孔方圓，梁景平

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科/上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海 200011，kongfangyuan2005@126.com)

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風險溝通研究進展及其在臨床溝通中的應用探索

孔方圓，梁景平*

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科/上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海 200011，kongfangyuan2005@126.com)

介紹了風險溝通概念的研究進展，其內容范圍及理論模型的發(fā)展對現(xiàn)代醫(yī)學模式中臨床溝通領域具有指導意義。在臨床醫(yī)療事件中可適當運用風險溝通理論向患者正確傳遞風險信息，使其與醫(yī)方建立信任并有效做出治療方案的選擇。醫(yī)患溝通時增強風險溝通意識有利于醫(yī)患關系和諧，適應新型醫(yī)療環(huán)境。

風險溝通；醫(yī)患溝通；風險認知

風險溝通研究起源于20世紀80年代的美國，是以風險評估、心理學和傳播學三大學科作為基礎的一門新興研究科學，致力于調和政府或專家與公眾間由風險事件所激發(fā)的矛盾，促進和諧的社會環(huán)境形成。其涉及的風險溝通理論可被運用于臨床醫(yī)患間交流，是向患者傳遞風險信息并幫助其正確理解后自主決定治療方案的重要臨床步驟[1]。不適當的醫(yī)患溝通會導致患者對醫(yī)療風險認知產生偏移，且易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2-3]。本文旨在研究風險溝通進展及探索其在臨床溝通中的應用。

1 風險溝通模式的改變與內容范圍的擴大

風險溝通概念自提出后經過不斷完善逐漸形成較為成熟的定義，1989年美國風險認知與溝通委員會等機構將“風險溝通”概念重新定義為“個人、團體、機構間交換與風險相關的多重信息和交流意見的互動過程”。[4]這一重新定位擴大了風險溝通所涉及的內容范圍，且確立了公眾在其中的參與主體地位，強調互動、平等、開放的態(tài)度在風險溝通中的重要性,雙方在其中參與比例更趨向于平等化。[5]

風險溝通模式由針對風險信息的單向傳遞逐漸轉向強調公眾意見反饋的雙向溝通，這一轉變是由于社會科技發(fā)展及信息多媒體化對風險溝通領域產生了重大影響。首先，公眾對專家或相關權威機構給出的信息的信任度下降；其二，民眾收集信息渠道逐漸轉向互聯(lián)網及社會網絡平臺等；第三，當一些專業(yè)信息知識的傳播或普及由社會大眾媒體擔任時，許多無全面研究基礎的新型信息觀點易混淆人們的認知判斷能力。因而單一的線性風險傳播模式只能滿足民眾的風險知情權，而在風險管理和決策環(huán)節(jié)中公眾的價值觀、關注偏側點、恐懼和意見未受重視。 風險共識的達成是風險溝通的核心目的所在，雙向風險溝通作為一種公眾與專家間的橋梁參與其中，在幫助降低焦慮恐懼等情緒的同時，使公眾有權參與相應的風險決策，成為能理性認知、積極參與解決問題的風險承擔對象。

風險溝通的內容范圍涵蓋了風險事件發(fā)生的三個階段，包括事件發(fā)生前的預防性溝通，其目的是增加雙方對風險的認同；事件發(fā)生中的應急風險溝通，即對發(fā)生的風險事件進行緊急告知，盡可能回避損害；最終危機發(fā)生后的善后溝通，其作用在于積極應對不良事件帶來的后挫效應，進一步調整方案及實施心理干預措施恢復公眾信心[6-7]。其涉及的風險信息內容中包括:風險是否存在、風險的形式及嚴重程度、風險可被接受水平以及風險管理方面的法規(guī)措施等[8]。由此可見風險溝通既是防患于未然的預防性措施,又是應急處理的得力工具，通過互動交流來維持決策者與風險承擔者之間信任關系及塑造穩(wěn)定的社會體系。

風險溝通內容范圍的擴展及模式的轉換提示我們在臨床風險信息的交流中不應只限于醫(yī)生對病情的詢問和告知，了解患者需求同樣重要[9]。近年來國內醫(yī)患矛盾日益加劇，部分資料表明大量糾紛往往并不涉及真正的醫(yī)療事故或差錯，追根而尋發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通不良是其重要的導火索[10]。風險溝通概念的發(fā)展提示我們臨床風險溝通內容、方式、涉及對象的進一步拓展應符合目前社會合作型醫(yī)患關系的建設，風險溝通意識不應只限于術前談話過程中，醫(yī)方即時的信息反饋和雙向互動信息交換應貫穿于整個醫(yī)療事件中，既能做到及時落實方案策略的調整，又能細化風險因素來循序漸進地推動交流進行。

2 風險認知理論模型在臨床交流中的應用

臨床風險溝通是指運用風險溝通理論指導醫(yī)患溝通，傳遞醫(yī)療事件中可能出現(xiàn)的不良反應或結局等風險信息，Covello等在2011年再次提出4種風險溝通理論模型，分別為風險感知理論、信任決定理論、心理噪音理論和負面優(yōu)勢理論[11]。在臨床交流工作中適當聯(lián)合運用這些理論基礎能使醫(yī)方更好地進行風險因素解釋，在患者決策、應對治療和信任建立等方面提供幫助。

風險認知理論中強調人們對于一些特定風險因素的感知更為敏感，從而產生更多焦慮。例如新型疾病、不可預見或預防的危害因素、危害范圍大且影響遠期療效的疾病、危害針對某一特定人群時等。Sandman在1987年提出“風險=危害+情感反應”這一命題[12]，在公眾風險感知能力中考慮情感因素對其的影響，傳遞風險信息前預料公眾情緒反應，盡可能減少情緒變化帶來的危害放大效應。在臨床交流中，患者與醫(yī)方對風險感知的角度和強度不同，醫(yī)方往往從發(fā)病率、死亡率、費用人力損失等方面評價風險，而患方對于風險的感知中夾雜著復雜的心理情感因素，如恐懼、憤怒、消極情緒等。有研究表明[13],患者對于疾病造成的精神負擔與其臨床癥狀應得到同樣關注。患者在應對疾病時所產生的恐懼不安等消極的心理變化往往比醫(yī)療風險本身的危害程度更大[14]，從而影響進一步治療中患者的積極應對心態(tài)。

信任決定理論中指出風險溝通不僅是信息交換的渠道，更旨在于營造以信任為基礎的社會關系。一旦在風險事件發(fā)生時政府或專家與民眾間缺乏信任，將導致危機事件更難以管理和應對。例如2014年在非洲幾內亞發(fā)生的埃博拉病毒疫情，由于民眾缺少了解疾病危害的權威信息來源以及關于疾病擴散發(fā)生的更新信息，接二連三對當地治療中心發(fā)動襲擊以求政府關注。同時在文化背景和心理環(huán)境不同的危險承擔群眾中，對于風險的認知和接受程度有所差異，因而信任在其中扮演著重要的調節(jié)作用，縮小專家與民眾間風險認知的差異，簡化了復雜化的社會關系。關于信任的建立，美國疾病控制與預防中心(CDC)向臨床中風險傳遞者提出以下建議：①專業(yè)知識的掌握，了解并認同其他權威專家的意見；②不隱瞞或傳遞虛假信息；③對公眾的價值觀和人生經驗表示認同；④將公眾的需求和擔憂放在第一位。

當患者面對強烈的風險信息時往往心理上受到巨大沖擊，這種使自身認知能力受到干擾的現(xiàn)象稱為心理噪音，其強弱受到風險本身大小和患者個體心理差異的影響[15]。傳遞風險信息者需考慮在此心理壓力下，公眾聆聽和接受信息的能力已發(fā)生改變，心理噪音理論中建議一次傳遞的風險信息少于3條，且傳遞時間不應長于10秒，可反復重復信息內容及利用視覺媒體來引導公眾對信息的認知。尤其在臨床溝通中由于所涉及的內容包含了大量專業(yè)信息，患者對信息的接收能力受到限制，對于不同人群應適當調整語言和增加輔助交流方式，盡可能使患者減少因溝通方式不當所產生的心理沖擊。

負面優(yōu)勢理論中提出，當人們處于壓力狀態(tài)下對負面信息更為敏感。因而在風險溝通中專家傳遞負面信息內容時應謹慎使用絕對負面的言論，對信息量和側重點應加以控制和把握。例如在臨床治療前醫(yī)生常借助知情同意書指導術前談話[16],對于術中、術后的并發(fā)癥解釋中應結合患者的病情做出相對個性化的溝通，區(qū)分主次,以求更好地保障病人的權益，而非一概而論地照本宣科以取得書面形式的同意來避免醫(yī)患糾紛。同時可適當關注患方之前已接收的信息內容，包括媒體傳播、社會輿論、親朋好友現(xiàn)身說法等，對于其中有些負面信息的不準確性和片面性應加以解釋和糾正，使患者能在正確認知的情況下對治療方案進行選擇和接受。

3 正確對待公眾風險認知差異

Slovic[17]認為“風險認知 ”是個體對風險因素的主觀理解和感受，多個研究顯示公眾風險認知與實際風險情況并不一致，且也不同于專家的風險分析，因而其產生的差異稱為“風險認知差異”。公眾對風險的認知偏差是風險認知過程中的必然現(xiàn)象，是風險溝通存在的重要前提。正確分析認知偏差的產生原因并積極正視和面對是進行有效風險溝通的重要環(huán)節(jié)。

影響公眾風險認知的因素包括風險事件本身的特性，其受到所處人為或自然環(huán)境影響；同時也受到溝通方的個體背景特征影響，包括性格特征、文化程度以及社會地位、價值觀等。兩種因素交互作用下使風險認知差異存在著主、客觀共存性，一些主觀因素雖難以控制，但由溝通手段引起的認知偏差值得我們進一步研究。

如何在臨床工作中正確面對患方的風險認知差異是風險溝通成功的重要落實點。首先風險認知差異并非是不利于醫(yī)方的工作，了解公眾認知特點并探索其規(guī)律能更深入地研究影響風險認知的客觀因素，例如風險信息傳播媒介類型、信息展現(xiàn)形式、溝通言語的使用、溝通時間地點的選擇等。允許風險認知差異來指導風險分析，形成今后制定風險策略的指導標準，有助于臨床工作中明確風險溝通目的、區(qū)別對待目標人群、正確選擇有效溝通媒介，從而使目標公眾得到充分的信息以利于互動交流。其次，研究風險認知差異能使我們了解到民眾對于風險因素的主觀情緒感受，了解其關注點、價值觀等，更利于風險溝通的個性化方案擬定，以及預料風險事件發(fā)生后的公眾情緒反應，為后續(xù)風險溝通計劃實施進行準備。正視風險認知差異是醫(yī)患雙方主體地位確定的基礎，正確認識到雙方認知水平不平等及角度的差異性是真正實施雙向溝通的起點，是“決策者”向“社會服務人”角色的轉變，建立“以人為本”的風險溝通模式以適應新型合作型醫(yī)療環(huán)境。

4 拓展醫(yī)療風險表達形式

有實驗研究表明風險信息呈現(xiàn)方式不同可導致風險認知差異，形象化信息比認知信息具有更強的說服力[18]。因而如果臨床風險溝通中使用可信區(qū)間范圍、概率事件等嚴格的統(tǒng)計學術語來傳遞醫(yī)療風險信息時,往往不利于患者理解[19],因此需要尋找更易被理解的醫(yī)療風險表達形式。

Marvan[20]等認為信息呈現(xiàn)的生動性與風險感知能力及情緒引發(fā)密切相關。當需要提高對某些風險信息的認知水平時，使用生動化的信息表達形式能起到輔助作用。在臨床中這些表達形式包括使用患者的影像學檢查資料進行治療中可能出現(xiàn)的風險因素解釋，患者往往難以從帶有較多專業(yè)詞匯的檢查報告中全面認知疾病的危害程度，圖片能起到在增加信息含量的同時便于患者直觀了解與疾病相關的醫(yī)療概念。近年來隨著數字化信息的發(fā)展，醫(yī)療檢查數據的三維立體動態(tài)重建圖像得到廣泛應用，較之二維平面圖像更能從一個立體的角度向患者展示檢查結果和模擬治療過程途徑。又例如在口腔學領域中醫(yī)生常利用患者自身牙模型來解釋患者余留牙情況以及修復方案的設計和模擬演示修復后效果，以來輔助患者認知水平的提升。

另外有學者提出使用“圖標列陣”作為醫(yī)療風險溝通中的視覺輔助工具[21]。圖標列陣是一種表現(xiàn)數量信息的矩陣圖形，由100個或1000個人物、人臉、幾何圖形等組成，分別使用不同的顏色或標志來區(qū)分受到風險影響和沒有受到風險影響的群體[22]，其優(yōu)勢在于能從直觀的角度反應個體在總體中的比例關系，對目標群體文化教育程度要求低，尤其適用于老年人群，使其不容易過高或過低地估計疾病發(fā)生概率[23]。

綜上所述，運用風險溝通的研究進展理論有利于進一步加強臨床風險溝通策略的制定，即在醫(yī)患間不平等的專業(yè)知識水平背景下，使得患者能清楚了解風險發(fā)生的可能性與不良結果，同時溝通的內容不應只關注疾病本身，適當的換位思考能使溝通中產生更多的信任和理解，從而減少醫(yī)患矛盾的產生。風險溝通概念在我國屬于一個較新的領域[24]，隨著醫(yī)學模式的轉變，人文精神在醫(yī)療實踐中越來越得到重視，只重技術的醫(yī)學教育理念不利于醫(yī)生個人能力塑造和醫(yī)患關系的和諧[25]。加強醫(yī)患溝通教育并開展相關風險溝通課程講座已逐漸成為與醫(yī)學專業(yè)課程同樣重要的部分[26-30]，增強風險溝通意識適應新型醫(yī)療環(huán)境是我們眼前的重要課題。

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〔修回日期 2016-02-20〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Research Progress of Risk Communication and its Application in Clinical Communication

KONGFangyuan,LIANGJingping

(DepartmentofEndodontics,theNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity/KeyLoboratoryofStomatologyinShanghai,Shanghai200011,China,E-mail:kongfangyuan2005@126.com)

This paper introduced the research progress of risk communication, of which the content scope and the development of theoretic model have the guiding meaning for clinical communication work in modern medical model. In clinical practice, we could properly apply risk communication theory to inform the patients about risk issues, to make them establish trust with doctors and choose medical decisions effectively. Enhancement of the risk awareness in doctor-patient communication is beneficial to harmonious doctor-patient relationship and accommodation to new medical environment.

Risk Communication; Doctor-patient Communication; Risk Perception

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.20

R-052

A

1001-8565(2016)03-0432-04

2016-01-24〕

** 通信作者，E-mail:liangjpdentist@126.com