李紅文，朱珊瑩

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，湖南 長沙 410208，hongwenli@126.com；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，湖南 長沙 410208)

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公平與效率：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理沖突及其解決路徑

李紅文1，朱珊瑩2

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，湖南 長沙 410208，hongwenli@126.com；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，湖南 長沙 410208)

首先分析了公平與效率的概念及倫理沖突，然后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平與效率問題進(jìn)行詳細(xì)的探討，指出醫(yī)療衛(wèi)生市場存在缺乏效率和市場不靈的現(xiàn)象，這就需要政府進(jìn)行干預(yù)，以防止純粹追求效率的片面性。最后提出必須堅(jiān)持“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則才能有效解決這種倫理沖突。

公平；效率；倫理沖突；解決路徑

公平與效率不是一個(gè)單純的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，它在更重要的意義維度上是一個(gè)倫理問題。這一點(diǎn)常常被經(jīng)濟(jì)學(xué)家們所忽視。公平與效率之爭一直是學(xué)界討論的熱點(diǎn)。然而，公平與效率在衛(wèi)生領(lǐng)域的沖突不同于純粹的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，它要求我們一方面要明確經(jīng)濟(jì)上的公平與效率之爭，另一方面要全面把握醫(yī)療衛(wèi)生的本質(zhì)屬性，進(jìn)而提出在倫理上能夠得到辯護(hù)的解決方案。

1 公平與效率的倫理沖突

1.1 公平與效率的概念

首先來看效率這個(gè)概念，它的基本含義是指資源的有效使用與有效配置[1]。廣義的效率是指任何投入和產(chǎn)出的比率。如果在其他所有條件不變的條件下，投入減少或不變而產(chǎn)出增加，就稱之為有效率；反之，如果投入不變或增加而產(chǎn)出減少或不變，則稱之為無效率或低效率。按照計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)，投入和產(chǎn)出是可以衡量的。狹義的效率即經(jīng)濟(jì)效率，即人們通常所說的與公平相對(duì)的效率。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森認(rèn)為，“效率是指最有效地使用社會(huì)資源以滿足人類的愿望和需要”，也就是說，一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)在不使其他人的境況變壞的前提條件下不再有可能增進(jìn)任何人的經(jīng)濟(jì)福利，那么這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)就是有效率的[2]。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，帕累托效率是被普遍運(yùn)用并接受的概念，“它指的是在一個(gè)體系或一種狀態(tài)中，如果該體系或狀態(tài)沒有一種可供選擇的狀態(tài)或體系能夠使至少一個(gè)人的境況變好而不使其他人的境況變壞，這種體系或狀態(tài)就是有效率的。[3]”實(shí)現(xiàn)了帕累托效率的狀態(tài)是最優(yōu)的狀態(tài)，簡稱帕累托最優(yōu)。實(shí)現(xiàn)這種資源配置的理想狀態(tài)，必須實(shí)行市場經(jīng)濟(jì)的完全競爭，當(dāng)個(gè)人自私地去追求個(gè)人利益時(shí)，市場就像一只“看不見的手”來引導(dǎo)人們?nèi)?shí)現(xiàn)公眾的最佳利益，從而達(dá)到個(gè)人利益和公共利益的協(xié)調(diào)一致。

公平是一個(gè)倫理學(xué)概念，它與正義、公正、平等、均等等概念相近。公平觀反映了人們對(duì)于什么是社會(huì)正義的道德思考，例如，有人認(rèn)為機(jī)會(huì)均等就是公平，它要求所有人都站在同一起跑線上進(jìn)行平等的競爭；也有人認(rèn)為最終的待遇平等才是公平，它要求不論起跑線是否一致，所有人最終享有的結(jié)果應(yīng)該一樣。在社會(huì)制度中，公平的核心是權(quán)利和義務(wù)的分配問題，如果由社會(huì)制度導(dǎo)致人們處于不同的社會(huì)地位和生活前景，就是一種特別深刻的不平等，就需要正義的原則來進(jìn)行調(diào)整。

1.2 公平與效率的沖突

在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，公平與效率存在著沖突。純粹的市場競爭所追求的目的就是要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效率的最大化，這是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的根本特征。然而，經(jīng)濟(jì)價(jià)值、經(jīng)濟(jì)效率并不是社會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)的唯一價(jià)值追求，經(jīng)濟(jì)價(jià)值也并不是建構(gòu)良序社會(huì)的最終目的。很顯然，那些實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效率的，并不一定是社會(huì)所期望的，并不一定符合社會(huì)關(guān)于居民收入和分配正義的理想。在此，根本的問題是：“要效率為了什么？要效率為了誰？”根本的倫理沖突是，實(shí)現(xiàn)了效率最大化的經(jīng)濟(jì)價(jià)值并不一定能夠滿足人們關(guān)于社會(huì)正義和幸福生活的道德主張，特別是片面追求經(jīng)濟(jì)效率，而忽略了社會(huì)公平正義。僅僅滿足于生產(chǎn)最大數(shù)量的面包，而忽視這些面包在不同人群之間的分配，這很顯然是不公平的。公平正義要求全社會(huì)在收入分配實(shí)現(xiàn)相對(duì)的公平公正，這是實(shí)現(xiàn)幸福社會(huì)需要達(dá)到的最基本的道德主張和倫理訴求。

純粹的市場機(jī)制不能解決公平問題。市場只按照它自己的利潤最大化目標(biāo)來實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，這種有效只是資源利益的最大化，而不是它如何在不同的利益群體之間的實(shí)際分配。進(jìn)一步而言，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)家們對(duì)市場經(jīng)濟(jì)的研究，也不能解決公平問題，他們只分析不同收入再分配方案的成本和收益、這些不同方案是否會(huì)導(dǎo)致浪費(fèi)，研究究竟是發(fā)放現(xiàn)金還是食品才能更有效地減少貧困。說到底，經(jīng)濟(jì)學(xué)家只解決效率以及與效率相關(guān)的成本收益問題，他們不能回答多少貧困是可以接受的、公平的。公平問題在根本意義上是一個(gè)倫理問題、規(guī)范性問題，區(qū)別于單純的經(jīng)濟(jì)問題。

在現(xiàn)代社會(huì)，公平的訴求主要表現(xiàn)為對(duì)收入進(jìn)行平等分配的主張。因此，公平和效率的沖突就轉(zhuǎn)化為平等和效率的沖突。阿瑟·奧肯認(rèn)為，平等和效率的選擇是一個(gè)兩難問題，我們無法按市場效率生產(chǎn)出餡餅之后又完全平等地進(jìn)行分享，在制定收入分配政策時(shí)，國家應(yīng)該權(quán)衡更大程度的平等的好處，以及有關(guān)的政策會(huì)對(duì)國民收入產(chǎn)生多大的影響[4]。現(xiàn)代福利國家通常采用一些福利政策來減少收入差距和經(jīng)濟(jì)不平等，比如公共養(yǎng)老金、意外傷殘保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、食品和住房補(bǔ)貼、家庭補(bǔ)貼以及對(duì)某些特殊群體的收入補(bǔ)助等。

2 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平與效率

2.1 技術(shù)效率和分配效率

在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中該如何定義效率？在此有兩個(gè)相關(guān)的概念，技術(shù)效率和分配效率。技術(shù)效率是指生產(chǎn)單位物品或者提供單位服務(wù)消耗的成本最低，或者在一定資金下生產(chǎn)的產(chǎn)品或服務(wù)最多[5]。換句話說，它是指選擇能夠以最低價(jià)格提供指定醫(yī)療服務(wù)的資源配置結(jié)合，在固定的醫(yī)療資源的投入水平上獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。對(duì)效率的評(píng)價(jià)，可以通過比較單位醫(yī)療資源提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來分析。比如，每個(gè)醫(yī)生每日負(fù)擔(dān)診療人次、每一門診病人或住院病人的醫(yī)療費(fèi)用比較、病床使用率、周轉(zhuǎn)率等[6]。

分配效率是指一個(gè)國家是否有適宜的產(chǎn)出來實(shí)現(xiàn)所設(shè)定的目標(biāo)。換句話說，分配效率應(yīng)該處在生產(chǎn)可能性邊界的適宜點(diǎn)上，這意味著增加一種產(chǎn)品的產(chǎn)量就必須減少其他產(chǎn)品的生產(chǎn)。分配點(diǎn)如果處在生產(chǎn)可能性邊界之內(nèi)，就是無效率的。經(jīng)濟(jì)學(xué)家通常用分配效率來說明實(shí)現(xiàn)最大客戶滿意度的產(chǎn)出。要想使得衛(wèi)生系統(tǒng)獲得最大產(chǎn)出，就必須提供分配效率[5]。當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出經(jīng)?？赡苤皇浅潭壬系牟町?，并且以什么方式來測量產(chǎn)出也存在著很大的爭議，因?yàn)樾l(wèi)生保健的產(chǎn)出是健康，而健康存在著主觀和客觀的衡量方法。

不管是技術(shù)效率還是分配效率都是指投入和預(yù)期結(jié)果之間的聯(lián)系。技術(shù)效率追求最小的成本、通過正確的方式獲得最大的產(chǎn)出，分配效率則是以正確的產(chǎn)出實(shí)現(xiàn)最大的目標(biāo)。沒有技術(shù)效率和分配效率，衛(wèi)生系統(tǒng)就會(huì)績效不佳，就很難實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)。在衛(wèi)生體制改革中，要通過合適的措施改變系統(tǒng)的激勵(lì)和組織結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的績效最優(yōu)。

2.2 缺乏效率與市場不靈

醫(yī)療衛(wèi)生雖然也是現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)中的重要組成部分，但是它與純粹的市場產(chǎn)品存在很大的區(qū)別。

首先，醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生服務(wù)在本質(zhì)上是一種公共品，存在著很大的正外部性，完全由市場來提供是缺乏效率的，會(huì)導(dǎo)致供應(yīng)不足和搭便車問題。例如，根治天花能夠使數(shù)以億計(jì)的人獲益，戒煙的行為也能有利于促進(jìn)他人的公共健康利益，正確使用避孕套能夠防止艾滋病的傳播等。

第二，病人和醫(yī)生之間存在著明顯的信息不對(duì)稱。病人無論是對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病狀況、診療信息、保健措施等方面的掌握情況，都與醫(yī)生存在很大的差距。病人很大程度上依賴于對(duì)醫(yī)生的信任與委托，診療方法完全依賴醫(yī)生來給出，至于患者吃什么藥、用什么療法、要不要住院等，基本上是由醫(yī)生來決定的，病人能夠自主決定的余地很少。

第三，醫(yī)療保險(xiǎn)市場的不確定性也會(huì)導(dǎo)致失靈。保險(xiǎn)產(chǎn)品往往根據(jù)平均成本而不是邊際成本來定價(jià)。由于個(gè)體自身通常比保險(xiǎn)公司更了解自己，所以那些健康風(fēng)險(xiǎn)低的人出于利己的動(dòng)機(jī)也許不會(huì)購買保險(xiǎn)，或者那些健康狀況較差的人則可能隱藏自己的健康信息，這就導(dǎo)致逆向選擇，增加保險(xiǎn)公司和投保人的平均成本和風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。

第四，職業(yè)醫(yī)師的嚴(yán)格準(zhǔn)入制、高度專業(yè)性會(huì)導(dǎo)致區(qū)域性醫(yī)生供需不平衡。對(duì)普通人而言，進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的機(jī)會(huì)成本很高，通常要花費(fèi)多年的醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)和考試才能獲得執(zhí)業(yè)資格，這往往把很多人排除在醫(yī)療行業(yè)的門檻之外。同時(shí)，也會(huì)造成區(qū)域性醫(yī)生供求不平衡，城市地區(qū)比農(nóng)村地區(qū)有更多的醫(yī)生，農(nóng)村缺乏大量的合格醫(yī)生，卻沒有多少人愿意去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作[8]。

3 解決路徑：公平優(yōu)先，兼顧效率

3.1 公平優(yōu)先的倫理辯護(hù)

長期以來，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)領(lǐng)域中實(shí)行的是效率優(yōu)先、兼顧公平的原則。然而，這個(gè)原則不能適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，它只有在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)領(lǐng)域才能成立?！靶蕛?yōu)先，兼顧公平”是市場經(jīng)濟(jì)初期的提法，如果我們片面地、一味地去追求效率，就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不平衡，產(chǎn)生一些復(fù)雜的社會(huì)矛盾，不利于社會(huì)治理，也不符合建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家與和諧社會(huì)的基本要求[9]。因此，筆者主張，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該采取公平優(yōu)先的原則。這一方面符合我們關(guān)于社會(huì)公平正義最樸素的道德直覺，另一方面是近年來人們一直呼吁的醫(yī)療保健權(quán)高漲的反映。

從價(jià)值論的分析來看，公平具有道德上的正價(jià)值，而效率在嚴(yán)格的意義上是與道德價(jià)值無涉的。因?yàn)樾手皇欠从沉艘环N經(jīng)濟(jì)安排的最大化實(shí)踐方式，在這種方式中，有限的資源在各種配置要素之間得到合理的安排，以產(chǎn)生最大的產(chǎn)值。在此意義上，效率不關(guān)心被分配的經(jīng)濟(jì)價(jià)值如何在個(gè)人之間進(jìn)行分配，它只管將蛋糕做到最大，而不管蛋糕是如何被分配的。因此，公平與效率的沖突是道德價(jià)值和非道德價(jià)值之間的沖突。對(duì)于這種沖突，筆者主張道德價(jià)值優(yōu)先于非道德價(jià)值。相比于一些不合理的經(jīng)濟(jì)配置、資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，道德價(jià)值顯然具有更為重要的意義。為了社會(huì)的公平正義，筆者認(rèn)為犧牲一些效率是值得為之付出的成本。同時(shí)，應(yīng)該關(guān)注公平和效率可以兼得、一致的情況，而不要過多地注目于二者的沖突。

從倫理分析的角度來看，公平優(yōu)先于效率的主要道德理由有四點(diǎn)。首先，醫(yī)療衛(wèi)生保健權(quán)是每個(gè)公民都享有的基本權(quán)利，對(duì)于這種基本權(quán)利必須予以公平地實(shí)現(xiàn)，否則就違背了這種基本人權(quán)，這是最為根本的道德理由。其次，醫(yī)療衛(wèi)生在本質(zhì)上不是純粹的商品，它不僅僅是經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，有著明顯的經(jīng)濟(jì)特征，而且還具有一般經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域不具備的一些基本特征。它是一項(xiàng)社會(huì)公共事業(yè)，有很強(qiáng)的公益性和福利性的特征，關(guān)涉到每個(gè)公民的健康福祉。這種公共品的性質(zhì)本身決定了它必須予以公平地分配，必須堅(jiān)持社會(huì)公平的基本原則。第三，醫(yī)療衛(wèi)生屬于社會(huì)的稀缺資源，對(duì)于稀缺資源的社會(huì)分配進(jìn)而利用，必須首先保證公平優(yōu)先。任何一個(gè)公民都對(duì)稀缺資源有基本的權(quán)利主張，所以必須公平地分配。最后，公平優(yōu)先是社會(huì)主義的根本內(nèi)在要求，是體現(xiàn)社會(huì)主義優(yōu)越性的重要內(nèi)容和條件。如果社會(huì)主義沒有實(shí)現(xiàn)基本的公平、公正，它的本質(zhì)就會(huì)蕩然無存，就無法凸顯它在制度上的優(yōu)越性，因?yàn)槲鳉W的一些福利資本主義國家在衛(wèi)生保健的公平性方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了中國當(dāng)前的水平。社會(huì)主義國家應(yīng)該也能夠在這方面做得更好。

3.2 公平優(yōu)先的基本要求

公平優(yōu)先于效率包括三個(gè)方面的基本要求。首先，它意味著在醫(yī)療領(lǐng)域不能完全采取純粹市場的解決方法。純粹市場辦法不能提供公共品，而這些公共品對(duì)于人們的健康是極為重要的，比如傳染性疾病預(yù)防、疫苗、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究等。并且純粹按照市場辦法分配醫(yī)療服務(wù)，會(huì)使得窮人、弱勢群體無法享有基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，從而產(chǎn)生很不公平的現(xiàn)象。中國目前所存在的“看病難”“看病貴”就是這個(gè)問題的反映。

其次，公平優(yōu)先于效率意味著政府要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生市場采取有限的干預(yù)。其目的主要有兩個(gè)：一是解決市場失靈問題，二是促進(jìn)社會(huì)公平。政府干預(yù)的手段是提供公共衛(wèi)生產(chǎn)品，相應(yīng)的問題是要提高稅收，以保證醫(yī)療費(fèi)用的支出。如果政府不介入醫(yī)療保健市場，對(duì)醫(yī)療市場進(jìn)行干預(yù)，將會(huì)帶來公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療供給不足、醫(yī)療費(fèi)用高漲、醫(yī)療行業(yè)壟斷、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高、供給少(看病難、看病貴)等嚴(yán)重的后果，從而與提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)改總目標(biāo)相違背。

最后，堅(jiān)持公平優(yōu)先的原則并不意味著政府干預(yù)沒有缺陷。在干預(yù)措施中，國家一般要限制醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)生收入標(biāo)準(zhǔn)，來調(diào)控醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，從而滿足低收入者求醫(yī)的需要。但是這種限制往往低估了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，降低了醫(yī)生的工作積極性，從而為醫(yī)生通過制度外的渠道獲得利益和灰色收入(比如收取紅包)埋下了種子。

3.3 兼顧效率

堅(jiān)持公平優(yōu)先的同時(shí)需要兼顧效率，因?yàn)檎非蠊降母深A(yù)手段往往會(huì)導(dǎo)致政府失靈，這主要有兩種。一是政府過度干預(yù)，超出了必要的限度和范圍。這種手段不僅不能彌補(bǔ)市場的不足，相反會(huì)限制市場機(jī)制的正常功能，扭曲經(jīng)濟(jì)關(guān)系，降低資源配置效率。二是干預(yù)范圍或力度不夠，或者干預(yù)手段選擇不合理，這種情況會(huì)引起醫(yī)療保健市場的混亂[10]。政府失靈的具體表現(xiàn)有：產(chǎn)生代理成本，利用權(quán)力和特權(quán)導(dǎo)致不公、腐敗；決策的非均衡性，受長官意志和精英人物的影響，或利益集團(tuán)的操縱；存在有限理性和不完全信息；缺乏激勵(lì)機(jī)制；成本與收入的分離等。

在政府與市場的關(guān)系之間，應(yīng)該把握幾個(gè)原則。首先，如果市場本身能夠運(yùn)轉(zhuǎn)得很好，卻沒有明顯的缺陷時(shí)，應(yīng)該充分發(fā)揮市場的主導(dǎo)作用。第二，在市場完全失靈的情況下，政府應(yīng)該完全代替市場發(fā)揮主導(dǎo)作用。比如在預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督等公共服務(wù)方面。第三，如果存在一定的市場缺陷，就應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況來進(jìn)行綜合評(píng)估。如果政府干預(yù)的效益大于市場機(jī)制、缺陷小于市場缺陷，那么就采用政府干預(yù)；反之，則采用市場機(jī)制[11]。

總之，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)該堅(jiān)持公平優(yōu)先、兼顧效率的原則。應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況綜合運(yùn)用市場機(jī)制和政府干預(yù)手段，在保證公平優(yōu)先的同時(shí)還應(yīng)適當(dāng)?shù)丶骖櫺实囊螅卟豢善珡U。醫(yī)療資源的分配要以公平為價(jià)值目標(biāo)，但其具體的管理和運(yùn)作也必須是有效率的。

[1] 厲以寧.經(jīng)濟(jì)學(xué)的倫理問題—效率與公平[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)，1996(7)：3-13.

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〔修回日期 2016-09-30〕

〔編 輯 商 丹〕

Fairness and Efficiency: The Ethical Conflicts and Solution Path in the Medical and Health Field

LIHongwen1，ZHUShanying2

(1CollegeofHumanitiesandSocialSciences,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China,E-mail:hongwenli@126.com; 2CollegeofMaxism,HunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410208,China)

This paper firstly analyzed the concepts of fairness and efficiency and the ethical conflict, and then discussedon the problems of fairness and efficiency in health care in details. It put out the phenomenon of lack of efficiency and ineffective market, which required government intervention to avoid the one-sidedness of pursuit of efficiency. At the end, it pointed out that only adhering to the principle of "give priority to fairness while take into account efficiency" can solve the ethical conflict effectively.

Fairness; Efficiency; Ethical Conflicts; Solution Path

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.17

2015年湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(15YBA305)；2016年湖南省中醫(yī)藥管理局科研項(xiàng)目(201656)；2016年湖南省普通高校教學(xué)改革研究項(xiàng)目(325)的階段性成果之一

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R-052

A

1001-8565(2016)06-0974-04

2016-06-27〕