■ 馬永富褚 劍晉 帥張 濤李 捷郭俊唐梁朝陽劉 陽

微創(chuàng)胸外科臨床帶教方法

■ 馬永富①褚 劍①晉 帥①張 濤①李 捷①郭俊唐①梁朝陽①劉 陽①

胸外科帶教 微創(chuàng)外科 微創(chuàng)技術(shù) 胸腔鏡

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備的更新，以及臨床微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)胸外科正處于技術(shù)日趨完善的高速發(fā)展期。治療理念與方式的變革對臨床醫(yī)師提出了更高的要求，也為臨床教學(xué)工作帶來了更多的挑戰(zhàn)。在總結(jié)胸外科帶教經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探討微創(chuàng)胸外科臨床教學(xué)工作的適用方法。

Author’s address：Chinese PLA General Hospital, No. 28 Fuxing Road, Haidian Dsitrict, Beijing, 100853, PRC

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)順應(yīng)了當(dāng)前胸外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢，在臨床應(yīng)用中扮演著越來越重要的角色，其顯著療效已得到國際公認(rèn)[1-3]。這在為患者帶來福音的同時(shí)，也對胸外科臨床醫(yī)師提出了更高的要求——不僅自身要盡快掌握微創(chuàng)技術(shù)，將其用于臨床治療、服務(wù)病患，還要將微創(chuàng)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，幫助實(shí)習(xí)生蛻變成為滿足胸外科微創(chuàng)化發(fā)展需求的合格醫(yī)師。

1 微創(chuàng)胸外科發(fā)展現(xiàn)狀

微創(chuàng)理念的確立，以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，為胸外科的手術(shù)治療方式帶來了巨大變革。微創(chuàng)胸外科手術(shù)是指在不違反傳統(tǒng)外科學(xué)與腫瘤學(xué)治療效果的前提下，以視覺為主、聯(lián)系手眼協(xié)調(diào)、借助器械操作目標(biāo)組織和器官，必要時(shí)用手輔助操作的小切口胸外科手術(shù)。這是對傳統(tǒng)胸外科學(xué)技術(shù)的傳承與發(fā)展：以傳統(tǒng)胸外科學(xué)的醫(yī)學(xué)理論為后盾，并采用其標(biāo)準(zhǔn)來衡量微創(chuàng)胸外科學(xué)的治療效果；同時(shí)又融合了影像、光源、計(jì)算機(jī)、器械、材料及機(jī)械縫合等現(xiàn)代技術(shù)手段，大大降低了機(jī)體功能創(chuàng)傷和胸壁入路創(chuàng)傷的程度。

解放軍總醫(yī)院胸外科自1992年開展電視胸腔鏡手術(shù)，至今已成功完成胸部微創(chuàng)手術(shù)5000余例。隨著技術(shù)的發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)的積累，自2014年起微創(chuàng)手術(shù)已逐步取代了傳統(tǒng)開胸術(shù)，成為我科臨床治療的首選方案。

2 微創(chuàng)胸外科臨床帶教面臨的問題與挑戰(zhàn)

我國醫(yī)學(xué)本科專業(yè)授課中，微創(chuàng)外科相關(guān)知識仍然作為選修內(nèi)容或者不需要掌握的內(nèi)容，被絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生忽視[4]。而微創(chuàng)手術(shù)器械以及模擬教學(xué)設(shè)備的高昂價(jià)格，也成為了醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供微創(chuàng)手術(shù)實(shí)踐環(huán)境的攔路虎。因此，剛剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，初次接觸到微創(chuàng)技術(shù)，不僅在理論上感覺到知識空缺，實(shí)際動(dòng)手時(shí)更是毫無頭緒。

此外，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)完全不同，需要操作者具備極強(qiáng)的空間想象與感知能力，學(xué)習(xí)方法又是以觀摩現(xiàn)場手術(shù)或錄像為主，帶教對象參與度低、上手速度慢、學(xué)習(xí)曲線長,這不僅加大了帶教對象掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的難度，一定程度上削弱了其學(xué)習(xí)興趣乃至信心，也為帶教老師帶來了諸多困難——帶教老師需要花費(fèi)更多的時(shí)間、精力來幫助帶教對象跨過這道門檻；在讓帶教對象真正參與到手術(shù)中時(shí)，也可能因?yàn)槠洹爸笘|打西”而造成器械晃動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致危險(xiǎn)操作或是拉長手術(shù)時(shí)間，影響手術(shù)效果。因此，我科一直在不斷地針對性思考、探討、實(shí)踐并總結(jié)適用于微創(chuàng)胸外科領(lǐng)域的臨床教學(xué)方法。

3 微創(chuàng)胸外科臨床帶教方法

3.1 培養(yǎng)微創(chuàng)觀念

微創(chuàng)，并非一門獨(dú)立于其他專業(yè)的單一學(xué)科，而是傳統(tǒng)外科觀念的延續(xù)和升華，應(yīng)貫穿于整個(gè)臨床診療過程，并涵蓋生理、心理兩個(gè)方面。對前來問診就醫(yī)的患者，從前期的問診、檢查，到后期實(shí)施手術(shù)等外科治療手段，都要有意識地采取對病人損傷最小的方案。但是，也要避免盲目追求“切口小、損傷少、恢復(fù)快”。如我科的腔鏡手術(shù)，從最初的“單孔操作”發(fā)展至如今應(yīng)用最多的“雙孔操作”，即在一個(gè)主操作孔外，另開一個(gè)小的輔助孔——看似切口增多了，與微創(chuàng)觀念“背道相馳”，實(shí)則是為了更好地暴露視野、更順暢地操作器械，最終達(dá)到更佳的整體療效。此外，醫(yī)師在臨床工作中面對的患者，往往同時(shí)承受著生理病痛和心理

壓力的雙重困擾。因此，在臨床教學(xué)過程中，也要著重提醒并示范如何有效幫助患者減少心理、精神方面的創(chuàng)傷。除了耐心細(xì)致地介紹病情與治療方案外，還要多多鼓勵(lì)患者、及時(shí)解答疑惑排除隱憂。而對于現(xiàn)實(shí)中有特殊情況或困難的患者，更要格外關(guān)注或適當(dāng)給予方便、照顧。

3.2 注重微創(chuàng)實(shí)踐

在微創(chuàng)胸外科發(fā)展過程中，手術(shù)的微創(chuàng)化既是重點(diǎn)，亦是難點(diǎn)。然而，也不可片面夸大其地位與作用。在微創(chuàng)胸外科的臨床工作中，微創(chuàng)手術(shù)的確是治療的關(guān)鍵一環(huán)，卻并非全部。從臨床問診、化驗(yàn)檢查、分析報(bào)告，到書寫病例、確定治療方案，每個(gè)步驟都至關(guān)重要。理論知識的融會(huì)貫通、臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)積累，是帶教對象轉(zhuǎn)變?yōu)楹细裥赝饪漆t(yī)師的必備素養(yǎng)，也是其能夠更進(jìn)一步勝任手術(shù)操作的前提——可謂微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)共通的前提。當(dāng)然，相較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，微創(chuàng)胸外科手術(shù)的上手難度更大?？墒侵灰椒ǖ卯?dāng)，帶教老師還是可以幫助實(shí)習(xí)生順利邁過這個(gè)門檻、盡快掌握微創(chuàng)技術(shù)。

3.2.1 模擬訓(xùn)練。想要在手術(shù)臺(tái)上胸有成竹、游刃有余，手術(shù)臺(tái)下必須要做足功課、準(zhǔn)備充分。(1)通過授課、講座、布置論文與課堂演示任務(wù)等方式，讓實(shí)習(xí)生盡快了解微創(chuàng)胸外科發(fā)展?fàn)顩r、腔鏡技術(shù)基本原理和適應(yīng)癥，以及微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)器械的基本結(jié)構(gòu)、功能、操作方法、常見故障排除方案等；(2)讓帶教對象現(xiàn)場觀摩或觀看經(jīng)典病例手術(shù)視頻，了解微創(chuàng)胸外科手術(shù)的步驟、方式，熟悉并發(fā)癥的術(shù)中預(yù)防方法與術(shù)后發(fā)現(xiàn)治療手段，掌握中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)中出血等緊急狀況的處理措施等；(3)使用腔鏡模擬訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，幫助帶教對象培養(yǎng)起胸腔鏡下操作的空間感與“手感”，扎實(shí)規(guī)范地練習(xí)胸腔鏡下定位、拾取、牽拉、暴露、分離、結(jié)扎、縫合等基本操作；(4)選用狗作為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對象，讓學(xué)生在接近于真實(shí)手術(shù)的環(huán)境下進(jìn)行活體操作，進(jìn)一步熟悉微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)器械的使用方法及胸腔鏡下手術(shù)展開方式，為之后成為臨床手術(shù)操作者做好技術(shù)與心理準(zhǔn)備。

3.2.2 實(shí)戰(zhàn)參與。讓帶教對象真正參與到胸外科臨床手術(shù)中，是整個(gè)臨床教學(xué)過程里非常重要、也需格外謹(jǐn)慎的一個(gè)環(huán)節(jié)。帶教老師應(yīng)秉承“循序漸進(jìn)”與“實(shí)境教學(xué)”兩大原則。(1)術(shù)前，首先讓學(xué)生對手術(shù)對象的病情以及治療方案進(jìn)行全面了解與深入分析，從全局的高度理解手術(shù)的目的和預(yù)期效果。(2)術(shù)前，還要為學(xué)生詳細(xì)介紹本次手術(shù)入路及開展方式，讓學(xué)生提前做功課，如對比影像學(xué)報(bào)告等復(fù)習(xí)相關(guān)部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和相似病例，以及學(xué)習(xí)觀摩同類手術(shù)視頻資料。(3)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)，為學(xué)生全面地介紹本次手術(shù)的人員及分工、使用儀器設(shè)備，并著重交待學(xué)生本人在此次手術(shù)中的操作目標(biāo)和要求。(4)手術(shù)進(jìn)行中，帶教老師應(yīng)結(jié)合手術(shù)進(jìn)程，將每一步操作的目的、技巧、注意事項(xiàng)等一一介紹給實(shí)習(xí)生，幫助其更好地理解體會(huì)相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也可依據(jù)帶教對象的接受、理解程度適當(dāng)擴(kuò)展，介紹同類型手術(shù)可能遇到的疑難問題、復(fù)雜狀況的處理思路。(5)手術(shù)進(jìn)行中，帶教對象從助手做起，如配合主刀醫(yī)生的操作調(diào)整鏡子的視野，從輔助孔操控器械、輔助主刀醫(yī)生更好地探查和暴露臟器、遞繩打結(jié)等，在有一定臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后、并在保證安全性的前提下，再循序漸進(jìn)地承擔(dān)起更多、更復(fù)雜的操作部分[5]，直至可以在帶教老師的指導(dǎo)陪同下?lián)沃鞯夺t(yī)師、獨(dú)立完成手術(shù)。(6)術(shù)后，要讓學(xué)生及時(shí)、反復(fù)觀看手術(shù)視頻錄像，復(fù)習(xí)整個(gè)手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，并且要有意識地將視角和思維從局部參與者轉(zhuǎn)換為全局掌控者，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。(7)術(shù)后，還應(yīng)讓學(xué)生密切跟進(jìn)手術(shù)對象的整個(gè)恢復(fù)期，觀察、記錄并書寫報(bào)告，切身體會(huì)到微創(chuàng)胸外科手術(shù)的治療效果和帶給患者的好處，增強(qiáng)學(xué)生更快、更好掌握微創(chuàng)技術(shù)為患者服務(wù)的信心與動(dòng)力。

3.3 自主學(xué)思與交流分享

臨床醫(yī)師必須不斷深入學(xué)習(xí)，并在實(shí)踐中應(yīng)用和完善新方法、新技術(shù)，才能夠緊跟學(xué)科發(fā)展的步伐、與時(shí)俱進(jìn)。在臨床帶教過程中，也要注重培養(yǎng)學(xué)生這種自覺、自主、獨(dú)立研究學(xué)科前沿技術(shù)的能力。如隨著我科越來越多地開展胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)，跨科室合作方案、腹腔鏡以及機(jī)器人操作等相關(guān)技術(shù)，也被列為了臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。但因這類手術(shù)的開展還不夠廣泛、數(shù)量有限，實(shí)習(xí)生目前主要通過查閱文獻(xiàn)、撰寫論文以及觀看手術(shù)錄像等方式進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，為將來真正參與施行這些難度和技術(shù)要求更高的微創(chuàng)手術(shù)做好準(zhǔn)備。

此外，對臨床工作的思考與總結(jié)，是經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)進(jìn)步的關(guān)鍵。在我科每周都展開的內(nèi)部交流會(huì)上，大家會(huì)共同討論一些疑難病例的診療思路、復(fù)雜并發(fā)癥的預(yù)防和治療手段，并分享如氣管袖式切除、食管胃三角吻合等難度較大的微創(chuàng)胸外科手術(shù)經(jīng)典案例。這些寶貴經(jīng)驗(yàn)，不僅可以為學(xué)生開闊視野和思路、明晰成長空間與前進(jìn)方向，更潛移默化地為其建立起一種善于思考總結(jié)、交流分享的學(xué)習(xí)方法與習(xí)慣。這也與我科臨床帶教過程中一貫的原則相吻合——注重引導(dǎo)實(shí)習(xí)生認(rèn)識到不斷自我調(diào)整與完善的重要性，最終幫助這些年輕醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療戰(zhàn)線未來的主力軍培養(yǎng)起“自主計(jì)劃、自律執(zhí)行”的自我管理能力與“主動(dòng)學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)取”的人生、工作態(tài)度，使其受益終生[5]。

[1] Yan TD,Black DB,Paul G,et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and effieacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer.J Clin Oncol,2009,27(15):2553-2562.

[2] Puntambekar SP,Agarwal GA,Joshi SN,et al.Thoracolaparoscopy in the lateral position for esophageal cancer: the experience of a single institution with 112 consecutive patients[J].Surg Endosc,2010,24(10):2407-2414.

[3] Berger AC,Bloomenthal A,Weksler B,et al.Oncologic efficacy is not compromised,and may be improved with minimally invasive esophagectomy[J].J Am Coll Surg,2011,212:560-566.

[4] 劉晟,沈宏亮,王來根,等.八年制微創(chuàng)外科臨床見習(xí)教學(xué)的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2013,21(1):176-178.

[5] 馬永富,褚劍,楊博,等.新形勢下胸外科臨床帶教工作的思考[J].中國醫(yī)院,2015,19(4):72-73.

Clinical teaching method of minimally invasive department of thoracic surgery

/ MA Yongfu, CHU Jian, JIN shuai, ZHANG Tao, LI Jie, GUO Juntang, LIANG Chaoyang, LIU Yang// Chinese Hospitals. -2016,20(2):72-73

clinical teaching in department of thoracic surgery, minimally invasive , minimally invasive technique, pleural endoscope

With the development of science and technology, the innovation of medical equipment, and the accumulation of clinical experience of minimally invasive treatment, minimally invasive department of thoracic surgery is in the rapid development of technology. The change of treatment ideas and methods has brought forward higher requirements, and also brings more challenges for clinical teaching. Based on the experiences of clinical teaching in department of thoracic surgery, the suitable clinical teaching methods in minimally invasive field are discussed.

2015-10-11](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①中國人民解放軍總醫(yī)院, 100853 北京市海淀區(qū)復(fù)興路28號

劉 陽：中國人民解放軍總醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師

E-mail：sunny301x@sina.com