高建華，岑貞業(yè)，譚廷慶

(廣西百色市疾病預(yù)防控制中心，百色 533000)

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我國結(jié)核病高危人群篩查與防控進(jìn)展

高建華，岑貞業(yè)，譚廷慶

(廣西百色市疾病預(yù)防控制中心，百色 533000)

【關(guān)鍵詞】結(jié)核??；高危人群；篩查；防控

我國2013年登記的新發(fā)肺結(jié)核患者近90萬例，是僅次于印度的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[1]。2014年11月20日世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《潛伏性結(jié)核感染管理指南》(以下簡稱《指南》)[2]作為2015年以后結(jié)核病控制的戰(zhàn)略指南，呼吁世界各國重視潛伏性結(jié)核，特別是呼吁對高危人群開展結(jié)核病篩查和治療管理，以更好地應(yīng)對結(jié)核病對人類的威脅。本文主要是對我國近年來開展的高危人群結(jié)核病篩查與防控進(jìn)行綜述。

1高危人群的界定

結(jié)核菌感染廣泛存在，但真正能發(fā)展成為結(jié)核病的僅占眾多感染者的5%～10%[3]，我們把受結(jié)核菌(TB)感染后容易發(fā)展成為結(jié)核病的人群稱為高危人群[4]。按照斐寧[5]對《指南》的要點(diǎn)解析，WHO將結(jié)核病的高危人群分成三類：第一類人群包括結(jié)核病人的密切接觸者、艾滋病病毒(HIV)感染者、接受腫瘤壞死因子(TNF)拮抗治療的患者、腎透析患者、器官移植者和矽肺患者，該類人群今后必須接受結(jié)核病篩查；第二類人群包括可能暴露于結(jié)核病的人群(如監(jiān)獄服刑人員、學(xué)校、抗結(jié)核一線工作人員、移民、流浪者等)和流動人口，此類人群需要考慮進(jìn)行結(jié)核病篩查；第三類人群為其他人群，包括糖尿病患者、酗酒、吸煙、低體重人群等，WHO定義這類人群為“在資源條件許可的情況下進(jìn)行結(jié)核病篩查”，不作為推薦篩查的人群。

2第一類高危人群的結(jié)核病篩查進(jìn)展

2.1肺結(jié)核患者密切接觸者肺結(jié)核患者中以傳染性肺結(jié)核患者為主要傳染源，傳染性肺結(jié)核又以涂陽肺結(jié)核患者為主。研究發(fā)現(xiàn)，涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者中有15%能檢出TB感染陽性，且有2%的陽性接觸者迅速發(fā)病[6]；而經(jīng)過制訂預(yù)防用藥方案、通風(fēng)、隔離等干預(yù)措施對肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行干預(yù)之后，成功減少結(jié)核病的傳播，進(jìn)一步證實(shí)肺結(jié)核患者密切接觸者的發(fā)病高危性[7]。高翠南[8]、程俊[9]等人對涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者的研究結(jié)果表明：不同地區(qū)涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者的結(jié)核病檢出率不同，除受當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情影響外，還受各地使用的篩查方法、對象界定不一致有關(guān)聯(lián)，另外與各地的經(jīng)濟(jì)條件、文化、民俗等因素也密切關(guān)聯(lián)。各類密切接觸者中以同學(xué)關(guān)系的檢出率最高，學(xué)生的住宿空間小、接觸頻繁以及學(xué)生自我保護(hù)意識差等因素是學(xué)生結(jié)核病傳播的重要因素，給全國各地的結(jié)核病防控工作帶來新的壓力[10，11]。

2.2艾滋病病毒感染者(HIV)據(jù)WHO估算，在我國每年近100萬例的新發(fā)結(jié)核病患者中約有7300例同時感染HIV[12]，TB與HIV雙重感染是我國結(jié)核病防治工作面臨的三大挑戰(zhàn)之一。2006年9月至2007年2月，我國在部分地區(qū)開展試點(diǎn)發(fā)現(xiàn)HIV人群檢查出TB的有6.4%，TB人群中檢出HIV的有3.2%，而且一旦兩種感染同時存在，患者的死亡率非常高(初治患者11.5%、復(fù)治患者12.6%)[13]。目前，我國的TB/HIV雙重感染防控工作已經(jīng)從試點(diǎn)擴(kuò)展到日常工作。但李濤[14]、云科[15]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，TB/HIV雙重感染患者在治療及管理方面難度更大，加上此項(xiàng)工作涉及兩個不同的體系(結(jié)核病防治、艾滋病防治)，各方的管理方式不一致，在信息互通、管理工作的協(xié)調(diào)等方面也需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.3腫瘤患者近年來的研究[16]發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)在結(jié)核免疫中既可引起抗感染免疫，也可直接導(dǎo)致免疫病理損傷。Kupeli等[17]研究發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的TNF-α適量時對機(jī)體有保護(hù)作用，過多時則會引起病情惡化；國內(nèi)的梁東風(fēng)等[18]對TNF-α拮抗劑引發(fā)的結(jié)核病原因也進(jìn)行了分析，結(jié)果大體一致，但目前缺少TNF-α與結(jié)核病復(fù)燃關(guān)系及機(jī)理方面的研究，加上各國對TNF-α拮抗劑的使用缺乏一個金標(biāo)準(zhǔn)，故各地對腫瘤并發(fā)結(jié)核病機(jī)理方面尚未達(dá)成共識，這是今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究的課題之一。

2.4腎透析者長期透析的腎病患者因體內(nèi)的細(xì)胞免疫功能下降而使患者感染TB后發(fā)病的概率大幅度提高，國外文獻(xiàn)報道長期透析腎病患者感染TB后結(jié)核病患病率要超過普通人群的6～25倍，腎病透析患者合并結(jié)核病的病死率高達(dá)17%～75%[19]。以結(jié)核感染作為獨(dú)立因素分析，腎病透析患者病死率可增加42%[20]，因此認(rèn)為腎病透析患者作為結(jié)核病高危人群的理由是充分的，但目前國內(nèi)對這類人群的重視程度相對較低，相關(guān)的研究也較少，是我國的弱項(xiàng)之一。

2.5器官移植者器官移植手術(shù)后需要服用大劑量的免疫抑制劑對抗機(jī)體的排斥反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者的免疫識別功能下降。文獻(xiàn)報道實(shí)體器官移植患者活動性肺結(jié)核發(fā)生率是一般人群的20～74倍，我國報道的實(shí)體器官移植手術(shù)后結(jié)核病發(fā)病率在1.52%～2.29%之間，但不同器官移植手術(shù)后結(jié)核病的發(fā)病率不同[21]。張玲等人[22]研究認(rèn)為腎移植手術(shù)后合并結(jié)核病的累積病死率高達(dá)14.8%，病死率與上述的腎透析患者合并結(jié)核病病死率非常接近[20]。由于實(shí)體器官手術(shù)后并發(fā)結(jié)核病的治療效果不佳[21]，國內(nèi)對實(shí)體器官移植手術(shù)后并發(fā)結(jié)核病的研究進(jìn)展緩慢。2013年國外一項(xiàng)研究[23]表明：實(shí)體器官移植術(shù)后獲得結(jié)核病的原發(fā)感染在亞洲、非洲等發(fā)展中國家發(fā)生率更高，因此未來我國的結(jié)核病防控工作并不能忽視這類人群并發(fā)結(jié)核病高風(fēng)險的存在。

2.6矽肺患者矽肺是由于長期吸入含有二氧化硅粉塵而引起以肺組織彌漫性纖維化病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?，矽肺是一種職業(yè)病，其常見的并發(fā)癥是肺結(jié)核[24]，矽肺與結(jié)核病哪種疾病占主導(dǎo)地位取決于粉塵中游離二氧化硅的含量與結(jié)核菌的毒力，因此在矽肺發(fā)病的進(jìn)程中每一階段的臨床癥狀表現(xiàn)并不一致。由于矽肺診斷涉及職業(yè)病及國家補(bǔ)償?shù)阮I(lǐng)域，許多基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并不能直接做出矽肺的診斷，導(dǎo)致了國內(nèi)的矽肺流行情況在文獻(xiàn)方面并不完整，周武旺等[25]對廣西2008～2010年住院治療的矽肺患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有36.76%并發(fā)結(jié)核病，新發(fā)矽肺人群中并發(fā)結(jié)核病的比例有逐年增高的趨勢，已經(jīng)成為影響社會健康持續(xù)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生和社會問題[26]。

3第二類高危人群的結(jié)核病篩查進(jìn)展

3.1流動人口隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，流動人口也相應(yīng)地增加，流動人口由于其流動性大、生活壓力大、醫(yī)療衛(wèi)生難以保障等原因，其健康正受到嚴(yán)重的威脅，流動人口結(jié)核病問題也是近年來難以解決的問題之一，是結(jié)核病防控工作面臨“三大挑戰(zhàn)”之一。據(jù)我國全球基金項(xiàng)目結(jié)核病流動人口領(lǐng)域的數(shù)據(jù)表明，流動人口活動性肺結(jié)核患者登記率要明顯高于當(dāng)?shù)厝丝诘幕疾÷?，如福建省流動人口活動性肺結(jié)核登記率為77.84/10萬，要比當(dāng)?shù)厝丝诘?8.89/10萬高出很多[27]。何方等人[28]分析的北京市朝陽區(qū)流動人口活動性肺結(jié)核耐藥率也較當(dāng)?shù)厝丝谀退幝室摺?0世紀(jì)末開始，我國就積極探索流動人口結(jié)核病防控模式，加上全球基金項(xiàng)目對我國的支持，試點(diǎn)地區(qū)流動人口結(jié)核病也取得了較高的治愈率(初治涂陽90.87%、復(fù)治涂陽78.63%)[29]，為全國防控策略的制訂積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。然而流動人口結(jié)核病防控工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，患者由于經(jīng)濟(jì)收入狀況改變、所到之處環(huán)境改變等而放棄治療的概率非常高，地方相關(guān)部門(如政府、財政、衛(wèi)生等)工作力度稍為放松就會導(dǎo)致患者管理丟失[30]。最大的問題是當(dāng)前的醫(yī)療保障未能大區(qū)域聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，流動人口結(jié)核病患者難以在異地享受跨區(qū)域的報銷政策，導(dǎo)致治療中斷、反復(fù)治療等現(xiàn)象。國家在前兩個規(guī)劃期內(nèi)對流動人口結(jié)核病防控工作都極其重視，已經(jīng)制訂出臺相關(guān)的政策保障，各地如何落實(shí)才是最為關(guān)鍵，否則單純地將這個責(zé)任壓在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩上，而不是全社會動員起來，那將遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離疾病預(yù)防控制工作的初衷。

3.2學(xué)校在校學(xué)生正處于青春成長期，由于起居環(huán)境較擁擠、學(xué)習(xí)壓力大、作息時間不規(guī)律、睡眠不足等導(dǎo)致了機(jī)體抵抗力下降，一旦有結(jié)核病傳染源進(jìn)入，極易相互傳染肺結(jié)核，嚴(yán)重的可造成暴發(fā)流行。近年來學(xué)校結(jié)核病疫情呈下降趨勢，但全國報告的疫情起數(shù)仍然較多而且呈現(xiàn)出聚集性暴發(fā)趨勢[31]，有研究顯示昆明市在校學(xué)生結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)延遲率超過50%，重慶市大學(xué)生結(jié)核病患者就診延遲率高達(dá)33%[32]，形勢相當(dāng)嚴(yán)峻，因此認(rèn)為學(xué)校的結(jié)核病防控工作仍不能忽視。國家于2010年頒布了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》，對學(xué)校結(jié)核病防控提供了很好的政策、技術(shù)依據(jù)，路希維等[33]在學(xué)校結(jié)核病防控的研究中認(rèn)為：對在校學(xué)生開展大規(guī)模的結(jié)核病篩查以及新生入學(xué)時進(jìn)行結(jié)核病篩查和管理是做好學(xué)校結(jié)核病防控的重要措施，這給各地開展學(xué)校結(jié)核病防控工作指明了工作方向。

3.3服刑人員服刑人員是一個非常特殊的群體，常因一些人身權(quán)利問題而忽略了健康體檢等，如趙欣[34]提到監(jiān)獄結(jié)核病的發(fā)病率要高于普通人群數(shù)倍或者更多。究其原因，秦得天[35]認(rèn)為與監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員流動大、聚集性強(qiáng)、營養(yǎng)不良、醫(yī)療服務(wù)資源匱乏等特殊原因有關(guān)，另外監(jiān)獄不利于結(jié)核病的治療，使結(jié)核病在監(jiān)獄里擴(kuò)散及向外擴(kuò)散成為可能。20世紀(jì)末我國實(shí)施全球基金結(jié)核病項(xiàng)目，其中有監(jiān)獄服刑人員的結(jié)核病防控領(lǐng)域，部分地方的監(jiān)獄結(jié)核病防控工作做出了成效。但由于缺乏立法保障，監(jiān)獄結(jié)核病患者治療管理以及解除羈押之后的后續(xù)治療管理工作將面臨許多困難。

3.2醫(yī)務(wù)人員2010年內(nèi)蒙古調(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染率高達(dá)68%(683/999)，2011年國家對西部某縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染率達(dá)39.99%(175/439)[36]，與職業(yè)因素緊密相關(guān)。何廣學(xué)等[37]認(rèn)為當(dāng)前我國醫(yī)務(wù)人員頻繁暴露于結(jié)核感染之下，大部分地方院內(nèi)感染控制工作薄弱，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員也成為結(jié)核病的高危人群，需要進(jìn)一步完善我國結(jié)核病防治工作者結(jié)核感染和患病的監(jiān)測系統(tǒng)。

4第三類高危人群的結(jié)核病篩查進(jìn)展

當(dāng)前在我國存在較大爭議為糖尿病與肺結(jié)核合并感染問題，薛卉等人[38]認(rèn)為糖尿病與結(jié)核病關(guān)系密切，糖尿病導(dǎo)致的代謝紊亂、免疫損傷可促進(jìn)結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展，而結(jié)核病同時又可加重糖尿病的代謝紊亂，兩種疾病互為因果、相互影響，2型糖尿病并發(fā)結(jié)核的情況更為嚴(yán)重，然而以上的觀點(diǎn)僅來自于臨床方面的視角，而在流行病學(xué)視角下國內(nèi)到目前為止尚無研究表明糖尿病與結(jié)核病在地域、流行強(qiáng)度等方面有關(guān)聯(lián)。有關(guān)吸煙、酗酒與結(jié)核病的研究，僅有楊本付[39]在2010年用定量的方式評定吸煙與結(jié)核病發(fā)病、死亡的關(guān)系，最后僅得出“吸煙能增加結(jié)核病患病和死亡的危險性，戒煙有助于結(jié)核病的預(yù)防和治療”的結(jié)論，未評定出特異危險因素。

5我國結(jié)核病篩查及防控策略建議及展望

我國地域遼闊、人口眾多，各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致，面臨的實(shí)際情況也不一樣，結(jié)核病防控工作面臨的形勢相當(dāng)復(fù)雜，重點(diǎn)防控策略的制訂既要切合實(shí)際，又要行之有效才能滿足我國目前的需要。國家層面在制定高危人群篩查、防控策略時既要參考WHO推薦的三類人群分類，又要針對我國目前的狀況調(diào)整一些分類與做法，筆者建議我國也把高危人群分成三類：第一類人群定義為“重點(diǎn)篩查和防控的人群”，包括涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者、艾滋病病毒感染者、流動人口、學(xué)校及監(jiān)獄的結(jié)核病篩查和防控，該類人群從傳染源的角度來說具有非常重要意義，因此必須嚴(yán)格篩查并要做到發(fā)現(xiàn)一例、治療管理一例的效果。第二類人群定義為“需要結(jié)核感染控制的人群”，包括接受TNF拮抗治療的患者、腎透析患者、器官移植者、糖尿病患者、矽肺患者和醫(yī)務(wù)人員，這類人群從傳染源的角度來說并不十分明顯，在現(xiàn)有診療技術(shù)尚不十分成熟的情況下，需要在日常的診療過程當(dāng)中加強(qiáng)結(jié)核感染的控制，防止結(jié)核病加重原有疾患痛苦。第三類人群定義為“健康生活方式促進(jìn)人群”，包括酗酒、吸煙、低體重人群等，這類人群除了按照WHO“在資源條件許可的情況下進(jìn)行結(jié)核病篩查”之外，平時更應(yīng)著重于提倡他們的健康生活方式，動員他們戒煙、戒酒等。

隨著政府、民眾對結(jié)核病危害性認(rèn)識的進(jìn)一步提高，政府將加大對結(jié)核病防控工作的投入，全社會動員起來，衛(wèi)生系統(tǒng)將在完成公立醫(yī)院改革等割掉存在利益驅(qū)動的工作之后，全面回歸公益性，屆時結(jié)核病的高危人群篩查與防控工作將得到進(jìn)一步重視，各項(xiàng)工作將得到進(jìn)一步加強(qiáng)，經(jīng)過發(fā)現(xiàn)、管理危害嚴(yán)重的傳染源之后，有望在不遠(yuǎn)的將來能把結(jié)核病疫情逐漸控制。

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(編輯：潘明志)

(收稿日期：2015-12-28修回日期：2016-02-22)

中圖分類號：R52

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.01.027

作者簡介：高建華，男，預(yù)防醫(yī)學(xué)主管醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：結(jié)核病預(yù)防與控制、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：gaojh1976@163.com