薛鳳蕊太原市人民醫(yī)院眼科，山西太原　030001

復(fù)方樟柳堿配合針刺治療老年人眼外肌麻痹的療效分析

薛鳳蕊
太原市人民醫(yī)院眼科，山西太原030001

［摘要］目的 分析復(fù)方樟柳堿注射液皮下注射配合針刺穴位治療老年人眼外肌麻痹的療效。方法 回顧分析2012年1月～2014年1月間我科診療的29例老年眼外肌麻痹患者，以糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等微血管性病因的存在為主要原因，復(fù)方樟柳堿注射液，2 mL，患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，1日1次，配合針灸科針刺穴位，1日1次，每次留針30 min，觀察治療后效果。結(jié)果 治愈19例（65.52%），19例全部為眼外肌不全麻痹，年齡53～74歲，外直肌麻痹及上斜肌麻痹治愈率高；其中外直肌麻痹11例，內(nèi)直肌麻痹5例，上斜肌麻痹2例，上直肌麻痹1例。好轉(zhuǎn)9例（31.03%），完全性眼外肌麻痹癥狀改善明顯，治療3～4周時(shí)，自覺復(fù)視癥狀明顯減輕，眼球運(yùn)動(dòng)障礙改善1～2 mm，之后癥狀改善緩慢；眼外肌不全麻痹，年齡＞80歲，自覺癥狀改善較緩；9例中外直肌麻痹4例，內(nèi)直肌麻痹3例，上直肌麻痹2例。無效1例（3.45%），91歲，為外直肌完全麻痹，治療2周，自覺癥狀無改善，眼球運(yùn)動(dòng)受限，不過中線，自動(dòng)放棄繼續(xù)治療。結(jié)論 規(guī)范治療糖尿病、高血壓病，復(fù)方樟柳堿注射液患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，配合針刺穴位治療微血管性病因所致老年人眼外肌麻痹為安全、理想的治療方法。

［關(guān)鍵詞］老年人；眼外肌麻痹；復(fù)視；復(fù)方樟柳堿；針刺穴位

老年人眼外肌麻痹在我們臨床工作中常見，其導(dǎo)致雙眼復(fù)視、視物模糊等，給患者工作生活造成諸多不便。臨床上眼外肌麻痹并非是單純眼科疾病，大多是全身性疾病的一部分。各種原因所致的顱腦損傷，不同因素導(dǎo)致的腦膜炎、腦炎，頭顱的血管性疾病，顱內(nèi)腫瘤，內(nèi)分泌障礙，代謝性障礙，中毒及重癥肌無力等均可有眼外肌麻痹。因其病因復(fù)雜，治療方法各異。針對(duì)糖尿病、高血壓病等微血管性病因治療，我們給予復(fù)方樟柳堿注射液患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，配合針刺穴位治療，效果明顯?，F(xiàn)將2012年1月～2014年1月間我科診療的29例老年人眼外肌麻痹回顧分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2014年1月間我科診治的29例老年人眼外肌麻痹患者中，其中男18例，女11例，年齡53～91歲，平均73歲。首發(fā)癥狀：雙眼復(fù)視，閉一眼后，復(fù)視消除。就診時(shí)間：發(fā)病后1～7 d。首診于眼科21例，內(nèi)分泌科3例，神經(jīng)內(nèi)科5例。其中外展神經(jīng)不全麻痹14例，完全麻痹2例；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹致內(nèi)直肌麻痹8例，上直肌麻痹伴上瞼下垂3例；滑車神經(jīng)麻痹2例。29例患者中13例患有糖尿病；9例患有高血壓病；6例同時(shí)患有糖尿病、高血壓??；1例患有頸椎病。其中有3例并發(fā)腔隙性腦梗死。發(fā)病前均無感冒等上呼吸道感染病史，無眼外傷及顱腦外傷史，排除重癥肌無力及其他免疫性疾病，所有患者行頭顱CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變及腦出血。

1.2檢查方法

詳細(xì)詢問主訴、伴隨癥狀和其他疾病史、糖尿病及高血壓病發(fā)病及監(jiān)測(cè)控制情況，進(jìn)行視力（雙眼視力均≥0.5）、屈光、眼壓、裂隙燈、眼底常規(guī)檢查，及頭位、眼位（角膜映光法）、單眼和雙眼運(yùn)動(dòng)、紅玻璃片復(fù)像檢查。

1.3治療方法

內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會(huì)診規(guī)范治療糖尿病、高血壓病，復(fù)方樟柳堿注射液（北京紫竹藥業(yè)有限公司，2 mL：0.2 mg，國藥準(zhǔn)字H20000495）2 mL，每日1次，患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，同時(shí)配合針灸科針刺穴位，如睛明穴、攢竹穴、合谷穴、風(fēng)池穴等，每日1次，每次留針30 min。綜合治療2～8周。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《眼科診療常規(guī)》后天性眼外肌麻痹治療目標(biāo)：消除復(fù)視，矯正眼位［1］為判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：雙眼復(fù)視癥狀及視物模糊消失，頭位、眼瞼位置正常，眼位：33 cm角膜映光：正位，眼球運(yùn)動(dòng)到位，無受限，紅玻璃片復(fù)像檢查（-）。好轉(zhuǎn)：雙眼復(fù)視癥狀改善，復(fù)像距離縮小，眼位：33 cm角膜映光：正位或斜視角縮小，眼球運(yùn)動(dòng)受限改善，紅玻璃片復(fù)像檢查（+）。無效：雙眼復(fù)視癥狀無改善，復(fù)像距離無明顯縮小，眼位：33 cm角膜映光：斜視角無變化，眼球運(yùn)動(dòng)受限無改善，代償頭位，眼球運(yùn)動(dòng)受限，紅玻璃片復(fù)像檢查（+）。

2　結(jié)果

29例患者中治愈19例（65.52%），19例全部為眼外肌不全麻痹，年齡53～74歲，外直肌麻痹及上斜肌麻痹治愈率高；其中外直肌麻痹11例，內(nèi)直肌麻痹5例，上斜肌麻痹2例，上直肌麻痹1例。好轉(zhuǎn)9例（31.03%），其中完全性眼外肌麻痹癥狀改善明顯，治療3～4周時(shí)，自覺復(fù)視癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼球運(yùn)動(dòng)受限改善1～2 mm，之后癥狀改善緩慢；眼外肌不全麻痹，年齡＞80歲，自覺癥狀改善較緩；9例中外直肌麻痹4例，內(nèi)直肌麻痹3例，上直肌麻痹2例。無效1例（3.45%），91歲，為外直肌完全麻痹，治療2周，自覺癥狀無改善，眼球運(yùn)動(dòng)受限，不過中線，自動(dòng)放棄繼續(xù)治療。

3　討論

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像需依賴于雙眼各眼外肌間的相互協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。但有時(shí)由于糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化、腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位病變、外傷、海綿竇病變、炎癥及眶內(nèi)病變、顱內(nèi)壓升高、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后等原因會(huì)引起皮質(zhì)、皮質(zhì)下、核間眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、神經(jīng)干及分支或眼外肌病變而導(dǎo)致單條或多條眼外肌麻痹［2］，使雙眼眼外肌間的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，令患者出現(xiàn)復(fù)視、混淆視、視物模糊等癥狀，極度影響患者生活質(zhì)量。在臨床工作中，常會(huì)遇到因此而就診的老年患者。為探究其發(fā)病機(jī)制，很多學(xué)者做了大量的臨床病因分析，其中以糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化這些微血管性病因的存在為主［3］。2012年1月～2014年1月間，我科診治的29例老年人眼外肌麻痹患者中，13例患有糖尿病，9例患有高血壓病，6例同時(shí)患有糖尿病、高血壓病，1例患有頸椎病。同樣是以糖尿病、高血壓病等引起的微血管性病因?yàn)橹?。其中外展神?jīng)不全麻痹14例，完全麻痹2例；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹致內(nèi)直肌麻痹8例，上直肌麻痹伴上瞼下垂3例；滑車神經(jīng)麻痹2例。

外展神經(jīng)從腦干、顱底經(jīng)巖骨尖和海綿竇至眶上裂和眶，其行程較長，而各個(gè)部位的病變均可累及外展神經(jīng)［4］，臨床統(tǒng)計(jì)中，外展神經(jīng)麻痹患者多見。研究發(fā)現(xiàn)老年或年輕的單獨(dú)外展神經(jīng)麻痹患者，血管性疾病如高血壓應(yīng)重點(diǎn)考慮?；嚿窠?jīng)麻痹的主要原因也多見于血管性疾病，老年滑車神經(jīng)麻痹患者常與糖尿病有關(guān)［5］。動(dòng)眼神經(jīng)行徑復(fù)雜，其損害可以發(fā)生在行徑的各個(gè)部位，包括在動(dòng)眼神經(jīng)核、中腦內(nèi)的神經(jīng)束、大腦腳間隙處、沿后交通動(dòng)脈向前行時(shí)、在鞍背的前外側(cè)進(jìn)入硬腦膜處以及在海綿竇、眶上裂和眼眶內(nèi)。動(dòng)眼神經(jīng)行徑過程中受大腦后動(dòng)脈、眼動(dòng)脈分支及硬腦膜下垂體動(dòng)脈等供血，側(cè)支循環(huán)不豐富，易缺血缺氧而受損［6］，在臨床可表現(xiàn)為不同的肌肉麻痹。

糖尿病、高血壓病是引起微血管病變的常見原因。而老年人常罹患這兩種疾病。其導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹的發(fā)病機(jī)制，臨床研究認(rèn)為，糖尿病、高血壓病易使血管管腔狹窄、血栓形成，甚至微血管閉塞，血液循環(huán)障礙，致其供血的顱神經(jīng)營養(yǎng)不良脫髓鞘［7］。另外，糖尿病患者增高的血糖不能進(jìn)入正常的磷酸化途徑，組織中大量葡萄糖增加時(shí)，醛糖還原酶被激活形成山梨醇果糖旁路，使山梨醇和果糖生成增加，因其不易降解和透過細(xì)胞膜而在細(xì)胞內(nèi)蓄積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高滲透壓，引起神經(jīng)細(xì)胞水腫；神經(jīng)細(xì)胞肌醇減少和Na+-K+-ATP酶活性下降使神經(jīng)內(nèi)環(huán)境缺氧。以上原因?qū)е律窠?jīng)節(jié)段脫髓鞘，神經(jīng)傳導(dǎo)降低，嚴(yán)重者軸索變性［8］。有資料報(bào)道，通過對(duì)合并眼肌麻痹且因其他臟器并發(fā)癥而死亡的糖尿病患者的尸體發(fā)現(xiàn)：受損神經(jīng)腫脹增粗為正常時(shí)的2～3倍，其橫斷組織切片可見中心部呈脫髓鞘樣改變，而周邊部正常，相應(yīng)的神經(jīng)滋養(yǎng)血管內(nèi)壁肥厚、狹窄，甚至閉鎖［9］。研究證明糖尿病、高血壓病引起的微循障礙，神經(jīng)組織受損，其支配的肌肉麻痹，運(yùn)動(dòng)受限。由于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)在顱內(nèi)的行徑特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生微循環(huán)異常時(shí)而更易受損。

我們認(rèn)為，針對(duì)以上這些病因特點(diǎn)，是治療老年人眼外肌麻痹的根本。因此，首先進(jìn)行內(nèi)分泌科及心內(nèi)科系統(tǒng)、規(guī)范地治療糖尿病、高血壓病，控制高血糖、高血壓、高血脂對(duì)血管神經(jīng)組織的進(jìn)一步損傷，從而改善微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉組織的功能恢復(fù)。有報(bào)道糖尿病控制不良眼外肌麻痹易反復(fù)發(fā)作［10］。

復(fù)方樟柳堿注射液含有氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因。顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，可以通過顳淺動(dòng)脈旁的植物神經(jīng)末梢，調(diào)整血管的舒縮功能，緩解血管痙攣，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)，因而改善眼部血供，促進(jìn)眼部組織的修復(fù)［11］。同時(shí)普魯卡因?yàn)榻?jīng)典的麻醉藥，可松弛平滑肌，擴(kuò)張微動(dòng)脈改善組織缺氧［12］，還可以減輕注射部位疼痛。用藥期間，通過監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖，控制穩(wěn)定；注射過程中，患者無緊張、害怕情緒，配合較好；無頭疼、惡心、心悸、出汗等不良反應(yīng)；注射部位拔針后偶見出血，壓迫數(shù)分鐘即可止血，未見皮下瘀血、紅腫、過敏等并發(fā)癥。但使用之前要注意：詢問患者藥物過敏史；做好解釋溝通工作；操作時(shí)避開顳淺動(dòng)脈。復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁皮下注射治療眼部疾病早有報(bào)道，應(yīng)用范圍較廣，例如：陳艷虹等［13］用于治療原發(fā)性開角型青光眼；宋?。?4］用于治療缺血性視神經(jīng)病變；朱勇等［15］報(bào)道用于治療腦梗死眼外肌麻痹及伍志琴等［16］用于治療后天性眼外肌麻痹，均療效顯著，無明顯并發(fā)癥，無不良事件發(fā)生。

中醫(yī)理論中，后天性眼外肌麻痹多因脾虛氣陷，或肝腎虧損，氣血不足，風(fēng)邪乘虛而入，使經(jīng)絡(luò)阻滯、經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉縱緩不收所致［17］。通過循經(jīng)取穴，針刺穴位，可以滋補(bǔ)肝腎，平衡陰陽，同時(shí)刺激眼周神經(jīng)末梢，使其釋放的神經(jīng)沖動(dòng)促進(jìn)局部肌肉運(yùn)動(dòng)的靈活和協(xié)調(diào)［18］。針刺能提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使肌肉收縮加強(qiáng)，促進(jìn)正常的肌動(dòng)血流增加，改善肌肉血液循環(huán)，保留肌肉的正常代謝。遠(yuǎn)近取穴，近治遠(yuǎn)治相結(jié)合，或平補(bǔ)平瀉辨正，或祛邪扶正并用，通過針刺效應(yīng)，調(diào)節(jié)眼部經(jīng)氣，促使眼外肌功能得以恢復(fù)。

通過以上分析，我們認(rèn)為糖尿病、高血壓病引起的微血管病變是老年人眼外肌麻痹的主要原因，規(guī)范地內(nèi)科治療糖尿病和高血壓病，復(fù)方樟柳堿注射液患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，配合針灸科針刺穴位治療，可以有效改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，進(jìn)行病因治療；操作簡便，注射過程無痛苦，患者易接受；局部用藥，未見明顯并發(fā)癥，為安全、理想的治療方法。

老年人眼外肌麻痹的病因較多，病理機(jī)制復(fù)雜，高血壓病、糖尿病引起的微循環(huán)障礙是其常見原因和病理基礎(chǔ)，監(jiān)測(cè)控制血壓、血糖，穩(wěn)定神經(jīng)肌肉功能的微環(huán)境，是治療眼外肌麻痹等并發(fā)癥的關(guān)鍵；改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)是治療眼外肌麻痹，促進(jìn)其功能恢復(fù)的主要方法。由于老年人體質(zhì)較弱，基礎(chǔ)病較多，治療時(shí)需全面分析，治療原發(fā)?。煌瑫r(shí)做好糖尿病、高血壓病等健康教育宣傳工作，改變不良生活習(xí)慣，增強(qiáng)抵抗力，做好預(yù)防工作。

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［中圖分類號(hào)］R246；R777.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）19-0080-03

收稿日期：（2016-04-21）

Effect analysis on compound anisodine combined with acupuncture in treatment of external ophthalmoplegia in elder patients

XUE Fengrui
Department of Ophthalmology，Taiyuan People's Hospital in Shanxi Province，Taiyuan 030001，China

［Abstract］Objective To analyze the effects of subcutaneous injection of compound anisodine combined with acupu ncture in treatment of external ophthalmoplegia in elder patients Methods 29 elder patients with external ophthalmoplegia treated in our department from January 2012 to January 2014 were reviewed and the main causes were microvascular reasons including diabetes mellitus，hypertension，and arteriosclerosis.The patients were given subcutaneous injection of compound anisodine 2 mL by the side of superficial temporal artery，once daily，combined with acupuncture retaining for 30 min，once daily，the effects were observed.Results 19 cases（65.52%）were cured.These 19 patients were all incomplete external ophthalmoplegia，aged 53-74，and the curative rate was high in lateral rectus paralysis and superior oblique paralysis；of which there were 11 cases of lateral rectus paralysis，5 cases of medial rectus paralysis，2 cases of superior oblique paralysis，and 1 case of superior rectus paralysis.9 cases（31.03%）were relieved and the symptoms of complete external ophthalmoplegia were significantly improved.After 3-4 weeks of treatment，the patients reported significant remission of diplopia，and the disorder of ocular movement was improved for 1-2 mm.Since then the remission of symptoms was slow.For patients with incomplete external ophthalmoplegia aged over 80，the improvement was reported as slow.Of the 9 patients，there were 4 cases of lateral rectus paralysis，3 cases of medial rectus paralysis，and 2 cases of superior oblique paralysis.The treatment was not effective in 1 patient（3.45%）with lateral rectus paralysis aged 91.The patient was treated for 2 weeks and reported no improvement of symptoms and limitation of eye movement no over the midline，so the patient discontinued the treatment.Conclusion Diabetes mellitus and hypertension should be treated regularly.Subcutaneous injection of compound anisodine by the side of superficial temporal artery combined with acupuncture is a safe and optimal method in treatment of external ophthalmoplegia in elder patients caused by microvascular reasons.

［Key words］Elder patient；External ophthalmoplegia；Diplopia；Compound anisodine；Acupuncture point