劉倩麗，關(guān) 健

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730，pumchlql@163.com)

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·臨床倫理·

基于數(shù)據(jù)的臨床決策對(duì)無(wú)行為能力患者治療選擇的潛在意義

劉倩麗，關(guān) 健

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730，pumchlql@163.com)

無(wú)行為能力患者醫(yī)療決策的選擇是臨床實(shí)踐的難點(diǎn)。闡述了傳統(tǒng)的無(wú)行為能力患者的代理決策在法律、倫理方面的不足，并提出在大數(shù)據(jù)時(shí)代，基于數(shù)據(jù)的臨床決策對(duì)無(wú)行為能力患者臨床最優(yōu)化選擇的潛在價(jià)值。

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)；無(wú)行為能力患者；代理決策;臨床決策；醫(yī)學(xué)倫理

1 無(wú)行為能力患者的代理臨床決策及法律規(guī)定

臨床實(shí)踐中，允許患者參與其醫(yī)療過程，尊重個(gè)人自主決定已成為醫(yī)療的基本原則之一。然而，許多患者在臨床診療過程中沒有能力就診療方式、方法和是否繼續(xù)治療等表達(dá)自己的意見或做出決定。這些患者包括法律規(guī)定的無(wú)行為能力人，或因疾病，如嚴(yán)重的老年癡呆癥、創(chuàng)傷性腦損傷導(dǎo)致植物人狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)等。對(duì)于無(wú)行為能力患者無(wú)預(yù)先指令的傳統(tǒng)的代理決策模式，是指當(dāng)無(wú)行為能力患者沒有預(yù)留任何相關(guān)信息，通常完全由法定代理人做出臨床醫(yī)療決策的模式[1]。

根據(jù)我國(guó)《民法通則》第十二條和十三條的規(guī)定，不滿10周歲的未成年人和不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無(wú)民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。根據(jù)第十四條規(guī)定，無(wú)行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。因此，關(guān)于成年的無(wú)民事行為能力人的范圍，我國(guó)只規(guī)定了包括癡呆癥病人在內(nèi)的精神病人。但對(duì)植物人或最小意識(shí)狀態(tài)，腦萎縮或腦癱，以及不同原因腦病導(dǎo)致深度昏迷等患者等同樣喪失行為能力的成年人，雖然醫(yī)療實(shí)踐中通常參照由上述可能為法定代理人的近親屬代理決定，但在我國(guó)法律中并沒有相關(guān)明確規(guī)定。英國(guó)無(wú)行為能力患者的法定代理人多數(shù)情況下是其家人親屬，并讓其作為醫(yī)療決策代理人[2]；《法國(guó)民法典》第493條規(guī)定指出[3]，對(duì)無(wú)行為能力患者在民事生活的行為中由他人持續(xù)代理，并采取監(jiān)護(hù)制度；《德國(guó)民法典》第1896條第1款規(guī)定[4]，如果成年人由于心理疾病或身體上、精神上或心靈上的殘障而完全或部分不能處理其事務(wù)，則由監(jiān)護(hù)法院經(jīng)其申請(qǐng)或依職權(quán)為其任命一名照管人[5]。

2 代理決策的法律和倫理缺憾

無(wú)行為能力患者的醫(yī)療決策主要取決于其代理人個(gè)人主觀想法[6]，代理決策的潛在預(yù)設(shè)為代理人決策最接近患者的真實(shí)意愿[7]。那么無(wú)行為能力患者的個(gè)人利益能否得到最大化實(shí)現(xiàn)？

代理人可能因多種原因侵犯無(wú)行為能力患者的權(quán)益。代理人將其自身不能忍受的生命質(zhì)量的誤解投射到被代理者身上，或者因疏忽與偏見甚至摻雜代理人的價(jià)值偏好，或者為了他們自身的利益，而侵犯無(wú)行為能力人的利益，這種情況不能避免[8]。因此傳統(tǒng)的代理決策模式，最終實(shí)際上并沒有真正遵循醫(yī)學(xué)倫理患者利益最優(yōu)原則，在法律上侵犯了患者的正當(dāng)權(quán)益。

例如，車禍等急性創(chuàng)傷性原因引起的意識(shí)喪失或者植物人、最小意識(shí)狀態(tài)，與原發(fā)性腦血管疾病引起的意識(shí)喪失相比較，暫時(shí)并無(wú)文獻(xiàn)證實(shí)患者恢復(fù)意識(shí)的幾率不同。與患者感情深厚的代理人所做選擇可能是堅(jiān)持積極治療，最終可能會(huì)喚醒患者，使患者權(quán)益最優(yōu)化。如果代理人礙于個(gè)人情感或者經(jīng)濟(jì)因素、長(zhǎng)期護(hù)理等因素，在急性期直接選擇放棄治療，勢(shì)必?fù)p害患者的權(quán)益。因此有專家認(rèn)為，代理人不應(yīng)該自己做出決定；相反，病人的臨床醫(yī)生應(yīng)該與代理人共同承擔(dān)決策的責(zé)任[9-10]。

3 醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策模型

近年來，電子病歷的應(yīng)用和云計(jì)算等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)使醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的建設(shè)和應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了前所未有的發(fā)展[11]。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的發(fā)展使原有的建立在假說、知識(shí)基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐向數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)(實(shí)踐基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策比傳統(tǒng)的知識(shí)為基礎(chǔ)的臨床決策，即臨床醫(yī)生在文獻(xiàn)、指南等知識(shí)及其個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床決策更具優(yōu)勢(shì),這為無(wú)行為能力患者的代理決策提供新契機(jī)。大數(shù)據(jù)為無(wú)法表達(dá)自身偏好的患者的治療選擇提供相對(duì)更加科學(xué)、客觀的依據(jù)。以類似的患者，類似的情況下治療的大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)預(yù)測(cè)為指導(dǎo)和選擇，為患者選擇最佳治療方案，被認(rèn)為是無(wú)行為能力臨床決策的潛在新方法[12-14]，為輔助無(wú)行為能力患者的臨床決策提供新策略。

4 討論

4.1 醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)具有所有大數(shù)據(jù)所具備的特點(diǎn)，如容量大、多樣性、速度；但大數(shù)據(jù)時(shí)代最重要的特點(diǎn)是對(duì)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)分析和應(yīng)用。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)研究和臨床決策均具有一定的意義。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和經(jīng)濟(jì)性(基于服務(wù)信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)分析)；醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)性和準(zhǔn)確性(與傳統(tǒng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等相比較)和臨床診療的相對(duì)客觀性等。因此大數(shù)據(jù)時(shí)代下，不僅為無(wú)行為能力患者提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的偏好預(yù)測(cè)，此外數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的臨床診療決策加上患者偏好預(yù)測(cè)，還可以從經(jīng)濟(jì)等方面提供數(shù)據(jù)支撐，進(jìn)行綜合考慮。

4.2 大數(shù)據(jù)為無(wú)行為能力患者臨床決策提供數(shù)據(jù)支撐的倫理學(xué)考慮

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度來看，數(shù)據(jù)客觀性可直觀展現(xiàn)醫(yī)療選擇所要承受的風(fēng)險(xiǎn)與其受益程度，例如經(jīng)濟(jì)成本、手術(shù)成功概率、術(shù)后恢復(fù)程度、生活質(zhì)量等指標(biāo)評(píng)估，利于篩選出成本—效果最佳的醫(yī)療方案，從一定程度上規(guī)避了代理人主觀選擇偏差，防止代理人情感投射、利益替換等情況，維護(hù)無(wú)行為能力患者權(quán)利。

在無(wú)行為能力患者人群無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)個(gè)人感受、無(wú)法認(rèn)知個(gè)人醫(yī)療需求的情境下，大數(shù)據(jù)通過可分析經(jīng)濟(jì)背景、社會(huì)地位、職業(yè)、民族等，做出無(wú)行為能力患者相對(duì)利益最大化的醫(yī)療決策和患者偏好預(yù)測(cè)，為相同或類似綜合背景下的無(wú)行為能力患者做出的決策選擇提供證據(jù)依據(jù)，有利于在患者權(quán)益最優(yōu)化的基礎(chǔ)上支撐醫(yī)生臨床決策選擇?？茖W(xué)數(shù)據(jù)可預(yù)測(cè)疾病發(fā)展趨勢(shì)，將診療方案的可預(yù)見性科學(xué)地呈現(xiàn)在患者家屬面前，用數(shù)據(jù)代替經(jīng)驗(yàn)發(fā)聲，讓家屬更加信任醫(yī)生，提高無(wú)行為能力患者家屬診療依從性，利于診療前后的工作進(jìn)展，減少糾紛發(fā)生的可能性，對(duì)于促進(jìn)我國(guó)不理想的醫(yī)患關(guān)系也具有一定意義。

4.3 其他建議

大數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的臨床決策和患者偏好預(yù)測(cè)雖然具有一定優(yōu)勢(shì)[15]，但是也不可能反應(yīng)每一位無(wú)行為能力患者的意向，臨床實(shí)踐中，醫(yī)生要綜合考慮各方面客觀因素和患者的疾病預(yù)后，與患者的代理人共同做出正確的臨床診療決策。

各國(guó)都缺乏對(duì)無(wú)行為能力人的臨床決策的權(quán)益保障的有力保障。即使英國(guó)皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)2013年出臺(tái)《持續(xù)性精神障礙患者臨床指南》[16]，其中法律參照也只是2005年英國(guó)出臺(tái)的精神法案，并沒有針對(duì)無(wú)行為能力患者這一特殊群體的專項(xiàng)法規(guī)。建議國(guó)家立法和衛(wèi)生行政部門建立法律法規(guī)體系，明確規(guī)定在積極治療等級(jí)范圍內(nèi)的無(wú)行為能力患者，禁止其代理人決策選擇為消極治療等行為，保障無(wú)行為能力患者的權(quán)益。另外，臨床決策中要考慮一些特殊因素，如個(gè)別民族的宗教信仰等，以法律和倫理原則為基礎(chǔ)，保障無(wú)行為能力患者及其代理人雙方的權(quán)益。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策，其優(yōu)勢(shì)在于在類似患者人群數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的醫(yī)療選擇。作為潛在的臨床決策依據(jù)和支撐，對(duì)于自己不能履行決策權(quán)利意見的無(wú)行為能力患者具有更重要的實(shí)踐意義。而遵循倫理原則為基礎(chǔ)，建立相應(yīng)的法律法規(guī)是保障無(wú)行為能力患者這一特殊人群醫(yī)療過程權(quán)益的最終保障。

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〔修回日期 2016-11-03〕

〔編 輯 吉鵬程〕

The Potential Significance of Data-based Decision-making to Clinical Choice of Incapacitated Patients

LIUQianli,GUANJian

(PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China,E-mail:pumchlql@163.com)

The choice of medical decision-making of the incapacitated patients is a difficult point in clinical practice. This paper described the shortcomings of traditional surrogate decision-making for incapacitated patients with legal and ethical concerns.It put forward the potential value of data-based clinical decision-making for clinical optimized choice of incapacitated patients in the era of large medical data.

Large Medical Data; Incapacitated Patient; Surrogate Decision-making; Data-based Decision-making; Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.18

，E-mail:gjpumch@126.com

R192

A

1001-8565(2016)06-0978-03

2016-09-27〕