孫鶴宇， 尹 梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院， 黑龍江 哈爾濱 150081，372748657@qq.com)

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·醫(yī)患溝通·

對不同社會距離視域下壞消息告知倫理問題的探討*

孫鶴宇， 尹 梅*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院， 黑龍江 哈爾濱 150081，372748657@qq.com)

從解釋水平理論、心理距離、解釋水平與心理距離的關(guān)系、社會距離四個方面出發(fā)，分析了解釋水平理論社會距離視域下的現(xiàn)行知情同意履行模式，論述了保護性醫(yī)療的倫理問題，并針對此問題提出了解決辦法：肯定患方參與的必要性；解決病人自主性與醫(yī)患信任的關(guān)系；實現(xiàn)醫(yī)療決策的患者參與。

醫(yī)療決策；醫(yī)患溝通；解釋水平理論；醫(yī)患信任

隨著人們生活水平的不斷提高和醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對惡性腫瘤的治療不再以去除腫瘤、防止死亡為唯一目的，而對患者生活質(zhì)量的關(guān)注越來越多。此外，由于惡性腫瘤患者的預(yù)后情況和巨額醫(yī)療費用常常關(guān)系整個家庭的利益，因此，在臨床實踐中，經(jīng)常能看到這樣一種情況，醫(yī)生首先將“壞消息”告知患者家屬而非患者本人，至于“壞消息”是否告知患者本人往往由患者家屬決定。雖然這種模式從表面上看能夠從一定程度上避免醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院的診療效率，但是，從解釋水平理論中社會距離這一維度分析，這種模式的普遍、長期實施給醫(yī)患關(guān)系帶來重大隱患，對醫(yī)療行業(yè)和諧發(fā)展不利。

1 社會距離概述

1.1 解釋水平理論

Liberman 和Trope早在2003年通過對不同時間間隔的決策偏好差異的研究提出了解釋水平理論(Construal level theory, CLT)。解釋水平理論是一種社會認知理論，其理論核心在于人們對不同事物的不同反應(yīng)取決于不同層次的心理表征。不同的抽象程度即產(chǎn)生不同的心理表征，換句話說，人們將事務(wù)抽象化形成認知時會選擇性的忽略掉他們認為不關(guān)鍵的信息，關(guān)注更感興趣的特性。人們對事物理解、認知的不同抽象程度即解釋水平，這與二者的心理距離有密切關(guān)系。

1.2 心理距離

個體對事物產(chǎn)生認知或?qū)嵤Q策時，主要受內(nèi)因和外因兩方面因素影響，即個體因素和情景因素。心理距離作為情景因素的主要內(nèi)容，對這一過程產(chǎn)生決定性的影響。2006年Bar-Anan等人將時間距離(今天、明年)、社會距離(自己、他人)、空間距離(身邊和遠方)和概率(可能性)總結(jié)稱為“心理距離”(Psychological Distance)[1]。心理距離是人們根據(jù)對事物的遠近或親密程度將自己作為參照點而產(chǎn)生的一種主觀判斷，這種遠近或親密程度可從時間距離、社會距離、空間距離和概率這四個不同維度上進行衡量，由此產(chǎn)生的主觀體驗形成人們對事物的心理效應(yīng)。

1.3 解釋水平與心理距離的關(guān)系

解釋水平理論認為，人們對客觀事物進行不同程度的抽象形成的心理表征即解釋水平，而人們與客體之間的心理距離又直接影響解釋水平，所以，人們在不同心理距離情況下往往采用不同的解釋水平。人們面對遠心理距離的事物時，采用高解釋水平進行表征，關(guān)注事物本質(zhì)的、整體的特征，在乎其的終期狀態(tài)，常問自己“為什么”去做；面對近心理距離的事物時，則慣用低解釋水平表征事物，注重外表的、細節(jié)的特征，關(guān)注事物的發(fā)展過程，常思考“如何”去做。Bar- Anan等人在2006年時用內(nèi)隱聯(lián)想測驗驗證了心理距離和解釋水平之間的關(guān)系，確定了遠心理距離與高解釋水平以及近心理距離與低解釋水平之間的對應(yīng)關(guān)系[2]。通過進一步研究還證實心理距離與解釋水平之間的聯(lián)系不需要意識參與，是人們認知事物以及決策時自動激活的對應(yīng)關(guān)系[1]。

此外，解釋水平理論的邏輯不僅蘊含著心理距離影響解釋水平，而且還隱含著解釋水平會影響人們感知的心理距離，即心理距離和解釋水平之間存在雙向聯(lián)接。針對某一事物，獲得的信息越抽象，信息獲取越困難，人們會覺得與該事物的心理距離越遠，反之感知的心理距離越近。這一效果如果體現(xiàn)在社會距離這一維度上，則會影響人們對事物的親疏感。

1.4 社會距離

社會距離是心理距離四個重要維度之一，在認知和決策過程中發(fā)揮著重要作用。例如，評論他人的錯誤時，往往歸咎于本人，強調(diào)錯誤的結(jié)果(高解釋水平)；而總結(jié)自己的錯誤時往往強調(diào)環(huán)境因素的影響，希望他人關(guān)注引起錯誤的原因(低解釋水平)。在醫(yī)療行業(yè)由于社會距離差異引起的認知和決策差異主要體現(xiàn)在患者、患者家屬、醫(yī)生三者之間對疾病的認知和醫(yī)療決策方面的差異，這種差異有時不以決策結(jié)果的形式體現(xiàn)，但在決策動機上往往存在差異，這種被“隱藏”起來的差異很容易給緊張的醫(yī)患關(guān)系帶來更大的隱患。

2 保護性醫(yī)療的倫理問題

保護性醫(yī)療是一種傳統(tǒng)的、以維護患者良好心態(tài)為目的的不成文的醫(yī)療實踐模式。在臨床實踐中，惡性腫瘤患者的病情及相關(guān)信息往往首先告知患者家屬，再由患者與其家屬對治療方案“共同決策”，然而，這一過程在解釋水平理論視域下，并算不上共同決策，對患者的保護作用有限。

首先，患者沒有從醫(yī)生那里直接獲得疾病信息，而是經(jīng)過患者家屬轉(zhuǎn)述。根據(jù)解釋水平理論，當疾病信息由患者家屬轉(zhuǎn)述，而非患者直接從醫(yī)方獲得時，從社會距離維度上看，疾病對于患者家屬屬于遠心理距離，對患者屬于近心理距離。因此，在建立對疾病的心理表征時關(guān)注和忽略的信息與患者本人必然存在差異，進而采用不同的解釋水平。當社會距離較遠時，人們往往采用高解釋水平，關(guān)注事物的整體特征，更在乎結(jié)果。疾病對患者家屬而言，家屬主要關(guān)注疾病的整體特征，例如對自主生活產(chǎn)生何種影響，是否危及生命、治療結(jié)果等。當社會距離較近時，人們傾向于低解釋水平，側(cè)重事物的細節(jié)，注重過程。從患者的角度講，他們更想知道影響生活的癥狀是什么，會給他帶來何種程度的痛苦，治療過程需要經(jīng)歷什么等等[3]。

一種解釋水平對應(yīng)一種層面的認知，如果患者家屬優(yōu)先獲得信息，經(jīng)自己表征加工后轉(zhuǎn)述給患者，很容易造成理解偏差或者與患者的關(guān)注點不符。第四軍醫(yī)大學(xué)曾選取420名臨床學(xué)生模擬臨床中的決策過程，目的在于驗證解釋水平理論在醫(yī)患關(guān)系中是否有效，其研究結(jié)果顯示，相比參與者為他人提供治療建議，參與者為自己的治療實施決策時，更傾向于低解釋水平形成對事物的認知和決策，采用相對安全的保守治療，而為他人提出醫(yī)療建議時，結(jié)果恰恰相反[4]。

患者家屬對疾病的遠心理距離表征還可能將疾病放在一個更大、更系統(tǒng)的利益中去權(quán)衡，比如家庭利益。在這種情況下很可能發(fā)生損害患者利益的決策。

其次，解釋水平和心理距離的雙向作用可能加重患者對疾病的恐懼，形成消極心理。對惡性腫瘤患者隱瞞病情的主要動因是防止因壓力過大，導(dǎo)致患者情緒消極，不利于康復(fù)。但是，如果患者知道真實病情，很容易形成“疾病-癥狀”的因果關(guān)系，還能直觀地將癥狀反映給醫(yī)生，方便醫(yī)生了解疾病進展，進而促進治療。然而，患者在不知真實病情的情況下仍然可以感受到疾病導(dǎo)致的不適癥狀，當患者對“疾病-癥狀”的因果關(guān)系產(chǎn)生懷疑時，患者很容易將癥狀與結(jié)果聯(lián)系在一起，即形成高解釋水平的認知，癥狀越嚴重，認為自己越接近死亡，形成“自己嚇自己”的負面情緒，這恰恰背離了不直接告知患者病情的初衷。

最后，較過去相比，如今信息傳播速度快、信息獲取方式多、公眾的理解和認知能力逐漸提高，從而導(dǎo)致對患者隱瞞病情的難度越來越大。多數(shù)情況下，患者很快就能識破家屬與醫(yī)生間的合作，但是顧及家人的“良苦用心”有些患者還裝作不知道，這樣就使患者對醫(yī)生的信任感大打折扣，而且會影響醫(yī)患之后的配合。長此以往，給原本信任度不高的醫(yī)患關(guān)系又增添了負面影響，為醫(yī)患矛盾埋下隱患[5]。

3 實現(xiàn)醫(yī)療決策患者真正參與的對策

3.1 肯定患方參與的必要性

惡性腫瘤患者在治療過程中經(jīng)常會發(fā)生患者利益與家庭利益發(fā)生沖突的問題，本文觀點并非單方面無限制尊重患者自身利益而不考慮其他利益。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建立的基礎(chǔ)應(yīng)該是平等，不應(yīng)該一味強調(diào)患者至上，從倫理道德的角度看，患者利益和家庭利益應(yīng)該受到同等考量。

首先，家屬參與醫(yī)療決策能夠分擔患者的壓力，幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心，從一定程度上緩解患者的心理焦慮；其次，家屬參與能夠增強他們對患者的責任心，從而使他們更細心，更有耐心地對患者提供幫助和照顧，有利于家庭成員間的團結(jié)。從這個意義上說，這是促進患者健康必不可少的環(huán)節(jié)；最后，家屬參與能夠避免單方面、無限制滿足患者個人利益的情況發(fā)生，從現(xiàn)實情況看，患者醫(yī)療費用的支出以及后期護理都離不開家庭。因此，在選擇醫(yī)療方案時，應(yīng)該考慮家庭成員的意愿，在患者與其他成員充分溝通理解后，共同做出決策。

除此之外，“家文化”的傳統(tǒng)思想占有重要的道德地位。在中國的傳統(tǒng)文化和道德中，家庭的地位高于家庭內(nèi)的任何個體，家庭成員之間在經(jīng)濟上相互依賴，權(quán)利和義務(wù)彼此交叉，不同家庭成員間有著千絲萬縷的聯(lián)系形成家庭內(nèi)部風險收益共擔的整體。雖然隨著社會的發(fā)展，公眾自主意識逐漸增強，但家庭作為社會的基本單位仍未改變。

3.2 解決病人自主性與醫(yī)患信任的關(guān)系

為了消除醫(yī)患間的信息不對稱問題，越來越多的科研團隊和社會企業(yè)依托互聯(lián)網(wǎng)作為平臺開發(fā)患者決策的輔助工具，使患者逐漸“專業(yè)化”，隨時掌握自己的健康數(shù)據(jù)。雖然這種方式有利于患者了解醫(yī)學(xué)知識，方便獲取疾病信息，但是，由于醫(yī)學(xué)知識的復(fù)雜性和系統(tǒng)性，輔助工具提供信息的準確性以及患者間的個體差異，短時間內(nèi)這種輔助工具還不能真正取得預(yù)想效果。患者根據(jù)從其他渠道獲得的信息懷疑醫(yī)生的專業(yè)判斷，損害了醫(yī)生的權(quán)威性并惡化了醫(yī)患間不信任的現(xiàn)狀，可能讓醫(yī)生理解為患者這么做是出于對他的不信任，從而更容易引發(fā)醫(yī)生的 “防御性醫(yī)療”。從醫(yī)生角度講，這樣的情況會嚴重影響他們治療時的狀態(tài)，容易產(chǎn)生抵觸情緒。

3.3 實現(xiàn)醫(yī)療決策的患者參與

為了保證良好的溝通質(zhì)量，在當下繁重的臨床工作壓力下，醫(yī)方應(yīng)想辦法提高溝通的效率，以節(jié)省單位患者的溝通時間。

首先，可以在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立專門的醫(yī)患溝通區(qū)域，向患者提供疾病和治療相關(guān)的專題圖書、手冊等工具，還可以通過多媒體以動畫等便于理解的形式向患者講解發(fā)病機制、治療方案等。

其次，可以分科室設(shè)立專門的咨詢?nèi)藛T對患者及其家屬進行一對一的決策支持咨詢，幫助患者及其家屬做決策。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，科室劃分越來越細，尤其在一些大型醫(yī)院，某一科室主要治療和擅長治療的疾病相對固定，針對同類疾病的治療方案趨于標準化，在這類科室的醫(yī)患溝通中，醫(yī)生往往將相同的內(nèi)容講給不同的患者。因此，為提高溝通效率，既可以把重復(fù)內(nèi)容以圖冊等形式展示出來，也可以將標準化的溝通內(nèi)容交給護士或?qū)ｉT的咨詢?nèi)藛T，這將大大節(jié)省醫(yī)生的時間和精力，同時患者能夠獲得更詳細的信息支持。為保證咨詢?nèi)藛T的專業(yè)水平以及處理因個體差異產(chǎn)生的問題，可由經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)生帶組，隨時解答咨詢?nèi)藛T解決不了的問題，以一名醫(yī)生、多位咨詢?nèi)藛T對多位患者的模式進行溝通。醫(yī)方應(yīng)提供患者直接從主治醫(yī)生那里獲得信息的渠道，患者應(yīng)以信任的態(tài)度對待醫(yī)生提供的信息，加之患者家屬的參與，最終實現(xiàn)醫(yī)患間的“共同決策”。

綜上，筆者認為，以患者家屬優(yōu)先的知情同意實踐模式存在一定倫理問題，雖然這種模式能給臨床工作帶來一些便利，但對保護患者權(quán)益的保護不利。解釋水平理論作為心理學(xué)的一個重要理論，用于醫(yī)患關(guān)系的研究還不多，希望本文能夠為今后的研究提供新的思路，以取得實踐性更強的成果。

[1] Bar-Anan, Y., Liberman, N., Trope, Y. The association between psychological distance and construal level: Evidence from an implicit association test[J]. Journal of Experimental Psychology: General, 2006, 135(4):609-622.

[2] Trope, Y., Liberman, N. Temporal construal[J]. Psychological Review, 2003, 110(3): 403-421.

[3] 徐驚蟄,謝曉非. 解釋水平視角下的自己-他人決策差異[J]. 心理學(xué)報,2011(1)：11-20.

[4] Peng J, He F, Zhang Y, et al. Differences in simulated doctor and patient medical decision making: a construal level perspective[J]. PLoS One, 2013, 8(11):e79181.

[5] 金明宇. 解釋水平與道德決策的關(guān)系研究[D].杭州：浙江大學(xué),2013.

〔修回日期 2016-02-13〕

〔編 輯 李丹霞〕

Discussion on the Ethical Issues of Telling Bad News in the View of Different Social Distance

SUNHeyu,YINMei

(DepartmentofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China,E-mail: 372748657@qq.com)

Beginning with the construal level theory, psychological distance, the relationship between construal level and psychological distance, and social distance, this paper analyzed the implementation mode of current informed consent from the perspective of social distance in the construal level theory. It discussed the ethical issues of protection medical treatment and put forward the relative solutions: affirming the necessity of the participation of the patients; solving the relationship between patients′ autonomy and doctor-patient trust; and implementing patients′ participation in medical decision making.

Medical Decision Making; Doctor-patient Communication; Construal Level Theory; Doctor-patient Trust

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.17

黑龍江省社會科學(xué)重點規(guī)劃項目《醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型與我國醫(yī)患關(guān)系變革研究》，編號：14A005；四川醫(yī)事衛(wèi)生法制研究中心青年項目《基于解釋水平理論的醫(yī)患認知和決策差異研究》，編號：YF15-Q02

R-052

A

1001-8565(2016)03-0421-03

2015-12-29〕

** 通信作者，E-mail：dryin-mei@163.com