■ 葉紅梅溫 靜鄭軍華

基于上海市慢性病長(zhǎng)處方的利益相關(guān)者理論分析

■ 葉紅梅①溫 靜①鄭軍華①

利益相關(guān)者 慢性病長(zhǎng)處方 醫(yī)療保險(xiǎn) 慢病管理

運(yùn)用利益相關(guān)者理論分析上海市醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方政策的推行。該政策推行涉及各方利益者為：患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生行政部門、綜合性醫(yī)院及其專科醫(yī)生。通過分析，了解各利益相關(guān)方在該政策中的角色及其對(duì)政策推行的影響，以期能為政策的穩(wěn)步推進(jìn)提供借鑒。

Author’s address：The Tenth People’s Hospital of Tongji University. No.301, Yanchang Zhong Road, Zhabei District, Shanghai, 200072, PRC

為了推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)，配合完善分級(jí)診療模式，切實(shí)解決參保人員呼聲比較強(qiáng)烈的“配藥難”問題，上海市于2015年3月起在徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)和楊浦區(qū)率先推行了社區(qū)醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方試點(diǎn)工作，其目標(biāo)人群為罹患慢性病的社區(qū)參保居民。居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與家庭醫(yī)生簽約，從而納入家庭醫(yī)生的慢性病管理人群之中。對(duì)于已簽約的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物”的高血壓、糖尿病慢性患者，家庭醫(yī)生在“合理、安全、有效”的前提下，滿足其單次所有品種的治療性藥物1～2個(gè)月的用量，即單次足量足品種配藥。截至7月13日，徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約有200名家庭醫(yī)生與區(qū)人社局醫(yī)保辦簽約成為指定長(zhǎng)處方醫(yī)師，共簽約慢病長(zhǎng)處方患者3873名，開具1～2月用藥量長(zhǎng)處方2260張。該政策方便了廣大慢性病參?；颊?，同時(shí)對(duì)于緩解大型醫(yī)院看病難有極大的推動(dòng)意義。但是，該項(xiàng)政策的穩(wěn)步推進(jìn)還存在很多阻力。此項(xiàng)工作的開展需要各部門、各級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，涉及多方利益。因此，本研究旨在通過運(yùn)用利益相關(guān)者理論分析方法，全面、客觀、科學(xué)地對(duì)上海市推行的社區(qū)醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方政策進(jìn)行深度分析，了解各利益相關(guān)方在該政策中的角色及其對(duì)政策推行的影響。

1 利益相關(guān)者理論

利益相關(guān)者理論的萌芽始于1932年經(jīng)濟(jì)管理研究領(lǐng)域，哈佛法學(xué)院學(xué)者多德（Dodd）提出，公司董事會(huì)必須成為真正的受托人，不僅要代表股東利益，而且要代表其他利益主體，如員工、消費(fèi)者，特別是社會(huì)整體利益[1]。1963年，斯坦福研究所（SRI）將利益相關(guān)者作為一個(gè)明確的理論概念提出來。隨后，利益相關(guān)者理論框架逐步完善并運(yùn)用到企業(yè)理論與公司治理研究中。1984年，弗里曼（Freeman）提出了利益相關(guān)者的經(jīng)典定義：企業(yè)利益相關(guān)者是指那些能影響企業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)或被企業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)所影響的個(gè)人或群體[2]。利益相關(guān)者理論的核心是研究政策、目標(biāo)所影響到團(tuán)體或個(gè)人的角色行為模式及其對(duì)政策、目標(biāo)完成所造成的影響，只有各方利益相關(guān)者達(dá)到均衡狀態(tài)，才能保證政策、目標(biāo)的可持續(xù)推進(jìn)與完成。目前，利益相關(guān)者理論已經(jīng)逐步應(yīng)用到政治、社會(huì)事業(yè)管理、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域[3]。

2 上海市社區(qū)慢性病長(zhǎng)處方主要利益相關(guān)者

根據(jù)利益相關(guān)者理論定義，筆者認(rèn)為上海市社區(qū)醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方的利益相關(guān)者是指影響慢性病長(zhǎng)處方政策的制定、推行，或者受該政策直接或間接影響的團(tuán)體和個(gè)人，他們與慢性病長(zhǎng)處方政策有既定的利害關(guān)系。因此，本次研究涉及的利益相關(guān)者為患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生、綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)生及包括醫(yī)療保險(xiǎn)部門、衛(wèi)生行政部門在內(nèi)的政府。

3 上海市社區(qū)醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方主要利益相關(guān)者角色及行為模式分析

3.1 患者

患者是醫(yī)療服務(wù)的需求者、消費(fèi)者和評(píng)價(jià)者，讓患者受益是慢性病

長(zhǎng)處方政策的最終目標(biāo)。對(duì)穩(wěn)定的慢性病患者開具1～2月的藥量可以有效減少患者的復(fù)診次數(shù)，并且上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者社區(qū)就診的自付比例往往比三級(jí)綜合性醫(yī)院低10%～15%。因此，該項(xiàng)政策的推行滿足了患者方便配藥、增加配藥量、減少自付比例的利益訴求，患者處于支持立場(chǎng)。但目前患者的就醫(yī)習(xí)慣[4]、求醫(yī)的趨高性和長(zhǎng)處方服務(wù)協(xié)議的限制性在一定程度上將會(huì)成為政策推動(dòng)的阻力?；颊呷后w雖然人數(shù)眾多，但力量較微弱、分散，對(duì)慢性病長(zhǎng)處方政策的直接推動(dòng)力度不大；在間接影響上，患者作為政策的具體參與者，其意愿對(duì)于政策的最終效果具有決定性作用。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既是慢性病長(zhǎng)處方政策的提供者，也是該政策的執(zhí)行者。慢性病長(zhǎng)處方政策的推行雖然能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次，但同時(shí)也增加了工作量，這對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的場(chǎng)所要求、醫(yī)務(wù)人員的配備等提出了挑戰(zhàn)；同時(shí)，由于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支兩條線、上海市醫(yī)保預(yù)付制及其衍生的“均次費(fèi)限額”的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于慢性病長(zhǎng)處方政策的實(shí)施意愿較弱。因此，在政策的制定和推行過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的參與度不高。作為貼近患者的一方同時(shí)也是該政策的具體執(zhí)行者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是該政策能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，如果在政策層面與操作層面無法協(xié)調(diào)統(tǒng)一，勢(shì)必將阻礙政策的順利推行。

3.3 家庭醫(yī)生

家庭醫(yī)生是慢性病長(zhǎng)處方政策的具體落實(shí)者。由于該政策的落實(shí)增加了家庭醫(yī)生的工作量，同時(shí)“均次費(fèi)限額”、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病長(zhǎng)處方流程等問題尚未理順，導(dǎo)致目前家庭醫(yī)生對(duì)此項(xiàng)政策并未表現(xiàn)出較高的積極性。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行模式差異較大，在政策的推行過程中，家庭醫(yī)生接觸每個(gè)具體操作環(huán)節(jié)和流程，對(duì)于實(shí)施過程中存在的問題最為清楚；同時(shí)，家庭醫(yī)生直接面對(duì)患者，對(duì)于患者的需求最為了解，因此家庭醫(yī)生對(duì)于該政策的可操作性及存在問題最有發(fā)言權(quán)。政府部門及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該定期聽取家庭醫(yī)生的意見，以克服推行過程中的阻力，保證政策的穩(wěn)步推進(jìn)。

3.4 政府

3.4.1 政府是宏觀政策的制定者和調(diào)控者，是慢性病長(zhǎng)處方政策的主導(dǎo)者。醫(yī)療保險(xiǎn)部門作為此次政策推行的牽頭部門，需要協(xié)調(diào)各管理部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的平衡。該政策的實(shí)行可以緩解患者“配藥難”的問題，并且建立慢性病檔案也能有效杜絕騙保行為和超量用藥行為的發(fā)生，從而保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩Ｓ纱丝梢?，醫(yī)療保險(xiǎn)部門具有較強(qiáng)的實(shí)施意愿，處于支持立場(chǎng)。值得注意的是，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)部門掌握著各種資源，控制著醫(yī)?；鸬牧飨?，有較強(qiáng)的實(shí)施能力和資源調(diào)配能力，但是仍然可能存在信息不對(duì)稱情況，面臨著利益相關(guān)者之間利益與責(zé)任的沖突。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙總控”的制約以及衍生出的“均次費(fèi)限額”的影響，將會(huì)成為慢性病長(zhǎng)處方政策很大的阻力，嚴(yán)重打擊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生的積極性。

3.4.2 衛(wèi)生行政部門是政策的制定者、執(zhí)行者，其最終目的是緩解“看病難”、“配藥難”現(xiàn)狀，合理配置醫(yī)療資源，保持醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性[5]。慢性病長(zhǎng)處方政策的推行可以分流慢性病患者，改變社區(qū)醫(yī)療資源閑置現(xiàn)象，將綜合性醫(yī)院的醫(yī)療資源留給疑難、危重癥患者，為上海市分級(jí)診療制度的建設(shè)起到推動(dòng)作用，并進(jìn)一步完善各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位[6]。因此，衛(wèi)生行政部門對(duì)于慢性病長(zhǎng)處方政策的實(shí)行處于支持立場(chǎng)。同時(shí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績(jī)效考核與監(jiān)督檢查，有較強(qiáng)的推動(dòng)政策實(shí)施的能力。目前衛(wèi)生行政部門亟需解決的問題是如何做好慢性病藥品的遴選、配置與供應(yīng)，若該問題得不到妥善解決則慢性病長(zhǎng)處方政策將難以落到實(shí)處。

3.5 綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)生

綜合性醫(yī)院及其?？漆t(yī)生是慢性病長(zhǎng)處方政策的間接影響者，不同類型和實(shí)力的醫(yī)院及?？漆t(yī)生其影響具有一定的差異。綜合實(shí)力強(qiáng)、診療水平高的醫(yī)院，通過該政策的推行，可以集中人、財(cái)、物等資源于特色亞專業(yè)，減輕一定醫(yī)?！半p總控”的壓力，因此處于支持立場(chǎng)；而對(duì)與綜合實(shí)力一般的醫(yī)院，該政策的推行必然會(huì)造成診次量急速下滑，對(duì)其沖擊較大。專家門診醫(yī)生診治的患者大部分為疑難雜癥，故該政策對(duì)其影響不大；但普通門診醫(yī)生診治的患者多數(shù)為穩(wěn)定的慢性病患者，在目前績(jī)效考核的模式下，會(huì)對(duì)醫(yī)生的收入造成一定的影響。在分級(jí)診療、合理配置醫(yī)療資源的醫(yī)改環(huán)境下，隨著慢性病長(zhǎng)處方的推行，綜合性醫(yī)院及其專科醫(yī)生將面臨著巨大挑戰(zhàn)。如何提升自身的臨床能力，如何做好亞專科的品牌建設(shè)，需要各方進(jìn)一步思考。

4 結(jié)論

上海市社區(qū)醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方政策的實(shí)行過程，是多方利益相關(guān)者相互沖突、協(xié)調(diào)、博弈與平衡的過程。各個(gè)利益相關(guān)者的角色和行為模式，直接決定著慢性病長(zhǎng)處方政策的成敗。醫(yī)療保險(xiǎn)及衛(wèi)生行政部門是政策的制定者，掌握著各種資源，協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，他們的立場(chǎng)直接決定了該政策能否可持續(xù)發(fā)展及推進(jìn)方向。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生是慢性病長(zhǎng)處方政策的執(zhí)行者和具體落實(shí)者，掌握的資源較少，其提供服務(wù)的能力與動(dòng)力決定著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量?；颊?/p>

是醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，具有一定的選擇自由，其參與度決定著政策推行的成敗。綜合性醫(yī)院及醫(yī)生雖然受政策的間接影響，但其專家地位決定了部分的話語權(quán)和政策制定的參與權(quán)。因此，為確保慢性病長(zhǎng)處方政策的可持續(xù)推進(jìn)，必須解決以下幾個(gè)問題。

4.1 消除患者偏見，提升基層實(shí)力，引導(dǎo)患者改變就醫(yī)習(xí)慣

患者的就診意愿和社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)提供能力是慢性長(zhǎng)處方政策推行的基礎(chǔ)，也是分級(jí)診療的前提。政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生都應(yīng)采取多種方式宣傳，逐步引導(dǎo)患者改變就醫(yī)習(xí)慣。此外，慢性病患者多合并其他疾病，家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)自身提供醫(yī)療服務(wù)的資源和能力，以滿足患者的就診需求。

4.2 提高社區(qū)服務(wù)中心積極性，理順工作流程

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生的積極性，是保證慢性病長(zhǎng)處方政策穩(wěn)步推行的保障。政府各管理部門要采取科學(xué)的考核辦法，融入激勵(lì)機(jī)制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生的積極性。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)結(jié)合自身的社區(qū)模式和特點(diǎn)，建立適合自己社區(qū)的慢性病長(zhǎng)處方工作流程，引導(dǎo)家庭醫(yī)生及患者積極主動(dòng)地做好此項(xiàng)工作。

4.3 完善各項(xiàng)配套政策的出臺(tái)，盡快落實(shí)

一項(xiàng)政策的推行如果不能輔以相關(guān)的配套政策，將無法落到實(shí)處。在慢性病長(zhǎng)處方推行過程中，應(yīng)避免醫(yī)?？偪?、“均次費(fèi)限額”等產(chǎn)生的負(fù)面影響。同時(shí)，政府應(yīng)考慮到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生模式的差異，尤其要關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的意見，做好相應(yīng)配套政策，比如藥品配置政策、慢性病醫(yī)保付費(fèi)政策等。在慢性病轉(zhuǎn)診的問題上，目前僅僅從社區(qū)層面的書面協(xié)議很難對(duì)各相關(guān)利益方做到有效的約束，因此未來應(yīng)當(dāng)從市級(jí)層面界定其轉(zhuǎn)診的方式，并輔以信息系統(tǒng)的相應(yīng)支持，以保證各方的利益不受影響，從而保證該政策的順利實(shí)施。

[1] Merrick DE．For Whom are Corporate Managers Trustees?[J].Harvard Law Review, 1932,7(45):1145-1163.

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[3] 羅鈺,蔣健敏.利益相關(guān)者理論及其分析方法在衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,28(2):84-88.

[4] 陳愛云,劉俊榮.社區(qū)首診的利益相關(guān)者分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012,27(4)：30-33.

[5] 金燕,魯勝錕,李紹華.我國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體的利益相關(guān)者分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,33(10)：3-4.

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Analysis of chronic disease long prescription in Shanghai based on the stakeholders theory

/ YE Hongmei, WEN Jing, ZHENG Junhua// Chinese Hospitals. -2016,20(4):52-54

stakeholder, chronic disease long prescription, medical insurance, chronic disease management

The stakeholders’ theory is used on analysis of the implementation of medical insurance chronic long prescription in Shanghai. It could refer to the stakeholders which were patients, community health service center, family doctors, medical insurance department, health administration department, general hospitals and doctors. By analysis it, we could understand the roles of all stakeholders in the policy and its effects on the policy implementation, which provide reference for the policy steady progress.

2015-12-02](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，200072 上海市閘北區(qū)延長(zhǎng)中路301號(hào)

鄭軍華：同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：zhengjh0471@sina.com