熊 宇，胡德英，胡靈芝

(1 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022，1549447968@qq.com；2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430022)

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《護士倫理準則》背景下護士履行自殺守門人多重角色的思考

熊 宇1，胡德英2，胡靈芝1

(1 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430022，1549447968@qq.com；2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430022)

以《護士倫理準則》為背景，從教育者、識別者、評估者、計劃者、照顧者、溝通者、保護者和轉(zhuǎn)介者角色進行分析，探討綜合醫(yī)院護士履行自殺守門人的多重角色時存在的倫理問題，并提出應對策略，為我國自殺預防護理研究和實踐提供參考。

護士倫理準則；自殺守門人；護士；自殺預防

自殺是自愿并主動結(jié)束自己生命的行為。住院患者的自殺率是普通人群的4～5倍，在所有的自殺事件中，有5%～6.5%發(fā)生于醫(yī)院，其中2%發(fā)生于普通綜合醫(yī)院[1]。自殺守門人[2]是指能與潛在自殺高危者接觸、及時識別其自殺征兆并能勸導其尋求幫助或治療的人。綜合醫(yī)院護士的職業(yè)特點決定了護士最適合擔任自殺守門人，因此護士在預防患者自殺中發(fā)揮著不可替代的作用。由于護理活動貫穿于醫(yī)療活動的全過程和各方面，那么護士就會在日常實踐中碰到各種倫理問題[3]。2014年，中華醫(yī)學會全國護理倫理學專業(yè)委員會和中國生命關(guān)懷協(xié)會發(fā)布了《護士倫理準則》(簡稱《準則》)，作為護士臨床實踐、護理行為和倫理決策的行動指南。本文以《準則》為背景，探討護士履行自殺守門人的角色時存在的倫理問題及應對策略，為我國自殺預防護理工作的研究和實踐提供參考。

1 《準則》要素解析

《準則》共七章[4]。第一章總則闡明護士的道德職責。第二章至第七章分別闡述護理倫理實踐的六要素，即護理對象、合作者、專業(yè)、社會、環(huán)境、護士自身。尊重、關(guān)愛、不傷害、公正這4個護理倫理原則是《準則》的理論支柱，起導向和指南作用。

2 護士與自殺守門人的角色

護士是提供關(guān)懷照顧的職業(yè)，是系統(tǒng)學習過醫(yī)學知識的專業(yè)人員。護士履行自殺守門人的角色，是指護士按照社會、醫(yī)院、服務對象的希望和要求，在開展自殺預防護理時表現(xiàn)出的多種行為模式，包括：教育者、識別者、評估者、計劃者、照顧者、溝通者、保護者和轉(zhuǎn)介者。護士正確認識自殺預防護理實踐中的倫理問題，在實踐中遵循倫理準則, 才能充分發(fā)揮自殺守門人的多重角色功能。

3 護士履行自殺守門人多重角色時的倫理問題

3.1 教育者：易忽視護理對象的多元化

護士的傳統(tǒng)服務對象為住院患者，其教育者角色主要體現(xiàn)在對患者的教育。由于認知不良的心理背景是患者自殺的重要原因，一些患者常存在不合理、消極的信念或思想，導致情緒障礙和非適應性的行為發(fā)生。針對性的護理健康教育如自我護理知識、情緒調(diào)適方法、癥狀管理知識等教育，可糾正患者的不良認知，提高其應對和適應疾病的能力，進而減少自殺意念的發(fā)生?！稖蕜t》指出，護理服務對象已從患者擴展到患者家屬、健康人群和社區(qū)，這種新變化標志著護理服務范圍的擴大和人際關(guān)系多樣化。由于社會支持是患者自殺的保護因素，家庭是社會支持系統(tǒng)中最為重要的組成部分，但是家屬對患者的身心特點了解程度低，不知道如何提供有效的情感和信息支持。此外，臨床上新護士和護生在學校沒有系統(tǒng)學習患者自殺預防的相關(guān)內(nèi)容，對預防患者自殺的知識普遍較為缺乏。且往往只重視對患者的教育，而忽視了應將教育范圍擴大到對患者家屬、護生和新護士的教育，因而沒有幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng)，從而削弱了社會支持對患者自殺的緩沖作用，也沒有采取措施加強對新護士和護生的自殺預防教育，從而不能有效提升他們預防患者自殺的認知和行為水平。

3.2 識別者/評估者/計劃者：未及時更新護理知識和技能

《準則》要求護士恪守行為規(guī)范；終身學習，更新知識和技能，確保提供高質(zhì)量的護理實踐。學者指出，護理工作的重點是及時識別高危因素，準確預測危險性，以采取相應的護理措施[5]。①識別自殺征兆是自殺守門人的必備技能，但研究表明只有不到30%的護士曾經(jīng)識別出患者的自殺征兆，甚至有的護士對自殺征兆存在嚴重誤解，如：自殺是一時沖動，沒有任何征兆；聲稱要自殺者很少會采取自殺行為等。從而不能做到早期識別。②如果自殺守門人識別出自殺高?；颊?，緊接著就是判斷患者有多大概率會在近期實施自殺，即評估自殺風險的高低，這項工作專業(yè)性強，需要掌握評估方法和技巧，包括：如何與自殺高危患者交談、如何詢問患者的自殺意念、如何正確使用自殺相關(guān)的心理測量量表等。但目前臨床多數(shù)護士僅憑經(jīng)驗判斷患者自殺危險性，評估準確性低。③護士應根據(jù)自殺高?；颊邔嶋H情況，制訂并實施針對性的護理計劃，才能有效防止患者自殺。例如：心身疾病的發(fā)生發(fā)展與個體的應激狀態(tài)、情緒、人格特征、心理防御機制和社會支持系統(tǒng)等心理社會因素密切相關(guān)，其護理計劃的制訂應包括減輕應激反應、積極心理干預、提供護理專業(yè)性社會支持和強化安全管理措施等[6]。但由于護士不熟悉應激護理的系統(tǒng)模式，或不知曉何為積極心理干預等，因而制訂的護理計劃無針對性。

3.3 照顧者：關(guān)愛與人性化服務不夠

《準則》指出：護士應關(guān)愛生命，為護理對象提供專業(yè)的關(guān)懷照顧。關(guān)愛是“需要-辨識需要-關(guān)愛-認可反饋”的循環(huán)過程[7]，照顧是滿足患者健康需要的過程，二者密不可分。Mann認為：自殺是生物、心理、社會諸方面因素相互作用的結(jié)果[8]?，F(xiàn)階段，護士偏重于實施針對疾病的護理措施，為患者提供生理照顧，如對疼痛性疾病和癌性疾病的疼痛等癥狀，護士能及時發(fā)現(xiàn)和處理，并密切觀察鎮(zhèn)痛效果等；為患者提供生活照顧，減輕疾病或治療所致的軀體不適。這些都屬于護士職責所要求的、執(zhí)行醫(yī)囑的基本護理操作技術(shù)，護士對患者身心整體、個體差異、深層需求等的關(guān)愛與人性化服務并沒有得到重視和體現(xiàn)。①身心整體。我院護理評估單上無心理評估項目，臨床也無統(tǒng)一的心理評估量表，因此護士不能做到常規(guī)對每位患者進行心理評估；對情緒低落、抑郁或流露自殺想法的患者，也僅憑臨床經(jīng)驗判斷患者的心理狀態(tài)、自殺傾向，缺乏科學的評價指標，不能保證評估的準確性，不能及時發(fā)現(xiàn)自殺高?；颊撸瑥亩荒懿扇♂槍π缘纳硇恼w護理。②個體差異。臨床上有的患者具有內(nèi)向、高神經(jīng)質(zhì)人格特質(zhì)，表現(xiàn)為敏感多疑、易走極端，易過度應激而發(fā)生自殺行為。我院一位炎癥性腸病患者，內(nèi)向、敏感、易激動，白天聽到妻子與他人談論炎癥性腸病與癌癥的關(guān)系，當晚跳樓自殺。護士應根據(jù)患者的身心狀態(tài)，實施個性化的心理干預方法，如減輕應激、歸因或感恩干預等，而這些在臨床上往往并沒有做到，心理干預措施無特異性。③深層需求。自殺高?；颊叱Ｓ袕娏业牟u感，回避他人及社交，甚至對他人表達敵意，從而減少了獲得社會支持的途徑。但患者的支持性照顧需求實際是非常強烈的，內(nèi)心渴望獲得家人、朋友和醫(yī)護人員的心理支持，特別是需要來自護士的專業(yè)性社會支持。但護士并沒有意識到患者的外在表現(xiàn)和內(nèi)心真實需求的不一致，而順應患者的外在表現(xiàn)，無意中疏遠了患者，沒有為患者積極獲取家屬的社會支持以及提供護士的支持性照顧。

3.4 溝通者：護患間未及時建立治療聯(lián)盟

《準則》要求注重溝通、協(xié)調(diào)，構(gòu)建理解、信任、合作、和諧的護患關(guān)系。護士履行溝通者角色，與自殺高?；颊咧g建立的護患關(guān)系被稱為治療聯(lián)盟，它以患者的需求為導向，使患者在護患間的治療性工作中感受到自己的真正參與，并覺得工作性的治療聯(lián)盟是可信任和安全的[9]。分3個維度：目標維度是護患對護理目標的同意程度，任務維度是對如何達到目標的同意程度，情感維度是指由此建立的護患間的情感聯(lián)結(jié)。3個維度存在的問題會影響治療聯(lián)盟的建立。①護患對目標和任務未達成共識。護士對患者實施心理干預前，應尊重其知情同意權(quán)，將心理干預的目的、方法和注意事項如實告知，以便患者選擇同意與否。但護患在醫(yī)學知識、診療信息的掌握上存在較大差異，有的患者連最基本的醫(yī)學常識都很缺乏，無法理解護士提供的信息，尤其當護士使用專業(yè)術(shù)語溝通時，患者根本無法聽懂，因此常以“不懂”來否認知情同意權(quán)的落實，如果護士尊重患者的自主選擇，就不能落實正常的護理干預措施，使治療聯(lián)盟無法建立，進而影響護理效果；如果忽略患者的意見，則侵犯了知情同意權(quán)，引起患者不滿；有的患者也會“不懂裝懂”而決定同意，在此基礎(chǔ)上建立的治療聯(lián)盟則不持久、不穩(wěn)定。②未建立情感紐帶。護患溝通中，護士的同理、尊重對治療聯(lián)盟的構(gòu)成至關(guān)重要，當患者感到被理解、安全、充滿希望時，便敢于表達疑慮、恐懼等負性情緒以及所擔心的問題，護士則可從中獲取患者對治療、康復、預后的想法、擔憂、期望等信息，從而及時發(fā)現(xiàn)自殺危險因素和識別自殺征兆。但護患溝通中護士最易違反“九不”“三要”原則[10]等，使患者反感和抵觸，影響了治療聯(lián)盟的建立。

3.5 保護者：未構(gòu)筑完善的患者安全屏障

《準則》提出為護理對象提供安全、舒適的物理和人文環(huán)境；防止醫(yī)源性損害。護士保護患者免受傷害，建立預防患者自殺的安全屏障是做好保護者角色的重中之重。①物理屏障欠牢固，使醫(yī)院環(huán)境中存在許多自殺工具，如：病房窗簾拉繩、可吊掛支撐的門或供繩子穿越處等；高層住院大樓頂樓及出入口陽臺、窗戶沒有安全防護設(shè)計等。因自殺被認為是一種沖動行為[11]，當自殺工具方便易得時，無論患者的自殺意念和企圖的程度如何，均可因沖動而發(fā)生自殺。臨床一級護理管理者的力量和能力有限，物理屏障的構(gòu)建與完善需要醫(yī)院多部門的共同協(xié)作和管理，更需要三級護理管理體系發(fā)揮積極的主導和推進作用。②安全管理制度、安全作業(yè)流程、高危因素控制系統(tǒng)等護理安全管理體系[12]不健全，使管理屏障存在漏洞。臨床上，護理管理者往往對經(jīng)常發(fā)生的護理不良事件如跌倒、壓瘡、藥物錯誤等重視度高，會制訂并實施各種相應的制度、流程、預案和改進措施等加以防范。對于患者自殺事件，由于發(fā)生概率相對較低，無論護理管理者或護士，只在患者自殺發(fā)生后的一段時間內(nèi)，在自殺預防管理或臨床護理方面給予一定程度的加強和防范，過后就會逐漸忽視甚至淡忘其嚴重性，因此沒有重視并制定前瞻性的護理和管理措施，導致無論是醫(yī)院或科室，都無切實可行的制度、流程或規(guī)范作為預防患者自殺的行動指南，從而不能有效預防患者自殺。

3.6 轉(zhuǎn)介者：醫(yī)護合作不和諧

《準則》指出醫(yī)護之間在人格和專業(yè)上是平等的，要團結(jié)互助，互相監(jiān)督支持。護士履行轉(zhuǎn)介者角色，是在征得自殺高?；颊咄獾那闆r下，將其從當前醫(yī)生或護士這里轉(zhuǎn)給另一個適合其問題處理的心理咨詢師或精神科醫(yī)生那里接受進一步的咨詢、診斷和治療。傳統(tǒng)的主導-從屬型醫(yī)護合作觀念導致醫(yī)護合作不和諧。①護士缺乏轉(zhuǎn)介意識，認為轉(zhuǎn)介如轉(zhuǎn)診一樣，是由醫(yī)生來負責執(zhí)行的，因此發(fā)現(xiàn)患者存在較為嚴重的心理問題或自殺傾向時，僅僅作為一個旁觀者，等待醫(yī)生請心理?？漆t(yī)生會診；而沒有意識到護士作為獨立的專業(yè)人員，有責任和義務主動提醒醫(yī)生關(guān)注患者的心理問題，提醒醫(yī)生及時將患者轉(zhuǎn)介。②有的護士一旦觀察到患者存在抑郁等負性情緒，則立即將患者的心理狀況告知醫(yī)生，期待由醫(yī)生解決患者的心理問題，而不是和醫(yī)生一起共同做好患者的心理干預；而有的護士則高估自己的能力，不及時告知醫(yī)生，認為憑一己之力可以解決患者的心理問題。因此轉(zhuǎn)介過早或過晚，均會對控制和減少自殺事件的發(fā)生帶來不利影響。

4 應對策略

4.1 培訓護士掌握扎實的護理倫理知識及相關(guān)技能

護士履行自殺守門人多重角色的臨床實踐應以護理倫理及相關(guān)知識的理論指導為前提，否則便是盲目的實踐。①倫理學再教育：研究[13-14]表明，我國醫(yī)學院校對護理倫理學課程重視不夠、教師的知識結(jié)構(gòu)不合理、缺少對護生護理倫理的培養(yǎng)；臨床上許多護士缺乏系統(tǒng)的護理倫理學教育，甚至部分護士沒有參加過任何倫理知識的培訓。護理管理者應以《準則》為指南，對護士進行倫理道德教育，補充護士欠缺的倫理知識，傳授新的護理倫理知識；樹立科學的倫理理念，提高其倫理決策能力；培養(yǎng)護士履行自殺守門人角色時進行正確的倫理思考，提高其進行道德推理和判斷的技能，從而做出正確的倫理決策，有效預防患者自殺。②風險意識培訓：臨床工作中，護士與患者的接觸時間最長，對死亡和傷害承擔的風險比任何其他專業(yè)都要高[15]。管理者應提高護士預防患者自殺的風險防范意識。對發(fā)生的患者自殺事件，護士長應組織全科護士進行原因分析和討論，強調(diào)全員參與和持續(xù)改進；護理部及時組織護士長對患者自殺事件進行回顧性分析，并結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)，對問題和安全隱患提出整改措施并在全院通報。③自殺預防培訓：研究表明[16]，對護士進行患者自殺認知與防范行為培訓，能顯著提高護士的認知和行為水平，從而有效預防患者自殺?？刹捎脗鹘y(tǒng)的理論授課形式，針對自殺預防的“三早”目標：早發(fā)現(xiàn)、早干預、早協(xié)助，設(shè)計培訓內(nèi)容，制作多媒體課件進行講解和示范，使護士們學會如何做好“一問、二應、三轉(zhuǎn)介”，一問指要會辨識自殺風險群、自殺意念；二應指要說服患者積極地延續(xù)生命，減少患者“被遺棄”的感覺；三轉(zhuǎn)介指要主動積極的協(xié)助轉(zhuǎn)介處理。

4.2 構(gòu)建良好的倫理氛圍以促進護士履行自殺守門人角色時自覺踐行護理倫理

組織內(nèi)部良好的倫理氛圍有助于優(yōu)化和改善成員的倫理行為，并通過強化成員對倫理氛圍的認知和內(nèi)化來促使其主動積極地執(zhí)行管理層制定的倫理規(guī)則，最大限度發(fā)揮倫理系統(tǒng)的作用[19]。①建立護理安全管理組織，實施預防患者自殺的安全管理，以構(gòu)建法律規(guī)范型倫理氛圍。以病區(qū)為單位，可成立由護士長、高級護士及質(zhì)量監(jiān)控護士組成的護理安全管理小組，制定小組成員的具體職責，分工負責，找出環(huán)境高危因素、自殺高危環(huán)節(jié)、自殺高危時段，制定符合實際的規(guī)章制度和預防措施，并帶領(lǐng)全科護士共同執(zhí)行。護理安全管理小組通過對自殺預防護理的全過程進行安全管理和質(zhì)量監(jiān)控以強化護士的法律意識和責任心，提高護士防范患者自殺風險的自律性，以更好地保障患者的生命安全，并加強自我保護。②通過管理方法的優(yōu)化，促進護士進行自主護理決策，構(gòu)建獨立判斷型倫理氛圍。護士在履行自殺守門人角色時，會遇到各種倫理問題，在傳統(tǒng)的主導-從屬型醫(yī)護關(guān)系下，護士在進行倫理決策以處理倫理問題時，自主性較低，以醫(yī)生的建議和指導為主，用醫(yī)學倫理指導護理實踐。雖然護理實踐與醫(yī)療實踐都以患者為中心，但醫(yī)療實踐圍繞患者所患疾病的診斷和治療進行，而護理實踐集中在對患者的關(guān)懷、照顧，因此，醫(yī)護在預防患者自殺中的角色和職責是不同的，面臨的倫理問題有很大區(qū)別，如以醫(yī)學倫理代替護理倫理，則不能充分發(fā)揮護士的自殺守門人角色和職責。護理管理者應采取多種措施，如組織護理倫理查房、建立護理倫理論壇、提供倫理咨詢服務以及鼓勵護士參與倫理委員會，促進建立“交流-協(xié)作-互補”型的醫(yī)護關(guān)系，幫助護士從護理倫理的角度思考問題以做出恰當和符合護理倫理的決策，從而有效應對自殺預防護理實踐中面臨的倫理問題。

綜上所述，護理管理者應充分認識到護士在履行自殺守門人多重角色時可能出現(xiàn)的倫理問題，以《準則》為指導，采取針對性的管理措施，提升護士的自殺預防護理倫理素質(zhì)，構(gòu)建良好的倫理氛圍，從而促進護士在預防患者自殺護理工作中正確踐行護理倫理，以提高自殺預防護理質(zhì)量。

[1] Martelli C, Awad H, Hardy P. In-patients suicide: epidemiology and prevention [J]. Lencéphale,2010,36(2):83-91.

[2] Liang T,Zhang XY,Wang Z.A Review on the Suicide Gatekeeper Training[J]. Advances in Psychological Science, 2012,20(8):1287-1295.

[3] 張新慶.當代護理倫理學研究問題及分析框架[J].昆明理工大學學報(社會科學版),2012,12(3):1-5.

[4] 潘紹山,張金鐘,張新慶,等.《護士倫理準則》內(nèi)容解讀[J].中國醫(yī)學倫理學,2014,27(4):468-470.

[5] 尚旭麗,趙明紅.誤吸高危因素表在預防神經(jīng)外科患者誤吸中的應用[J].中國護理管理,2014,14(7):760-762.

[6] 熊宇,胡德英,徐玉蘭,等.8例消化內(nèi)科心身疾病住院病人自殺原因分析及預防策略[J].護理研究,2015,29(2B):572-576.

[7] 內(nèi)爾.諾丁斯.學會關(guān)心——教育的另一種模式[M].于天龍,譯.北京:教育科學出版社,2003:15-88．

[8] 李連杰,武小梅.自殺行為危險因素研究進展[J].臨床心身疾病雜志,2013,19(5):471-473.

[9] 陳英俊.治療聯(lián)盟及其對心理咨詢和治療的影響[J].上海青年管理干部學院學報,2010, 37(2): 57-59.

[10] 胡德英,熊宇,丁小萍，等.護士在預防患者自殺中的守門人角色探析[J].護理學雜志,2015,30(3):89-92.

[11] 白小薇.人格特征及家庭功能對大學生自殺意念的影響[J].西安文理學院學報(社會科學版),2009,4(2):125-128.

[12] 施雁,段霞,毛雅芬,等.患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設(shè)計及應用[J].中華護理雜志,2009,44(12):1107-1109.

[13] 谷仲平,朱以芳,張濤,等.倫理學原則在胸外科互動式教學中的應用[J].中國醫(yī)學倫理學,2008,21(3):64-65.

[14] 周春蘭,吳艷妮,何麗君,等. 護生臨床實習中倫理道德行為調(diào)查及影響因素分析[J].中國護理管理,2011,11(3):33-35.

[15] 戚妙芬,周穎.護理風險管理在急診患者安全管理中的實施效果評價[J].護士進修雜志, 2014,29(3):223-224.

[16] 熊宇,胡德英,顏巧元，等.對消化內(nèi)科護士開展住院患者自殺認知與防范行為培訓的研究[J].護理學雜志,2014,29(11):39-42.

[17] 周珺.護理人員組織倫理氣氛認知的現(xiàn)狀與研究進展[J].上海護理,2015,15(4):72-74.

〔修回日期 2016-10-03〕

〔編 輯 商 丹〕

Thinking on Multiple Roles of Nurse to Be a Suicide Gatekeeper under the Background of Ethical Guidelines for Nurses

XIONGYu1,HUDeying2,HULingzhi1

(1DepartmentofGastroenterology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China,E-mail: 1549447968@qq.com; 2DepartmentofNursing,UnionHospital,TongjiMedicalcollege,HuazhongUniversityofScienceandTechonlogy,Wuhan430022,China)

Under the background of Ethical Guidelines for Nurses, this paper analyzed the roles of educator, identifier, assessors, planners, caregiver, communicator, protector and referral, discussed the ethical issues when nurses performing the multiple roles of suicide gate keeper in comprehensive hospitals, and put forward the coping strategies, in order to provide the reference for nursing research of suicide prevention and practice in China.

Ethical Guidelines for Nurses; Suicide Gatekeeper; Nurse; Suicide Prevention

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.35

國家自然科學基金面上項目(T1673100)；湖北省自然科學基金項目(2015CFB674)；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)科研經(jīng)費資助項目(02.03.2015-27)

，E-mail:hudeying2006@126.com

R-052

A

1001-8565(2016)06-1036-04

2016-05-08〕