疑是一種極大的痛苦，對(duì)“患者”而言，毫無意義，因?yàn)槠洹耙呀?jīng)死了”，而巨大的醫(yī)療資源浪費(fèi)則更加讓人嘆息。

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)達(dá)國家早深入人心，不僅醫(yī)務(wù)人員，在普通民眾中也有較好的認(rèn)知度。據(jù)調(diào)查結(jié)果，我國關(guān)于腦死亡理念的教育相對(duì)滯后，除了醫(yī)院遵循的心、肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，一些醫(yī)務(wù)人員甚至給醫(yī)學(xué)生上課的教師、醫(yī)生，當(dāng)被問及“腦死亡”的相關(guān)內(nèi)容時(shí)也含糊不清。

顯然，不管是教科書還是醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作中，加強(qiáng)并推廣腦死亡的相關(guān)知識(shí)非常必要，有些教科書雖有涉及，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，主要是現(xiàn)階段在臨床工作中缺乏實(shí)施。提升全社會(huì)的關(guān)于腦死亡相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平應(yīng)該成為今后立法工作的民意基礎(chǔ)，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)作為科普知識(shí)，應(yīng)該在非醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生中進(jìn)行普及性教育,也可以嘗試在中學(xué)開展的生理衛(wèi)生或公共衛(wèi)生課中引入腦死亡的相關(guān)內(nèi)容,提高民眾的認(rèn)知度[4]。筆者建議，在我國醫(yī)學(xué)教育中，相關(guān)部門如衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校等應(yīng)更廣泛地開展腦死亡理念及其相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)工作，社會(huì)各界尤其是學(xué)術(shù)界和司法部門都應(yīng)積極推動(dòng)腦死亡立法工作。

在各級(jí)人大代表和政協(xié)委員的群體中，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)學(xué)界與法學(xué)界人士，他們理應(yīng)成為腦死亡立法的建議者。要充分發(fā)揮他們?cè)谔岚?、議案中的有效作用，能夠推進(jìn)腦死亡立法工作[5]。

在司法實(shí)踐中，很多案件并非通過判決結(jié)案，相當(dāng)數(shù)量的案例是通過法庭調(diào)解完成的。建議司法部門多學(xué)習(xí)，如果在辦案過程中對(duì)腦死亡有所應(yīng)用，那么相關(guān)案件的處置則更容易、更公平、更務(wù)實(shí)，對(duì)減少上訪、纏訴案件均有幫助。

[1] 雷瑞鵬. 腦死亡：概念和倫理學(xué)辯護(hù)[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2004(2):34-37.

[2] 張瑩. 死亡教育概述[J]. 上海護(hù)理，2006(5)：72-74.

[3] 關(guān)寶瑞，朱勇拮. 確立腦死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)的倫理學(xué)意義探究[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版) ，2008(1)：9-12.

[4] 盧曉華.“腦死亡”引發(fā)的倫理學(xué)思考[J]. 生物學(xué)通報(bào)，2009，44(4)：38-41.

[5] 李信曉 ，張嫻 ，肖培 ，等. 將腦死亡患者作為移植器官供體的倫理學(xué)研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2014，27(6)：866-868.

〔修回日期 2016-03-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Realistic Requirement of Brain Death Legislation from 2 Cases

ZHANGping1,HEGuangshe2,WANGHuipeng3,LIYongli4,FANShuanliang1,WANGZhenyuan1

(1DepartmentofForensicScience,Xi′anJiaotongUniversity,Xi′an710061,China,E-mail:zhangping@mail.xjtu.edu.cn; 2ShenmuPublicSecurityBureau,Yulin719000,China；3BaqiaobranchofXi′anPublicSecurityBureau,Xi′an710038,China；4XinchengbranchofXi′anPublicSecurityBureau,Xi′an710043,China)

With the rapid development of the society in current China, no brain death legislation and behindhand medical education concept increase the difficulty in case and dispute disposal to some extent. Death diagnosis standards acquired by the legal workers and medical students are still cardiac death, it is difficult to adapt to the reality demand. In view of this, it is an urgent job to promote the brain death legislation work including: improving the cognitive level of brain death concept and related knowledge in general publics including the medical workers; promoting the process of brain death legislation work by active appealing of the legal and medical professionals; promoting of brain death diagnostic criteria application in more pragmatic attitude through the judicial departments in the dispute mediation of relevant specific cases.

Forensic Medicine; Verification of Death; Brain Death; Death Education

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.26

R-052

A

1001-8565(2016)03-0452-03

2015-10-27〕

** 通信作者，E-mail: wzy218@mail.xjtu.edu.cn