劉小艷,黃 海，謝春燕

(1 南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515 ，1539230409@qq.com；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院辦公室，廣東 廣州 510010；3 廣東省婦幼保健院醫(yī)療科，廣東 廣州 511442)

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·臨床倫理·

對軀體變形障礙患者實施美容整形手術的倫理學思考*

劉小艷1,2,黃 海2，謝春燕3

(1 南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515 ，1539230409@qq.com；2 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院辦公室，廣東 廣州 510010；3 廣東省婦幼保健院醫(yī)療科，廣東 廣州 511442)

介紹了軀體變形障礙患者及對其實施美容整形手術的現狀及研究進展，在此基礎上從不傷害原則與醫(yī)生權益保護、知情同意權與自主平等權、醫(yī)生職業(yè)道德和行業(yè)混亂三方面分析了對這類患者實施美容整形手術所涉及的倫理問題，并提出了做好術前心理評估，增設心理醫(yī)生崗位，判斷患者知情同意能力，建立疾病嚴重程度標準以及加強醫(yī)生職業(yè)道德教育，建立統(tǒng)一的行業(yè)行為規(guī)范的對策建議。

軀體變形障礙；美容整形；倫理思考

軀體變形障礙(Body Dysmorphic Disorder，BDD)是一種對輕微的或想象的外表缺陷的先占觀念[1], 一般患者主訴為身體不適，經檢查無器質性損害或病理生理致病因素，這種先占觀念使患者自我形象扭曲，嚴重時可影響職業(yè)、交往等社會功能的實現。BDD患者一般會選擇美容整形醫(yī)生來改變自己外表缺陷，而不是尋求心理幫助，單純的美容整形手術對于BDD癥狀的緩解收效甚微，對于缺少心理工作經驗的美容整形醫(yī)生來說，是否該對這類患者實施整形外科手術會引發(fā)一系列的醫(yī)學倫理問題。

1 BDD患者概述及對其實施美容整形手術的現狀及研究進展

1.1 BDD患者的診斷標準與發(fā)病特征

“畸形恐懼”是早期對于BDD癥狀描述與稱呼的常用名稱，1987年，BDD被正式診斷列入美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》(第三版)的修訂版中(Diagnostic and statistical manual of mental disorders， DSM-Ⅲ-R)。1994年，DSM-Ⅳ將 BDD 作為獨立的疾病單元歸入軀體形式障礙[2], 并且對其診斷標準做了規(guī)定，即過度關注輕微缺陷或想象中的缺陷；導致社會、職業(yè)等其他功能的損害；不符合其他精神疾病，如神經性厭食癥等[3]。關于BDD的病因目前尚無定論，可能是遺傳因素與童年行為生活環(huán)境共同影響而成。BDD患者通常把自己身體微小的或癔想的缺陷無限放大，花大量時間去關注這些缺陷，認為其他人對于他們的缺陷也是持嘲笑、不接受的態(tài)度，并且伴隨著強迫、抑郁與逃避行為，且BDD患者的發(fā)病年齡段較低，以青少年為主，如果不治療，病情可能持續(xù)十多年之久。Dey J K[4]調查顯示，BDD患者對自己軀體不滿意主要集中在鼻子、皮膚、頭發(fā)、下頜以及耳朵等面部區(qū)域。

1.2 對BDD患者實施美容整形手術的現狀與研究進展

對BDD患者進行美容整形手術是為了降低他們對自身不滿的最直接的方式，Crerand Phillips曾對188名BDD患者進行研究，發(fā)現72%的患者曾經想嘗試美容整形手術，58%的患者實際上接受了美容整形手術[2]。據有關數據統(tǒng)計，BDD的發(fā)病率要遠高于一般人群，在總人口中，BDD患者的發(fā)病率為1%～6%之間，而在整形美容科室內，BDD患者發(fā)病率可高達7%～54%[5]。目前對BDD的研究主要集中于病因、患病率、發(fā)病率以及治療等方面，雖然已經有診斷標準，但是在臨床操作中，由于部分美容整形醫(yī)生經驗不足、患者刻意隱瞞以及診斷手段不統(tǒng)一等原因,這類患者常常不會被診斷發(fā)現。同時，BDD疾病并沒有引起醫(yī)護人員的足夠重視，仍有相當一部分人接受了美容整形手術，在美國，80%的外科整形醫(yī)生聲稱他們不會對BDD患者進行外科整形手術，但有84%的醫(yī)生承認他們曾經至少實施過一例手術，這一點與我國的臨床實際工作非常相似[6]。

2 對BDD患者實施美容整形手術面臨的倫理學問題

2.1 不傷害原則與醫(yī)生權益保護的問題

西方醫(yī)學之父希波克拉底曾明確指出：“醫(yī)學以不傷害為原則”[7]。不傷害原則是醫(yī)學“以人為本”最根本的體現，這里的不傷害不僅僅是身體上的不傷害，也指心理上的不傷害。對于大部分BDD患者而言，美容整形手術并不是其改善自身狀況的最佳手段，但多數BDD患者第一次發(fā)現自己患有精神障礙疾病卻是在美容整形科室內，這是因為BDD患者認為外表缺陷與心理治療無關，所以不會去尋求心理醫(yī)生的幫助，皮膚科與整形外科醫(yī)生是他們常常咨詢的對象，為降低對自己軀體的不滿程度，患者還會要求多次進行整形手術治療。BDD患者通?；乇苌缃唬瑖乐貢r可影響工作生活，有抑郁自殺傾向，對BDD患者盲目進行美容整形手術，不僅延誤了患者病情，還加重了患者經濟負擔。

對BDD患者實施整形美容手術經常涉及到醫(yī)生安全與名譽的問題，原因是BDD患者的美容整形滿意度要遠低于正常人，長時間積攢的不滿與反復手術帶來的挫敗感，會使他們有控告或辱罵、身份攻擊整形醫(yī)生的行為。美國整形外科美容協會調查發(fā)現，40%的整形職業(yè)醫(yī)生收到過BDD患者合法的或不合法的攻擊[8]。

2.2 知情同意權與自主平等權的問題

目前，沒有關于是否應該對BDD患者進行美容整形手術的定論，無論是對其實施還是拒絕排除都會涉及到倫理道德問題，因此分兩種情況討論：一是將患者納入手術適應者范圍；二是將患者從手術適應者范圍中排除。

將患者納入手術適應者范圍，需要考慮的倫理學問題主要為患者知情同意權的問題，對BDD患者實施整形手術，需判斷患者的精神狀況是否會影響其做出知情同意判斷的能力。2001年，紐約州法院一名患者在接受多次整形手術后控告其醫(yī)生，認為BDD可使其知情同意書失去效率，雖然法庭最后以“沒有足夠證據證明原告患有BDD疾病”駁回上訴[9]，但這個案例表明，BDD與整形手術知情同意權的效率的問題是引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因之一，國內外對此問題研究較少，沒有專門針對此問題的研究報告與論著，在未來的研究中需要倫理學、心理學與醫(yī)學的共同進步來填補空白。

Felix[5]研究表明，對于一些輕度或者中度的BDD患者，鼻整形手術可以幫助他們通過改變外觀提高自信，改善生活現狀，將BDD作為整形手術的排除標準，相當于剝奪了這群患者追求美的權利，影響其自主權與平等權的實現?？陀^條件相同的情況下，文化及社會審美也會影響身體缺陷放大倍數，例如新疆人一般高鼻梁，對于鼻梁高度的追求可能也比其他地區(qū)的人高一點，BDD診斷的結果并不會隨著文化環(huán)境與社會審美的改變而發(fā)生變化，因此BDD病情的診斷與正常對于自己缺陷的關注的界限因社會文化作用具有一定主觀性，很難確定哪類患者適合手術，哪類患者存在不切實際的幻想，這種情況拒絕對輕度與中度患者實施整容手術，意味著患者失去了使外表更符合其生活地區(qū)的審美標準的機會，不利于患者重建生活信心。Swanson認為，患者的軀體畸形嚴重程度與其心理障礙的發(fā)生不無關系，它是我們權衡利弊的重要部分，畸形愈嚴重者，其心理障礙可能會隨之加重，所以，手術有可能改善患者的心理狀況[6]。

2.3 醫(yī)生職業(yè)道德與行業(yè)混亂的問題

BDD患者急于改變自身面貌，會多次要求整形醫(yī)生為其實施手術治療，對于美容整形產品的購買熱衷程度也高于一般人，如果醫(yī)生這時過度推銷美容整形產品，相當于賣三明治給一個饑餓但是對三明治過敏的人，是違反最基本的人倫道德的。一項針對18～35歲的1880例女性的研究表明，實施美容整形手術者與自身外貌狀況、生育、因外貌不佳而被嘲笑，了解身邊的人做過美容手術和被別人建議實施美容手術有關[6]，患者本身有美容手術的欲望，如果加上醫(yī)生不負責任的誘導與宣傳，把形體美作為謀取利益與錢財的手段，不僅會把BDD患者推向誤區(qū)，更把整個美容整形行業(yè)引入歧途。

值得關注的是我國的美容整形行業(yè)在蓬勃發(fā)展的同時也伴隨著許多混亂不堪的現象，整形致殘以及整形致死的事件常有報道。美容整形的從業(yè)者不僅僅有經治醫(yī)生，還包括美容師、美容咨詢師等[10]，且從業(yè)者中接受過正規(guī)醫(yī)學教育與未接受過正規(guī)醫(yī)學培訓的人都有，常常會出現一些不具備行醫(yī)資格的人從事醫(yī)學美容整形的手術，一旦事發(fā)，則推卸責任，使得正規(guī)的醫(yī)療整形機構成為修補違法行醫(yī)的返修所。在正規(guī)的醫(yī)療整形機構，尚不能做到甄別BDD患者病情以及嚴重程度，在追逐利潤、唯利是圖的小診所更不能把患者利益放在第一位，因此必須建立整個行業(yè)的醫(yī)學倫理，形成美容整形行業(yè)的良好風氣。

3 對策

3.1 做好術前心理評估，增設心理醫(yī)生崗位

必要的術前心理評估，一方面可以幫助醫(yī)生篩選適合手術的人群，避免延誤患者病情，無論最終是否決定對這類患者進行美容整形，告知患者他們患有BDD疾病并推薦其尋找專業(yè)的心理治療是必須的，這樣可以幫助患者及早進行干預或轉介，有利于縮短患者病程并促進社會功能的恢復，避免因多次整形手術帶來的身體上的痛苦、心靈上的創(chuàng)傷和經濟上的負擔；另一方面可以降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的幾率，使得醫(yī)生對于患者的非合理要求有合理解釋，盡量避免對嚴重的BDD患者實施手術。DSM-Ⅳ是診斷BDD疾病的金標準，雖然方便簡單，但不夠細致，具有一定的模糊性與主觀性。軀體變形障礙監(jiān)測量表(Body Dysmorphic Disorder Examinations，BDDE)、軀體變形障礙問卷(Body Dysmorphic Disorder Questionnaire，BDDQ)等量表的使用可以進一步提高診斷的有效性。但是考慮到美容整形醫(yī)生對于心理評估缺乏專業(yè)性，可在美容整形機構增設心理醫(yī)生崗位，為尋求美容整形的人提供專業(yè)的、有效的評估與咨詢。美容整形外科醫(yī)生，也應積極學習心理方面課程，把心理分析貫穿于手術的整個過程，與心理醫(yī)生一起做好BDD相關疾病的診斷與管理工作。

3.2 判斷患者知情同意能力，建立疾病嚴重程度標準

目前關于如何判斷BDD患者是否具有知情同意能力的研究較少，在實際臨床工作中，筆者認為患者至少應符合以下四點要求才能具有知情同意的能力：①與醫(yī)生交流除手術外的其他治療方案；②理解自身情況的相關信息；③鑒別手術風險及其結果；④以有邏輯的方式說明自身最終選擇方案的原因。如果達不到以上四點要求，則患者可以不具有做出知情同意判斷的能力，在這種情況下繼續(xù)進行手術是違反倫理道德的。同時，提高患者對于BDD疾病的認知也是必要的，可在醫(yī)療整形美容機構內印發(fā)知識普及小冊子或在墻上張貼相關知識內容，從知識層面縮短醫(yī)生與患者溝通距離。

制定BDD患者嚴重程度的劃分標準，建立診斷截止分數，分析BDD病情嚴重程度與整形外科手術或心理治療的成本效益比，以便對患者是否適合進行手術給出直觀證據[11]：①對于沒有瑕疵但是對美容整形手術有不合理期望，且在生活中有強迫抑郁的患者，應排除在美容整形手術適應者之外，并建議其尋求心理醫(yī)生幫助；②對于有瑕疵且對手術有合理期望者，可以安排其進行手術；③對于有瑕疵但是對手術沒有合理期望，且在生活中有不合理行為的患者，應謹慎對其進行手術，且在手術過程中應積極對其進行心理輔導，以提高患者滿意度，幫助患者調整心態(tài)。對于一次手術不滿意后多次尋求手術治療的患者不應再為其進行美容整形。

3.3 加強醫(yī)生職業(yè)道德教育，建立統(tǒng)一的行業(yè)行為規(guī)范

醫(yī)生醫(yī)德教育應貫徹于學生時代、實習期間與工作之后，對于美容整形醫(yī)生來說，接觸的營利性項目較多，商業(yè)性質明顯，更應該加強自律?？剖覂葢ㄆ陂_展醫(yī)德講座，對于一些不符合倫理道德的行為加以警告和批評，對于弘揚真善美的行為加以褒獎，力求做到醫(yī)學美容與生活美容的交融。對于BDD以及其他患有心理強迫疾病的患者抱有盡責任的態(tài)度，把患者的身心健康放在首位，然后再考慮醫(yī)學美與生活美。僅僅要求正規(guī)的美容整形醫(yī)療機構的規(guī)范與自律是不夠的，因此建立統(tǒng)一的行業(yè)行為規(guī)范是非常必要的，只有整個整形美容行業(yè)正確宣傳美容時尚，真正把患者身心健康放于首位，才能真正避免BDD患者致力于美容整形，延誤治療的悲劇。

[1] 張鈺群，袁勇貴. 軀體變形障礙[J]. 東南大學學報(醫(yī)學版),2013(2):251-253.

[2] 鄭錚，張寧，何倫. 軀體變形障礙研究進展[J]. 中國臨床心理學雜志,2006(6):612-613.

[3] Winfree W J, Rouse L E, Brown R S. Body dysmorphic disorder and cosmetic dentistry: diagnostic, management, and ethical issues[J]. Dent Today,2014,33(3):72-74, 75.

[4] Dey J K, Ishii M, Phillis M, et al. Body dysmorphic disorder in a facial plastic and reconstructive surgery clinic: measuring prevalence, assessing comorbidities, and validating a feasible screening instrument[J]. JAMA Facial Plast Surg,2015,17(2):137-143.

[5] Felix G A A, de Brito M J A, Nahas F X, et al. Patients with mild to moderate body dysmorphic disorder may benefit from rhinoplasty[J]. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery,2014,67(5):646-654.

[6] 于璐，馬繼光. 軀體變形障礙的研究進展及其與整形美容外科的關系[J]. 中國美容整形外科雜志,2015,26(6):365-368.

[7] 龔鵬，江巖. “無傷害”——“以人為本”在醫(yī)學上的核心體現[J]. 中國醫(yī)學倫理學,2010,23(2):84-85.

[8] Crerand C E, Phillips K A. Reply to: ‘Patients with mild to moderate body dysmorphic disorder may benefit from rhinoplasty’[J]. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery,2014,67(12):1754-1755.

[9] Rieder E. Approaches to the cosmetic patient with potential body dysmorphia[J]. Journal of the American Academy of Dermatology,2015,73(2):304-307.

[10] 奚紅. 美容醫(yī)學倫理問題研究[J]. 醫(yī)學與哲學,2011,32(11):17-18, 21.

[11] de Brito M J, de Almeida A F G, Nahas F X, et al. Body dysmorphic disorder should not be considered an exclusion criterion for cosmetic surgery[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015,68(2):270-272.

〔修回日期 2016-04-11〕

〔編 輯 商 丹〕

Ethical Consideration on the Implementation of Aesthetic Plastic Surgery in Patients with Body Dysmorphic Disorder

LIUXiaoyan1,2,HUANGHai2,XIEChunyan3

(1DepartmentofHumanitiesandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 1539230409@qq.com; 2HospitalOffice,GuangzhouGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510010,China; 3MedicalDepartment,GuangdongProvinceHospitalofMaternalandChildHealthcare,Guangzhou511442,China)

The paper introduced the current status and the research progress of cosmetic plastic surgery in patients with body dysmorphic disorder (BDD), and analyzed the ethical issues involved in the implementation of plastic surgery for patients with BDD from three aspects including the principle of no injury and the protection of doctors' rights and interests, right of informed consent and the principle of autonomy and equality, the doctor's professional ethics and industry confusion, and further proposed countermeasures, such as psychological assessment before aesthetic plastic surgery, the addition of psychological doctor position and determine the patient's capability of informed consent, the establishment of disease severity standards, the strengthening of professional ethics education, and the establishment of a unified industry behavior norms.

Body Dysmorphic Disorder; Aesthetic and Plastic; Ethical Consideration

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.03.14

廣東省科技計劃項目“公民心死亡器官捐獻移植體系建設及關鍵技術研究”，項目編號：2012A030400023

R-052

A

1001-8565(2016)03-0412-04

2016-02-10〕

** 通信作者， E-mail:whzyyhh@126.com