■ 朱 敏蔡源益曹曉紅吳華章

導(dǎo)管相關(guān)血流感染的疾病負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展

■ 朱 敏①蔡源益①曹曉紅①吳華章①

導(dǎo)管相關(guān)血流感染 疾病負(fù)擔(dān) 感染預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)血流感染是醫(yī)院內(nèi)感染的常見類型，也是導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一。作者總結(jié)了國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染疾病負(fù)擔(dān)的研究進(jìn)展，包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率、死亡率、延長的住院天數(shù)、導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及導(dǎo)管相關(guān)血流感染疾病負(fù)擔(dān)的預(yù)防等，提出了目前導(dǎo)管相關(guān)血流感染研究中存在的問題，探討了今后應(yīng)該在哪些方面加強(qiáng)對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的研究。

Author’s address：School of Art and Social Science, China Medical University, No.77 Puhe Road, Shenyang North New Area, Shenyang, 110122, Liaoning Province, PRC

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter r e l a t e d b l o o d s t r e a m infection，CRBSI）是醫(yī)院內(nèi)感染的常見類型，也是導(dǎo)致住院患者死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年約發(fā)生20萬例CRBSI[1]，因CRBSI增加的額外住院費(fèi)用平均為20647美元（以2009年美元計(jì)算）[2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，血管內(nèi)置管技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，由此導(dǎo)致的CRBSI發(fā)病率呈上升趨勢[3]。CRBSI不僅延長住院時(shí)間、增加醫(yī)藥費(fèi)用，還會提高住院患者的病死率，影響患者的預(yù)后和生命質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。作者在回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)了關(guān)于CRBSI疾病負(fù)擔(dān)方面的研究進(jìn)展。

1　CRBSI概念

據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中推薦的概念，CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥、伴有發(fā)熱寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源的感染性疾病[4]。

2　疾病負(fù)擔(dān)的類型及其概念

疾病負(fù)擔(dān)是指疾病造成的健康、經(jīng)濟(jì)、資源的損失與產(chǎn)生的生物、心理和對社會的危害，以及對疾病結(jié)局如死亡、失能和康復(fù)等所帶來的后果和影響[5]。主要包括健康損失、疾病經(jīng)濟(jì)損失和生命質(zhì)量的下降。

健康損失也可稱為疾病的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)。常用發(fā)病率、患病率、死亡率等指標(biāo)表示疾病的嚴(yán)重程度。但這類指標(biāo)不能反映疾病的社會價(jià)值和致殘情況，認(rèn)為所有的發(fā)病或死亡都是等價(jià)的，不論發(fā)病或死亡的年齡是否存在差別、患者的社會和家庭角色是否相同。考慮死亡和傷殘信息的人群健康綜合測量指標(biāo)彌補(bǔ)了上述指標(biāo)的不足，如健康調(diào)整壽命年（HALEs）、傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）、減壽年數(shù)（PYLLs）等[6]。

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指包括由于疾病、失能（傷殘）、早死給患者、家庭和社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失，以及為防治疾病而消耗的經(jīng)濟(jì)資源[7]。按疾病對社會和人群的影響可分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指個(gè)人、家庭和社會直接用于治療疾病的總費(fèi)用。具體可分為直接醫(yī)療費(fèi)用（住院費(fèi)，門、急診診療費(fèi)，康復(fù)費(fèi)，藥品費(fèi)，檢查費(fèi)，家庭病床治療與護(hù)理費(fèi)等）和直接非醫(yī)療費(fèi)用（病人及其家屬接受服務(wù)中的交通費(fèi)和差旅費(fèi)，特殊教育費(fèi)，發(fā)展性服務(wù)費(fèi)等）[7]。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于患病、傷殘和死亡使有效勞動時(shí)間減少和勞動能力降低，從而引起社會和家庭目前價(jià)值和未來價(jià)值的損失[7]。

疾病引起生命質(zhì)量的損失也可稱為疾病無形負(fù)擔(dān)，主要是指疾病對患者本人及其親友造成的痛苦、悲哀與不便，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降[7]。

3　CRBSI的疾病負(fù)擔(dān)

3.1CRBSI導(dǎo)致的健康損失

3.1.1C R B S I的發(fā)病率。C R B S I的發(fā)病率通常用“每千導(dǎo)管日發(fā)生CRBSI的人數(shù)（即感染病人數(shù)/總置管天數(shù)×1000）來表示，也有的研究用百分率來表示（即感染病人數(shù)/總置管人次數(shù)×100）。由于血管內(nèi)插管，尤其是中心靜脈插管，是ICU救治危重患者的必要手段，約90%的血流感染與使用中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)[8]，因此ICU是CRBSI的高發(fā)區(qū)。絕大部分文獻(xiàn)以各類ICU為背景，研究ICU住院患者CRBSI的發(fā)病率。美國外科ICU 危重病人CRBSI發(fā)病率約3.6/千導(dǎo)管日[9]。Tacconelli等研究了歐洲四國ICU住院患者CRBSI的發(fā)病率，結(jié)果顯示CRBSI的發(fā)病率分別為法國1.23/千導(dǎo)管日、德國1.5/千導(dǎo)管日、意大利2.0/千導(dǎo)管日、英國4.2/千導(dǎo)管日[10]。發(fā)展中國家的CRBSI發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家。Chopdekar等調(diào)查了孟買一家教學(xué)醫(yī)院CRBSI的平均發(fā)病率為9.26/千導(dǎo)管日，其中新生兒ICU的CRBSI發(fā)病率27.02/千導(dǎo)管日，兒科ICU的CRBSI發(fā)病率8.64/千導(dǎo)管日，成人ICU的CRBSI發(fā)病率7.57/千導(dǎo)管日[11]。有研究顯示，國內(nèi)某三甲醫(yī)院ICU住院患者CRBSI發(fā)病率11.0/千導(dǎo)管日[12]。

除了ICU,普通住院患者和門診血液透析患者也可能發(fā)生CRBSI。美國疾病預(yù)防與控制中心報(bào)告，2009年普通住院患者CRBSI發(fā)病率1.14/千導(dǎo)管日，門診血液透析患者CRBSI發(fā)病率1.05/千導(dǎo)管日，均低于ICU中心靜脈插管患者的CRBSI發(fā)病率（1.65/千導(dǎo)管日）[13]。

3.1.2CRBSI的死亡率。由于受多種因素的影響，歸因于CRBSI的死亡統(tǒng)計(jì)有一定難度。因此，文獻(xiàn)關(guān)于CRBSI死亡率的報(bào)道差別很大。在美國，CRBSI的歸因死亡率在10%～20%[14]。有研究者估計(jì)，法國因CRBSI導(dǎo)致的死亡率約11%；德國CRBSI的死亡率在12%～15%；尚未找到關(guān)于英國CRBSI導(dǎo)致的死亡率報(bào)道[10]。Blot等人對比利時(shí)某大學(xué)醫(yī)院ICU進(jìn)行研究顯示，CRBSI的歸因死亡率約1.8%[15]。

3.1.3CRBSI延長的住院天數(shù)。國內(nèi)外研究證明，CRBSI可以延長ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)，但各國研究結(jié)果差異較大。德國因CRBSI可以延長4.8～7.2天的ICU住院天數(shù)[10]。美國某醫(yī)療中心ICU中心靜脈插管患者因CRBSI延長ICU住院時(shí)間為2.41天，總住院時(shí)間7.54天[16]；但對于外科ICU危重病人，CRBSI可以使ICU住院時(shí)間延長20天，總住院時(shí)間延長22天[9]。英國因CRBSI延長的總住院天數(shù)最短，約4天[10]。Higuera等對墨西哥城三所醫(yī)院成人ICU中心靜脈置管患者的研究結(jié)果顯示，發(fā)生CRBSI的患者平均住院天數(shù)延長6.1天[17]。阿根廷3所醫(yī)院6個(gè)成人ICU，CRBSI患者的總住院天數(shù)較非CRBSI患者長11.9天[18]。國內(nèi)某三甲醫(yī)院因CRBSI平均延長ICU住院天數(shù)12.8天[12]。

3.2CRBSI導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

住院天數(shù)增加必然會導(dǎo)致患者住院費(fèi)用的增加。用增加的住院天數(shù)和日均住院費(fèi)用（或日均ICU住院費(fèi)用）就可以估算出患者因CRBSI增加的醫(yī)療費(fèi)用。研究證明CRBSI患者的住院費(fèi)用，日均醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等都高于非CRBSI患者[12]。美國相關(guān)研究顯示，外科ICU重癥患者中，發(fā)生CRBSI患者的住院費(fèi)用比非CRBSI患者高11523～165735美元[9]；18歲以下兒童患者，發(fā)生CRBSI的患者增加的住院費(fèi)用為55646美元[19]；兒童血癌患者，發(fā)生CRBSI的患者增加的住院費(fèi)用為69332美元[20]。部分研究還對CRBSI的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了歸因分析。David等對ICU中心靜脈插管患者住院費(fèi)用的研究顯示，歸因于CRBSI的住院費(fèi)用為11971美元[16]。血液透析患者，因發(fā)生CRBSI導(dǎo)致的住院費(fèi)用平均為23451美元[21]。加拿大的研究估計(jì)，因CRBSI產(chǎn)生的額外住院費(fèi)用為12321美元[22]。Shannon等人的研究顯示，在CRBSI患者實(shí)際支付的住院費(fèi)用中，因CRBSI產(chǎn)生的費(fèi)用占43.8%（范圍：21%～71%）[23]。意大利[24]、日本[25]、阿根廷[18]、比利時(shí)[15]和中國[12,26]的研究也證明CRBSI顯著增加患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4　CRBSI疾病負(fù)擔(dān)的預(yù)防

預(yù)防CRBSI是改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量，減輕患者及其家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的根本途徑。有研究建議，超過50%的CRBSI都是可以預(yù)防的[27]。如嚴(yán)格執(zhí)行基本衛(wèi)生操作規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員要特別注意手部衛(wèi)生等預(yù)防CRBSI的常規(guī)措施[3]。同時(shí)，還需要采取一些有針對性的預(yù)防措施，如使用最大無菌屏障（maximal sterile barriers, MSBs），穿刺部位消毒，使用其他無菌器材等[3]。有研究證明，使用封閉式輸液容器能夠有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生，并且不給醫(yī)院增加額外成本[16]。規(guī)范護(hù)理人員的工作流程也是預(yù)防CRBSI的有效方法，而且此類方法易于執(zhí)行并具有很好的可重復(fù)性。Kim等對中心靜脈集束護(hù)理（central venous lines bundle）的實(shí)踐證明，該方法實(shí)施后明顯降低了CRBSI的發(fā)病率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[28]。國內(nèi)多項(xiàng)研究也證實(shí)，集束化護(hù)理和護(hù)理干預(yù)能夠有效降低CRBSI的發(fā)病率[29-37]。國外研究人員利用決策樹模型證明，使用洗必泰（消毒液）[38]、最大無菌屏障[39]、抗菌劑封管[40]等均是預(yù)防CRBSI,降低CRBSI疾病負(fù)擔(dān)的有效方法。

5　對CRBSI疾病負(fù)擔(dān)研究的評價(jià)

目前，國外文獻(xiàn)關(guān)于CRBSI疾病負(fù)擔(dān)方面的研究主要包括CRBSI的發(fā)病率、死亡率、延長住院天數(shù)（和/或ICU住院天數(shù)），CRBSI導(dǎo)致的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的直接醫(yī)療費(fèi)用部分。研究方法主要是前瞻性隊(duì)列研究和回顧性（配對）病例對照研究。此外，還有部分文獻(xiàn)利用決策樹模型對降低CRBSI的干預(yù)措施進(jìn)行成本效益分析。由于CRBSI屬于并發(fā)癥，很難與患者的原始疾病剝離，這一特點(diǎn)使研究人員很難使用DALYs等人群健康綜合測量指標(biāo)衡量CRBSI導(dǎo)致的健康損失；也給研究CRBSI的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和CRBSI對患者生命質(zhì)量的影響造成極大困難。因此，目前尚未見到有關(guān)CRBSI間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和CRBSI對患者生命質(zhì)量影響的研究報(bào)道。

國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于CRBSI的研究主要傾向于篩選CRBSI的危險(xiǎn)因素和評價(jià)預(yù)防干預(yù)措施對降低CRBSI發(fā)病率的作用。今后還應(yīng)該在如下方面加強(qiáng)對CRBSI的研究。

第一，應(yīng)建立國家層面關(guān)于CRBSI發(fā)病率、病死率的監(jiān)測，按醫(yī)院類別和ICU類別監(jiān)測CRBSI的發(fā)病率和病死率。目前，我國缺乏國家層面上有關(guān)CRBSI發(fā)病率、病死率的權(quán)威監(jiān)測數(shù)據(jù)。其他國家則已經(jīng)建立了比較完善的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，如美國的國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS）和Cardinal/ MedMined數(shù)據(jù)庫、法國的國家醫(yī)院感染調(diào)查（RAISIN）、德國建立了國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（KISS）、意大利的國家監(jiān)測網(wǎng)，為研究CRBSI提供了十分權(quán)威和全面的數(shù)據(jù)支持。

第二，進(jìn)一步深入研究CRBSI導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)文獻(xiàn)中，只有肖麗等[25]的研究給出了CRBSI患者和非CRBSI患者的總費(fèi)用、藥費(fèi)和住院費(fèi)，其他研究只是籠統(tǒng)提出CRBSI增加患者住院費(fèi)用，缺乏有關(guān)住院費(fèi)用構(gòu)成的具體數(shù)據(jù)。應(yīng)該計(jì)算因CRBSI產(chǎn)生的額外住院費(fèi)用以及分析額外住院費(fèi)用的構(gòu)成情況。對CRBSI導(dǎo)致的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評價(jià)，可以通過因CRBSI延長的住院天數(shù)，再結(jié)合均衡價(jià)格理論（工資率）或勞動價(jià)值理論（人力資本法）計(jì)算CRBSI導(dǎo)致的間接經(jīng)濟(jì)損失。

第三，進(jìn)行預(yù)防干預(yù)措施的成本效益分析。我國對降低CRBSI的干預(yù)措施的研究主要是評價(jià)集束護(hù)理干預(yù)措施在降低CRBSI發(fā)病率方面的作用，缺乏對其他預(yù)防干預(yù)措施（如消毒液、封管液等）的效果評價(jià)和成本效果（效益）分析，以及多種干預(yù)措施成本效果（效益）的對比分析。合理地使用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，篩選出最優(yōu)的預(yù)防干預(yù)措施降低CRBSI的發(fā)病率，對減輕CRBSI的疾病負(fù)擔(dān)，獲得最大健康效益和經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義。

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吳華章：中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院教授

E-mail：wuhuazhang1962@126.com

Research progress on the disease burden of catheter related blood stream infection

ZHU Min, CAI Yuanyi,CAO Xiaohong, WU Huazhang// Chinese Hospitals. -2016,20(6):81-83

catheter related blood stream infection, disease burden, infection prevention

Catheter related blood stream infection(CRBSI)is the common type of hospital infection, and is also one of the main causes of death in inpatients. Based on the domestic and foreign literatures, the authors summarized the research advances on the disease burden of CRBSI, including the morbidity and the mortality of CRBSI, increased length of stay and economic burden of disease associated with CRBSI, and the prevention of the disease burden of CRBSI, et al. The problems existing in the present study were put forward, and what aspects should be stressed in the CRBSI research in the future was discussed.

推動健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的核心政策研究（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會十三五規(guī)劃前期研究重大課題）

①中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，110122 沈陽市沈北新區(qū)蒲河路77號

2016-02-29](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)