高良奎，浦　澗

(右江民族醫(yī)學(xué)院1.研究生學(xué)院，2.附屬醫(yī)院肝膽外科，百色533000)

肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)治療肝臟腫瘤概況

高良奎1，浦澗2▲

(右江民族醫(yī)學(xué)院1.研究生學(xué)院，2.附屬醫(yī)院肝膽外科，百色533000)

肝臟腫瘤;肝臟離斷;門靜脈結(jié)扎

肝癌是嚴(yán)重危害我國人民生命健康的常見的惡性腫瘤之一，我國肝癌患者多于有癥狀時至醫(yī)院就診，此時腫瘤多數(shù)已到中晚期，行一期手術(shù)切除病灶已不可能，只能行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)、射頻消融等姑息性治療，姑息性治療預(yù)后一般較差，因此對于此類一期手術(shù)無法切除的肝臟腫瘤患者，尋找一種可根治性切除病灶的手術(shù)方法變得尤為重要。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分中晚期肝癌的根治性手術(shù)，該術(shù)式是近幾年新出現(xiàn)的一種手術(shù)方式。本文就近年來ALPPS在肝臟腫瘤治療中的應(yīng)用作一綜述。

1　ALPPS的形成

ALPPS由德國Hans Schlitt教授在2007年首次提出，他在診治1例高位膽管癌患者的過程中，發(fā)現(xiàn)如果采用擴(kuò)大的右半肝切除術(shù)則患者術(shù)后殘余肝臟體積不足，于是在術(shù)中采取沿鐮狀韌帶離斷肝臟，以暴露左肝管，并將左肝管與空腸吻合，同時結(jié)扎門靜脈右支的方法，希望肝臟Ⅱ、Ⅲ段能夠增生;在術(shù)后第8天行CT檢查時發(fā)現(xiàn)肝Ⅱ、Ⅲ段明顯增大，隨后行擴(kuò)大右半肝切除術(shù)，這就是聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)的開端［1］。該術(shù)式能夠迅速誘導(dǎo)肝臟體積增長，明顯縮短了兩次手術(shù)的時間間隔，主要用于治療殘余肝臟體積不足、不能接受大范圍切除的肝臟腫瘤［2］。Schnitzbauer等人在2012年對德國的5個醫(yī)學(xué)中心的25例患者進(jìn)行了分析，并將其研究結(jié)果發(fā)表在 Ann Surg［3］。隨后de Santibanes和Clavien等［1］對該手術(shù)正式提出了ALPPS的命名。外科手術(shù)切除病灶是唯一可能根治原發(fā)或繼發(fā)肝臟惡性腫瘤的治療方法。對于切除肝臟體積較多的患者，術(shù)后殘余肝臟體積過小所引起的肝臟功能衰竭是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時也是影響肝臟手術(shù)預(yù)后的重要因素。因此肝臟切除術(shù)后殘肝體積顯得尤為重要，小肝綜合征、殘肝體積及功能比手術(shù)時間更加重要［4］。正常情況下成熟的肝細(xì)胞幾乎不會分裂，但其有潛在的再生能力，尤其在肝組織受損傷時可表現(xiàn)出很強(qiáng)的再生能力。二步肝切除術(shù)可將認(rèn)為不能根治性切除的肝臟腫瘤的可切除性提高20%左右，因此是較有效的方法［5］。

2　ALPPS手術(shù)方式及術(shù)后殘肝要求

經(jīng)典的ALPPS分兩步手術(shù)進(jìn)行，整個手術(shù)操作過程極其復(fù)雜，因此必須在掌握整個肝門部解剖結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行操作，以確保手術(shù)的安全性及有效性。第一步手術(shù)探查腹腔時，若發(fā)現(xiàn)左右半肝均有腫瘤，首先切除左半肝臟腫瘤，然后切斷并縫扎門靜脈右支，自鐮狀韌帶旁劈離肝臟直至下腔靜脈，再分離第三肝門。切除膽囊并經(jīng)膽囊管注射染料以明確肝臟斷面是否有膽汁漏，若有膽汁漏則充分縫合肝臟斷面。在手術(shù)結(jié)束前用黑絲線將右肝蒂、肝靜脈及膽囊管圍繞便于第二次手術(shù)時分辨［6］。在擬行第二次手術(shù)時復(fù)查上腹部CT以明確殘肝體積是否足夠及有無新出現(xiàn)的腫瘤。第二步手術(shù)經(jīng)原切口進(jìn)入腹腔，充分分離術(shù)野粘連后，結(jié)扎并切斷右肝蒂，同時切除右半肝，充分止血，完成手術(shù)。這種新手術(shù)方法因其具有很大創(chuàng)新性及其療效得到肝臟外科醫(yī)生的重視，并逐漸得到改進(jìn)，如左ALPPS［7］、右ALPPS及拯救式ALPPS等［8］。隨著ALPPS在臨床上的應(yīng)用，國內(nèi)外一些外科醫(yī)生不斷創(chuàng)新，發(fā)明了在腹腔鏡下行ALPPS，此術(shù)式與開腹手術(shù)相比具有術(shù)后患者恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢［9，10］。

肝臟切除范圍較大造成的殘肝體積太小而出現(xiàn)肝功能衰竭是ALPPS較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。正常情況下一般要求殘肝體積不小于原肝臟體積的25%，在第一步與第二步手術(shù)之間一般為了減少腫瘤繼續(xù)發(fā)展或新出現(xiàn)腫瘤而采用預(yù)防性化療［11］。但在行ALPPS之前存在肝功能異常(如轉(zhuǎn)氨酶升高)或有早期肝臟損害因素(如在第一步術(shù)前接受了肝TACE術(shù))的病例，要求殘肝體積不小于原肝臟體積的40%［12］。

3　ALPPS的適應(yīng)證與禁忌證

行ALPPS之前的評估是非常重要的，術(shù)前對患者全身情況及肝臟腫瘤相關(guān)情況的充分評估是能否成功開展ALPPS的關(guān)鍵。ALPPS的手術(shù)適應(yīng)證主要有以下幾點:(1)相對正常的肝臟，術(shù)前行影像學(xué)評估剩余肝臟體積(FLR)＜30%;異常的肝臟(如合并有肝臟纖維化、重度脂肪肝、梗阻性黃疸等病理狀況)，F(xiàn)LR＜40%;(2)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移瘤，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或HCC，神經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴有肝轉(zhuǎn)移等。(3)還有學(xué)者報告對于肝臟纖維化同時合并有門靜脈癌栓的多發(fā)肝臟腫瘤患者，同樣可以順利實施ALPPS［13］。總之，ALPPS主要適用于需要行擴(kuò)大肝臟切除術(shù)且手術(shù)后有較高風(fēng)險出現(xiàn)肝功能不全的病人。禁忌證:(1)麻醉風(fēng)險高或合并有其他疾病不能耐受麻醉者;(2)殘余肝臟存在無法切除腫瘤者;(3)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移者;(4)合并有重度門靜脈高壓者;(5)不可切除的原發(fā)性肝癌者(如彌漫性肝癌);(6)預(yù)期無法達(dá)到R0切除的轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤或者因其他疾病導(dǎo)致手術(shù)高風(fēng)險者［8，14］。當(dāng)然，上述ALPPS手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證并非絕對適應(yīng)證或禁忌證，在臨床工作中需要我們具體病例具體分析，認(rèn)真評估每一例擬行ALPPS的患者，爭取達(dá)到最佳療效。

4　第一步手術(shù)后等待時間及殘肝變化

Santibanes等［15］于2012年報道了在第一步手術(shù)之后6天健側(cè)肝代償性增長為原肝體積的83%。Sala等［16］在2012年報道10例ALPPS手術(shù)患者，第一步手術(shù)前殘余肝臟體積和殘余肝臟體積/總肝體積分別為408.4 ml和27.8%。Hahn等［17］于2013年報道1例患者在第一步手術(shù)之后9天，健側(cè)肝臟代償性增長為原肝臟體積的94%。以上學(xué)者的研究均表明ALPPS第一步手術(shù)之后可在短期內(nèi)使患者殘肝體積代償較為滿意，使第二步手術(shù)完整切除肝臟腫瘤成為可能。

5　ALPPS的優(yōu)點及不足之處

ALPPS作為新近出現(xiàn)的外科新技術(shù)，具有許多優(yōu)點，但同時也存在著許多缺點。優(yōu)點:(1)手術(shù)時機(jī)較易把握，明顯縮短了第一次手術(shù)與第二次手術(shù)之間的時間，減少了腫瘤增大及腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。(2)明顯降低了肝臟切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能［3，18，19］。(3)對于PVE、PVL后健側(cè)肝臟增生效果不滿意的患者可再次行此手術(shù)［20～22］。(4)第一步手術(shù)后代償性增生的肝臟與患者原有肝臟密度無明顯差異，說明此手術(shù)能誘導(dǎo)正常肝細(xì)胞的增殖［23］。(5)此治療方法可使傳統(tǒng)肝臟切除術(shù)無法切除的肝癌患者得到有效治療，并在一定程度上減少了需肝移植患者的數(shù)量，同時大大降低了治療費用。ALPPS同時也存在著許多不足之處:對于行ALPPS手術(shù)的患者，并不是所有的患者在第一步手術(shù)之后肝臟的體積都能增生達(dá)到預(yù)期效果，因此在第一步手術(shù)之后等待肝臟增生過程中，部分患者肝臟腫瘤可能已經(jīng)繼續(xù)增大或轉(zhuǎn)移，尤其對于高齡患者，二步手術(shù)存在著高感染風(fēng)險，這些都是行ALPPS需注意的問題。Shindoh等人［24］曾報道ALPPS術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為33%，肝臟功能衰竭的發(fā)生率為12.5%，術(shù)后 90天內(nèi)患者死亡率為 5.8%。Schnitzbauer等［3］報道25例ALPPS患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為68%，死亡率為12%。Torres等［25］曾報道39例行ALPPS手術(shù)患者，發(fā)生肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移者32例，膽道轉(zhuǎn)移者3例，其中有2例患者因第一步手術(shù)后死亡而未能行第二步手術(shù)，包括1例83歲高齡患者因嚴(yán)重感染而死亡。以上的報道說明ALPPS手術(shù)仍然存在許多問題，尤其是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，ALPPS術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽汁漏及術(shù)后感染，死亡原因多為術(shù)后肝功能衰竭。在術(shù)中經(jīng)膽管注入染料可輔助診斷有無膽汁漏并及時處理［6］。因此需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對患者的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后情況進(jìn)行綜合評估。

6　ALPPS手術(shù)技術(shù)的改良

由于ALPPS技術(shù)存在著許多缺點，因此在臨床應(yīng)用中逐漸得到改進(jìn)，Gauzolino等［26］在第一步手術(shù)時使用肝后隧道聯(lián)合在肝左靜脈和肝中靜脈間的原位牽拉方法，較好地明確了肝臟的分割界線，從而使術(shù)中出血更少，保證了手術(shù)的安全性。Donati等［18］發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中在肝臟斷面置腹腔引流管及常規(guī)放置T管可有效防止術(shù)后膽漏的發(fā)生。

7　展望

ALPPS作為近年來出現(xiàn)的新手術(shù)技術(shù)，可以顯著提高原發(fā)性肝臟腫瘤及繼發(fā)性肝臟腫瘤的切除率，可使部分傳統(tǒng)手術(shù)方式無法一期切除的肝臟腫瘤達(dá)到腫瘤根治。但ALPPS并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相對較高，這就需要更多的肝臟外科醫(yī)生在臨床實踐中不斷創(chuàng)新，不斷改良，使該手術(shù)技術(shù)更趨完善，使更多患者得到安全、有效的治療。

［1］de Santibanes E，Clavien P.Playing Play-Doh to Prevent Postoperative Liver Failure［J］.Ann Surg，2012，255(3): 415-417.

［2］王成林，楊雨，江勇.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎兩階段肝切除術(shù)的現(xiàn)狀及展［J］.肝膽外科雜志，2015，23(4):249-252.

［3］Schnitzbauer AA，Lang SA，Goessmann H，et al.Right Portal Vein Ligation Combined With In Situ Splitting Induces Rapid Left Lateral Liver Lobe Hypertrophy Enabling 2-Staged Extended Right Hepatic Resection in Small-for-Size Settings［J］.Ann Surg，2012，255(3):405-414.

［4］Clavien PA，Oberkofler CE，Raptis DA，et al.What is critical for liver surgery and partial liver transplantation:size or quality?［J］.Hepatology，2010，52(2):715-729.

［5］Abulkhir A，Limongelli P，Healey AJ，et al.Preoperative portal vein embolization for major liver resection:a metaanalysis［J］.Ann Surg，2008，247(1):49-57.

［6］Brustia R，Scatton O，Perdigao F，et al.Vessel identifications tags for open or laparoscopic associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy［J］.J Am Coll Surg，2013，217(6):e51-e55.

［7］Andriani OC.Long-term results with associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ALPPS［J］.Ann Surg，2012，256(3):e5，e16-e19.

［8］劉允怡，劉曉欣.對“聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)”的述評［J］.中華消化外科雜志，2013，12 (7):481-484.

［9］蔡秀軍，彭淑牖，虞洪，等.完全腹腔鏡下行ALPPS治療伴肝硬化的原發(fā)性肝癌可行性臨床探討［J］.中國實用外科雜志，2014，34(7):637-640.

［10］曹君，張紅衛(wèi)，張磊，等.腹腔鏡輔助聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌可行性研究［J］.中國實用外科雜志，2014，34(1):77-80.

［11］Pamecha V，Nedjat-Shokouhi B，Davidson BR，et al.Prospective evaluation of two stage hepatectomy combined with selective portal vein embolisation and systemic chemotherapy for patients with unresectable bilobar colorectal liver metastases［J］.Dig Surg，2008，25(5):387-393.

［12］Tucker ON，Heaton N.The‘small for size’liver syndrome ［J］.Curr Opin Crit Care，2005，11(2):150-155.

［13］Cavaness KM，Doyle MB，Lin Y，et al.Using ALPPS to induce rapid liver hypertrophy in a patient with hepatic fibrosis and portal vein thrombosis［J］.J Gastrointest Surg，2013，17(1):207-212.

［14］Alvarez FA，Ardiles V，Sanchez CR，et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):tips and tricks［J］.J Gastrointest Surg，2013，17(4):814-821.

［15］Santibanes E，Alvarez FA，Ardiles V.How to Avoid Postoperative Liver Failure:A Novel Method［J］.World J Surg，2012，36(1):125-128.

［16］ala S，Ardiles V，Ulla M，et al.Our initial experience with ALPPS technique:encouraging results［J］.Updates Surg，2012，64(3):167-172.

［17］Hahn O，Dudás I，Pajor P，et al.ALPPS(Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)-faster and greater growth of liver［J］.Magy Seb，2013，66(1):21-26.

［18］Donati M Stavrou GA，Oldhafer KJ.Current position of ALPPS in the surgical landscape of CRLM trearment proposals［J］.World J Gastroenterol，2013，19(39):6548-6554.

［19］Nadalin S，Capobianco I，Li J，et al.Indications and limits for associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS).Lessons Learned from 15 cases at a single centre［J］.Z Gastroenterol，2014，52 (1):35-42.

［20］Knoefel W T，Gabor I，Rehders A，et al.In situ liver transection with portal vein ligation for rapid growth of the future liver remnant in two-stage liver resection［J］.Br J Surg，2013，100(3):388-394.

［21］Bjornsson B，Gasslander T，Sandstrom P.In situ split of the liver when portal venous embolization fails to induce hypertropy:a report of two cases［J］.Case Rep Surg，2013，2013:238675.

［22］Tschuor C，Croome KP，Sergeant G，et al.Salvage parenchymal liver transection for patients with insufficient volume increase after portal vein occlusion an extension of the ALPPS approch［J］.Eur J Surg Oncol，2013，39 (11):1230-1235.

［23］梁少華，孫衛(wèi)東，芮景.聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎二階段肝切除術(shù)的研究進(jìn)展［J］.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，28(6):474-476.

［24］Shindoh J，Vauthey JN，Zimmitti G，et al.Analysis of the efficacy of portal vein embolization for patients with extensive liver malignancy and very low future liver remnant volume，including a comparison with the associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy approach［J］.J Am Coll Surg，2012，217(1):126-133.

［25］Torres OJ，MoraesJunior JM，Limae Lima NC，et al.Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):a new approach in liver resections［J］.Arq Bras Cir Dig，2012，25(4):290-292.

［26］Gazolino R，Castagnet M，Blanleuil M L，et al.The ALPPS technique for bilateral colorectal metastases:three “variations on a theme”［J］.Updates Surg，2013，65 (2):141-148.

(編輯:潘明志)

R735.7

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.023

2015年廣西研究生教育創(chuàng)新計劃項目(YCSZ2015225)

高良奎，男，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向:普外腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:13733548889@163.com
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浦澗。E-mail:pujianym@163.com

2016－04－23

2016－06－16)