韓溫，張麗軍，胡強(qiáng)，李志峰，王虎山西智杰軟件工程有限公司，山西太原030000

基于新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)的管控研究

韓溫，張麗軍，胡強(qiáng)，李志峰，王虎
山西智杰軟件工程有限公司，山西太原030000

近年來(lái)，新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題逐步凸顯，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)已成為遏制新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。在此背景下，研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，具有重要意義。該文從新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的原因著手分析，并對(duì)基于新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)的管控措施進(jìn)行研究，有助于對(duì)管理機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合控費(fèi)的精細(xì)化管理，以保障新農(nóng)合基金安全、穩(wěn)定的運(yùn)行。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；費(fèi)用控制；監(jiān)控規(guī)則；管理信息平臺(tái)

[Abstract]In recent years，the excessive growth of new rural cooperativemedical cost has gradually emerged，the irrational growth ofmedical expenses has been the key to prevent the sustainable development of new rural cooperativemedical system.In this background，researching the new rural cooperative medical cost controlling issue is of important significance. The paper firstly analyzes the causes of rapid rise of new rural cooperative medical cost，and researches the management and controlmeasures based on controlling costmanagement information platform of new rural cooperativemedical system，which contributes to realizing the refined management of controlling cost of new rural cooperative medical system ofmanagement institutions thus ensuring the safe and steady operation of funds of new rural cooperativemedical system.

[Key words]New rural cooperativemedical system；Cost control；Monitoring rule；Management information platform

近年來(lái)，由于我國(guó)醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題逐步凸顯，一些地方醫(yī)?；鸾痤~日益“吃緊”。在此背景下，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》［1］，決定將用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用總額控制工作，通過(guò)合理預(yù)算，控制醫(yī)保費(fèi)用支出，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。各地應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，暢通舉報(bào)投訴渠道，建立醫(yī)?？刭M(fèi)的管控機(jī)制，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，分析實(shí)際數(shù)據(jù)，監(jiān)控不合理支出，加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)防范。同時(shí)建立各部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

1　新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的原因

新型農(nóng)村合作醫(yī)療自實(shí)施以來(lái)，通過(guò)不斷擴(kuò)大試點(diǎn)、完善機(jī)制建設(shè)，現(xiàn)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。伴隨著管控機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制的日益完善，在新農(nóng)合運(yùn)行初期存在的參合率低、逆向選擇突出、報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣、實(shí)際補(bǔ)償率低等問(wèn)題也逐漸改善，農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題也得到了根本的改變，因病返貧、因病致貧的狀況也在很大程度上得到緩解［2］。然而一些新的問(wèn)題也逐漸顯露出來(lái)，其中醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)顯得尤為突出。當(dāng)前的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)通常會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定協(xié)議、制定操作流程、管控規(guī)則、管理指標(biāo)等進(jìn)行事前控制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核、審計(jì)及結(jié)算后的數(shù)據(jù)篩查、處理結(jié)果通報(bào)等進(jìn)行事后控制來(lái)保障新農(nóng)合基金安全，有部分地區(qū)在控費(fèi)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上制定了非基本藥物使用比例、單病種限價(jià)等，來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，然而效果卻不理想。究其原因主要有以下幾點(diǎn)。

1.1政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的不足

隨著市場(chǎng)化體制的改革，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理體制的建設(shè)尚不完善，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入嚴(yán)重不足。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP總額的1.35%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，甚至還低于老撾、越南、泰國(guó)等發(fā)展中國(guó)家［3］。更嚴(yán)重的問(wèn)題是有限的醫(yī)療投入需要優(yōu)先滿(mǎn)足城鎮(zhèn)醫(yī)療的需求，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療的投入更是少之又少。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的背景下，不論是綜合性醫(yī)院還是衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，業(yè)務(wù)收入都是其主要收入來(lái)源，占總收入的80%～90%。正是由于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足，使得追求利益最大化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自主經(jīng)營(yíng)中，大處方、超量用藥、高藥價(jià)、延長(zhǎng)住院時(shí)間的現(xiàn)象便由此而生。

1.2按服務(wù)項(xiàng)目支付方式則為醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求提供便利條件

影響控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的政策核心問(wèn)題是醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求。按服務(wù)項(xiàng)目支付是指醫(yī)療需求方根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院所提供服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容制定費(fèi)用補(bǔ)償辦法，屬于后付制。后付制的優(yōu)點(diǎn)是服務(wù)費(fèi)用的計(jì)算方法簡(jiǎn)單直觀，應(yīng)用范圍廣，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性；缺點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容有關(guān)，這樣容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的行為，而醫(yī)療費(fèi)用又是由第三方進(jìn)行事后支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者都不擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，對(duì)就診的費(fèi)用賬單的審核只能是第三方在事后進(jìn)行審查，既增加了管理成本，又不能效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。目前，我國(guó)新農(nóng)合基本實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，這種支付方式缺乏有效的監(jiān)控制度，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求提供了便利條件，加重了過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為。

1.3缺乏管控機(jī)制，監(jiān)管力度不到位

從實(shí)際情況分析，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)都是由衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管。這樣的管理體制造成了新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間容易形成合作關(guān)系，而不是監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系，從而使新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管無(wú)法真正貫徹執(zhí)行、無(wú)法規(guī)范和約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。由于沒(méi)有健全的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)管控機(jī)制，且未建立新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)，在進(jìn)行醫(yī)療審核的實(shí)際過(guò)程中，存在工作量大，人力不足，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，財(cái)務(wù)管理制度不完善等問(wèn)題，導(dǎo)致新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)只是作為形式上的第三方，而并沒(méi)有真正對(duì)供需雙方進(jìn)行監(jiān)管。這也就不難說(shuō)明為什么一系列控費(fèi)政策出臺(tái)后，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題仍然存在。

總之，導(dǎo)致新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求，但究其原因是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的長(zhǎng)期不足，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)性需求動(dòng)機(jī)，而按服務(wù)項(xiàng)目支付方式則為醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)性需求提供便利條件，政府又缺乏相關(guān)的監(jiān)管機(jī)制，這些因素的并存都是新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的根源所在。

2　基于新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)的管控措施

隨著國(guó)家醫(yī)保政策重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效成為各級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)的工作重心。

而新農(nóng)合管理部門(mén)在進(jìn)行醫(yī)療審核實(shí)際過(guò)程中，存在工作量大，人力不足，專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺等問(wèn)題，迫切需要通過(guò)信息化手段改變目前被動(dòng)的審核管理方式。針對(duì)以上的背景中存在的問(wèn)題，提供新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)的解決方案，通過(guò)豐富的知識(shí)庫(kù)制定監(jiān)管規(guī)則，提供對(duì)新農(nóng)合基金使用過(guò)程的事前、事中、事后監(jiān)管，真正做到事前不發(fā)生，事中可監(jiān)控，事后能發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)從“采集-發(fā)現(xiàn)-確認(rèn)-處理-反饋”全過(guò)程信息化管理。

新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)主要面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，包含有新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)、綜合管理系統(tǒng)三個(gè)部分，主要解決醫(yī)療費(fèi)用不合理使用，患者負(fù)擔(dān)過(guò)重，過(guò)度醫(yī)療等廣大老百姓關(guān)注的民生問(wèn)題，可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)，使新農(nóng)合基金更加有效地應(yīng)用于真正需要的患者。通過(guò)存儲(chǔ)于云平臺(tái)的知識(shí)庫(kù)與規(guī)則引擎，建立智能化控費(fèi)管理信息平臺(tái)，為平臺(tái)各級(jí)用戶(hù)提供相應(yīng)的功能模塊。

其中，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)承擔(dān)新農(nóng)合控費(fèi)分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)分析、重點(diǎn)指標(biāo)控費(fèi)分析、合理用藥情況分析等功能的應(yīng)用系統(tǒng)，主要包括規(guī)則自行配置、區(qū)域內(nèi)規(guī)則指標(biāo)分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)分析、合理用藥指標(biāo)分析等應(yīng)用功能模塊。

其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)系統(tǒng)是服務(wù)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用系統(tǒng)，可用于事前用藥合理情況分析，包括可疑點(diǎn)預(yù)審、費(fèi)用指標(biāo)分析、合理用藥指標(biāo)分析、疑點(diǎn)確認(rèn)處置和監(jiān)控等功能。

其中，綜合管理服務(wù)系統(tǒng)是對(duì)整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行管理和配置、整體分析管理以及輔助業(yè)務(wù)指導(dǎo)。包含系統(tǒng)維護(hù)、規(guī)則新增和配置、信息發(fā)布、機(jī)構(gòu)管理、日志審計(jì)管理、人員管理、信息收集等。

2.1基于新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的管控措施

醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)將患者的診療信息上傳至新農(nóng)合管理中心的服務(wù)器，將新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)連接新農(nóng)合管理中心服務(wù)器，通過(guò)新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)中的通信模塊與新農(nóng)合管理中心服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，采集基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，根據(jù)各地新農(nóng)合管理中心對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控需要，針對(duì)參保人、醫(yī)師、門(mén)診、藥品等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控，并制訂監(jiān)控與監(jiān)控分析方法模型，提供規(guī)則模板及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析指標(biāo)的應(yīng)用實(shí)例。也可通過(guò)對(duì)監(jiān)控模型中監(jiān)控指標(biāo)、業(yè)務(wù)場(chǎng)景、時(shí)間周期、類(lèi)別參數(shù)的選取及其取值范圍的變化，可以排列組合出所有同類(lèi)型監(jiān)控規(guī)則或整合歸集形成多個(gè)不同的規(guī)則模型［4］。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控規(guī)則分為過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控和欺詐、違規(guī)行為監(jiān)控等。過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控所包含的監(jiān)控內(nèi)容為頻繁就醫(yī)問(wèn)題、過(guò)度消費(fèi)問(wèn)題、超量用藥問(wèn)題、過(guò)度診療問(wèn)題、重復(fù)診療問(wèn)題、重復(fù)用藥問(wèn)題、不合理用藥問(wèn)題、不合理入院?jiǎn)栴}；欺詐、違規(guī)行為監(jiān)控所包含的監(jiān)控內(nèi)容為冒名就醫(yī)問(wèn)題、虛假費(fèi)用問(wèn)題、虛假就醫(yī)問(wèn)題、分解住院?jiǎn)栴}、掛床住院?jiǎn)栴}、提前或延遲出院?jiǎn)栴}、其他違規(guī)問(wèn)題等等。

連接新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)后，引擎驅(qū)動(dòng)程序?qū)?huì)對(duì)已封裝好的規(guī)則庫(kù)根據(jù)監(jiān)管人員預(yù)先設(shè)置的監(jiān)控規(guī)則啟動(dòng)條件、啟動(dòng)時(shí)間、對(duì)象范圍、執(zhí)行順序、執(zhí)行代碼（對(duì)配置參數(shù)、閾值自適應(yīng)）、疑點(diǎn)記錄、日志記錄（含錯(cuò)誤日志）等信息進(jìn)行自動(dòng)的規(guī)則篩查、監(jiān)控分析、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

通過(guò)規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑似可疑點(diǎn)，監(jiān)管人員也可對(duì)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行自由組合查詢(xún)出違規(guī)的可疑點(diǎn)，以便于疑點(diǎn)信息能快速定位違規(guī)對(duì)象，確定判斷對(duì)象是否存在違規(guī)行為，系統(tǒng)對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)按不同的監(jiān)控對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類(lèi)匯總。監(jiān)控人員初步分析判斷后，確定疑似違規(guī)問(wèn)題后轉(zhuǎn)交稽核部門(mén)，進(jìn)行立案查處。

規(guī)則引擎篩查出可疑點(diǎn)后，稽核人員對(duì)可疑點(diǎn)進(jìn)行疑點(diǎn)初審，疑點(diǎn)初審的監(jiān)控對(duì)象為：參保人（就診行為、就診費(fèi)用、購(gòu)藥行為）、醫(yī)師（接診行為、處方行為）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診療行為、結(jié)算服務(wù)、設(shè)備使用）。

①對(duì)參保人的疑點(diǎn)審核：規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑點(diǎn)后，稽核人員使用疑點(diǎn)初審功能模塊可以按執(zhí)行時(shí)間、范圍、執(zhí)行批次查看監(jiān)控對(duì)象為參保人的可疑點(diǎn)詳細(xì)信息，包括參保人違反監(jiān)控規(guī)則的類(lèi)型、記錄條數(shù)、合計(jì)權(quán)值，以及違反每條監(jiān)控規(guī)則的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)值和對(duì)照閾值，并通過(guò)關(guān)聯(lián)查詢(xún)參保人就診信息、處方信息、處方明細(xì)信息、歷史違規(guī)信息等，對(duì)可疑點(diǎn)做出進(jìn)一步判斷。如確認(rèn)有問(wèn)題，填寫(xiě)問(wèn)題說(shuō)明，進(jìn)入到稽核管理程序。②對(duì)醫(yī)師的疑點(diǎn)審核：規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑點(diǎn)后，稽核人員使用疑點(diǎn)初審功能模塊可以按執(zhí)行時(shí)間、范圍、執(zhí)行批次查看監(jiān)控對(duì)象為醫(yī)師的可疑點(diǎn)詳細(xì)信息，包括醫(yī)師違反監(jiān)控規(guī)則的類(lèi)型、記錄條數(shù)、合計(jì)權(quán)值，以及違反每條監(jiān)控規(guī)則的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)值和對(duì)照閾值，并通過(guò)關(guān)聯(lián)查詢(xún)醫(yī)師接診參保人的就診信息、處方信息、處方明細(xì)信息、歷史違規(guī)信息等，對(duì)可疑點(diǎn)進(jìn)行判斷。如確認(rèn)有問(wèn)題，填寫(xiě)問(wèn)題說(shuō)明，進(jìn)入到稽核管理。③對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的疑點(diǎn)審核：規(guī)則引擎執(zhí)行監(jiān)控規(guī)則篩查出疑點(diǎn)后，稽核人員使用疑點(diǎn)初審功能模塊可以按執(zhí)行時(shí)間、范圍、執(zhí)行批次查看監(jiān)控對(duì)象為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的可疑點(diǎn)的詳細(xì)信息，包括機(jī)構(gòu)違反監(jiān)控規(guī)則的類(lèi)型、記錄條數(shù)、合計(jì)權(quán)值，以及違反每條監(jiān)控規(guī)則的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)值和對(duì)照閾值，并通過(guò)關(guān)聯(lián)查詢(xún)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)接診參保人的就診信息、處方信息、處方明細(xì)信息、歷史違規(guī)信息等，對(duì)可疑點(diǎn)進(jìn)行判斷處理。如確認(rèn)有問(wèn)題，填寫(xiě)問(wèn)題說(shuō)明，進(jìn)入到稽核管理。

稽核部門(mén)的工作人員對(duì)可疑點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析、立案后，由辦案人員進(jìn)行實(shí)際的調(diào)查分析，得出稽核處理處罰結(jié)論，對(duì)違約、違規(guī)以及違法情節(jié)嚴(yán)重的移交至行政、司法部門(mén)。

2.2基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管控措施

在醫(yī)院端，將新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)與醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)（HIS、LIS、EMR、RIS、PACS……）進(jìn)行無(wú)縫鏈接，醫(yī)院可利用新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)就診和在院的醫(yī)保病人總費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用等進(jìn)行全面的掌握，通過(guò)預(yù)定義的約束條件，預(yù)先對(duì)患者的相關(guān)的費(fèi)用等信息進(jìn)行分析，在醫(yī)療違規(guī)行為發(fā)生之前通過(guò)提醒方式進(jìn)行預(yù)防，醫(yī)師可通過(guò)平臺(tái)查看參保人近期全部的就診記錄和藥品使用的情況，避免醫(yī)師因不了解情況重復(fù)用藥、過(guò)度用藥［5］。通過(guò)對(duì)已封裝的規(guī)則庫(kù)中過(guò)度醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控和欺詐、違規(guī)行為監(jiān)控，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算瞬間進(jìn)行合規(guī)控制，以達(dá)到制止違規(guī)行為的作用，醫(yī)院端進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，結(jié)算系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則直接進(jìn)行某類(lèi)不合理費(fèi)用的拒付。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用控制的目的，促使醫(yī)務(wù)人員的診療行為符合監(jiān)管部門(mén)要求，以提升醫(yī)保評(píng)價(jià)級(jí)別與醫(yī)院管理水平。

3　結(jié)語(yǔ)

新農(nóng)合控費(fèi)管理信息平臺(tái)是安裝在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心，按各地各部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控需要，針對(duì)參保人、醫(yī)師、門(mén)診、藥品、費(fèi)用、醫(yī)療行為等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控，并制訂監(jiān)控與分析方法模型，提供規(guī)則模板及監(jiān)控規(guī)則、監(jiān)控分析指標(biāo)的應(yīng)用實(shí)例，依據(jù)監(jiān)控規(guī)則方法模型指導(dǎo)地方制訂本地區(qū)的規(guī)則庫(kù)，引導(dǎo)地方根據(jù)監(jiān)控需求和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的變化不斷發(fā)展完善規(guī)則庫(kù)，為地方快速實(shí)施醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供便利，形成醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)支撐體系，并按照本地區(qū)監(jiān)控要求，制訂一系列信息化建設(shè)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合控費(fèi)的精細(xì)化管理，以保障新農(nóng)合基金安全、穩(wěn)定的運(yùn)行。

［1］衛(wèi)農(nóng)發(fā)｛2012｝28號(hào).關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見(jiàn)［S］.衛(wèi)生部等，2012.

［2］馬曉艷，嚴(yán)峻，嚴(yán)志芳，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行、管理研究［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（2）:296-297.

［3］王建國(guó)，朱妍.醫(yī)?？傤~預(yù)付制下醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)策與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（1）:81-82.

［4］林成巨.控制新農(nóng)合醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)踐探索［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（1）：38.

［5］桂莉，王興鵬.新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式研究［J］.安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2012（1）：522-523.

M anagement and Control Research Based on Controlling Cost M anagement Information Platform of New Rural Cooperative M edical System

HANWen,ZHANG Li-jun,HU Qiang,LIZhi-feng,WANG Hu
Shanxi Zhijie Software Engineering Co.，Ltd，Taiyuan，Shanxi Province，030000 China

R19

A

1672-5654（2016）06（a）-0003-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.16.003

韓溫（1973.9-），男，山東濟(jì)寧人，碩士研究生，高級(jí)軟件開(kāi)發(fā)工程師，研究方向：醫(yī)療軟件的構(gòu)架設(shè)計(jì)。

張麗軍（1979.1-），男，山西古交人，碩士研究生，網(wǎng)絡(luò)工程管理師，研究方向：醫(yī)療軟件的研發(fā)及測(cè)試。E-mail: 2574596126@qq.com。

2016-03-01）