李天翌

摘 要：隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)取得了世人矚目的成就。尤其是以金融保險(xiǎn)為代表的新興保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展更為迅速，但不可忽視的是，受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)仍處于起步階段，很多方面都有待完善。從保險(xiǎn)所涵蓋的人群來(lái)看，學(xué)生保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展較為緩慢，保險(xiǎn)種類也存在一定局限。對(duì)此本文就學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償現(xiàn)狀及所面臨的問題進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析與思考，并提出一些可供參考的意見與措施。

關(guān)鍵詞：高中生；事故；保險(xiǎn)；對(duì)策

增強(qiáng)青少年體質(zhì)，促進(jìn)青少年健康成長(zhǎng)，是關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的大事。參加體育運(yùn)動(dòng)、春游、夏令營(yíng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等戶外活動(dòng)是增強(qiáng)青少年體質(zhì)，促進(jìn)其身心健康發(fā)展的有效途徑。但與此同時(shí)，也不可避免的會(huì)產(chǎn)生各種風(fēng)險(xiǎn)因素，甚至導(dǎo)致學(xué)生傷害事故。學(xué)生傷害事故一般是指因意外、疾病等原因造成學(xué)生身體、生命受到損害的事故。從某種程度上來(lái)說，學(xué)生傷害事故的發(fā)生和學(xué)生成長(zhǎng)、學(xué)校管理密不可分。在處理學(xué)生傷害事故的具體工作時(shí)，我們應(yīng)盡量規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素的產(chǎn)生，并做好出險(xiǎn)后的利益補(bǔ)償工作。就現(xiàn)階段而言，學(xué)生傷害事故出險(xiǎn)后的主要利益補(bǔ)償手段即為學(xué)生保險(xiǎn)。

1 學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償?shù)默F(xiàn)狀分析

學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)理賠的載體為具體險(xiǎn)種，它主要適用于學(xué)生傷害事故理賠，包括學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)、校方責(zé)任險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與少兒住院醫(yī)療互助基金等險(xiǎn)種，其中校方責(zé)任險(xiǎn)和學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)是投保主要險(xiǎn)種。教育部在2002年頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》（中華人民共和國(guó)教育部令第十二號(hào)），提出應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定，鼓勵(lì)中小學(xué)參加學(xué)校責(zé)任保險(xiǎn)，提倡學(xué)生自愿參加意外傷害保險(xiǎn)。為貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)青少年體育 增強(qiáng)青少年體質(zhì)的意見》（中發(fā)〔2007〕7號(hào)），教育部、財(cái)政部和中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推行校方責(zé)任保險(xiǎn) 完善校園傷害事故風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的通知》，決定在全國(guó)各中小學(xué)校中推行意外傷害校方責(zé)任保險(xiǎn)制度。

就山東省而言，2010年即出臺(tái)了《山東省中小學(xué)校方責(zé)任保險(xiǎn)工作管理辦法（暫行）》（魯教辦字〔2010〕11號(hào)），要求在山東省境內(nèi)由國(guó)家或社會(huì)力量舉辦的全日制普通中小學(xué)校、幼兒園（所）、中等職業(yè)學(xué)校和特殊教育學(xué)校（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)?！保?，均應(yīng)投保校方責(zé)任保險(xiǎn)，截至目前校方責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋率已基本達(dá)到100%。

（1）校方責(zé)任險(xiǎn)

基于校方責(zé)任范圍內(nèi)的損害學(xué)生利益的民事賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的責(zé)任保險(xiǎn)即為校方責(zé)任險(xiǎn)，這一險(xiǎn)種的出險(xiǎn)主要是依據(jù)校方責(zé)任范圍，因校方疏忽或過失而導(dǎo)致學(xué)生傷害事故的出險(xiǎn)為其責(zé)任范圍，主要作用在于盡可能分擔(dān)學(xué)生傷害事故中校方的風(fēng)險(xiǎn)，為校方應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提供一種較為妥善的經(jīng)濟(jì)保障。

（2）學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)

眾所周知，教育行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)不僅僅局限于學(xué)校范圍，其中大量事故風(fēng)險(xiǎn)往往發(fā)生于校外且非學(xué)校組織的活動(dòng)中。學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一項(xiàng)重要險(xiǎn)種，保險(xiǎn)標(biāo)的為學(xué)生的身體和生命安全，凡投保學(xué)生意外傷害險(xiǎn)的學(xué)生患疾或意外導(dǎo)致傷殘、死亡、門診、住院等都可以獲得保險(xiǎn)公司賠償。

（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)教育行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一采集投保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和投保少兒住院基金學(xué)生的基本信息，并儲(chǔ)存于各個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中。一旦學(xué)生出險(xiǎn)之后，持相關(guān)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)證明就可以到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，醫(yī)院通過存儲(chǔ)在電腦中的信息與學(xué)生身份信息核實(shí)之后就可以享受相關(guān)的理賠服務(wù)。從某種程度上來(lái)說，通過這一機(jī)制有效優(yōu)化了學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償環(huán)節(jié)。

（4）少兒住院醫(yī)療互助基金

在我國(guó)大多數(shù)大中城市中，教育局、衛(wèi)生局、紅十字會(huì)等部門都聯(lián)合創(chuàng)立了少兒住院醫(yī)療互助基金，凡是投保此基金的學(xué)生因疾病進(jìn)行住院治療，住院費(fèi)用可最高獲得50%的減免，而且這一費(fèi)用無(wú)需墊付，醫(yī)院向該基金申請(qǐng)即可。

2 學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償?shù)睦Ь?/p>

（一）缺少相關(guān)制度保障

一般而言，保險(xiǎn)賠償是承擔(dān)學(xué)生傷害事故損失的重要渠道，它決定了學(xué)生出險(xiǎn)后的經(jīng)濟(jì)保障，尤其是對(duì)于重大傷害事故而言甚至影響了學(xué)生傷害事故是否能夠得到妥善的解決。但就現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，對(duì)于教育行政部門、政府主管部門、相關(guān)保險(xiǎn)公司、學(xué)校及學(xué)生在投保、出險(xiǎn)、理賠方面的相關(guān)權(quán)利義務(wù)及法律責(zé)任，缺乏明確的法律規(guī)定，致使理賠工作無(wú)法可依，困難重重。通常來(lái)說，買保險(xiǎn)這一工作往往都是學(xué)校分配和安排好的，很多購(gòu)買了學(xué)平險(xiǎn)的家長(zhǎng)、學(xué)生對(duì)此并沒有過多地了解。在開學(xué)時(shí)學(xué)校往往會(huì)發(fā)一張通知單告訴家長(zhǎng)和學(xué)生需要繳納哪些費(fèi)用，至于投了哪些險(xiǎn)種、有什么樣的保障、怎么樣理賠，很多家長(zhǎng)并不知情，只知道照章辦事、交錢。以至于出現(xiàn)意外情況時(shí)，家長(zhǎng)因申請(qǐng)理賠而焦頭爛額，甚至丟失了理賠必備的一些重要材料。也正是因?yàn)檫@樣的信息不對(duì)稱，也使得學(xué)平險(xiǎn)及其他相關(guān)險(xiǎn)種成為了保險(xiǎn)公司嚴(yán)重的“唐僧肉”。

（二）缺乏專門理賠機(jī)構(gòu)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)當(dāng)前并沒有設(shè)立專門的處理學(xué)生傷害事故及保險(xiǎn)理賠的機(jī)構(gòu)，因此學(xué)生一旦出險(xiǎn)，校方首當(dāng)其沖地成為了處理學(xué)生傷害事故的重要主體，如果學(xué)生無(wú)法與校方、教育行政部門達(dá)成一致，那么學(xué)校也將面臨來(lái)自于教育行政部門、社會(huì)的巨大壓力，嚴(yán)重時(shí)甚至影響到教育行政部門對(duì)學(xué)校的考核結(jié)果和校長(zhǎng)的政治生涯，給學(xué)校帶來(lái)巨大損失。不僅如此，如果受害方不愿意通過調(diào)解、協(xié)商和法律途徑加以解決，而是采取不斷上訪的方式利用教育行政壓力來(lái)滿足自身利益補(bǔ)償，那么行政手段的運(yùn)作必然會(huì)對(duì)學(xué)校正常的教學(xué)秩序產(chǎn)生極為嚴(yán)重的影響。

（三）理賠模式有待創(chuàng)新

學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)的關(guān)鍵職能在于分擔(dān)監(jiān)護(hù)人和學(xué)生由于意外傷害事故而帶來(lái)的殘疾、死亡、治療的風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)偢鞣綋p失。但就我國(guó)目前現(xiàn)行保險(xiǎn)制度而言，大多為事后理賠且需要各項(xiàng)單據(jù)齊全才能夠獲得保險(xiǎn)賠償金。不僅如此，保險(xiǎn)賠償金不能及時(shí)地用于學(xué)生出險(xiǎn)后的醫(yī)療費(fèi)用，給部分家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然部分醫(yī)院與保險(xiǎn)公司已聯(lián)網(wǎng)，學(xué)生可以免于支付小額的醫(yī)療費(fèi)用，但是大額的住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用仍然難以滿足，對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力不足的家庭無(wú)疑是重大打擊。由于理賠支付問題，臨沭縣近期就發(fā)生臨沭街道中心小學(xué)訴人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司臨沭支公司保險(xiǎn)合同糾紛、臨沭縣教育體育局訴中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司臨沭支公司保險(xiǎn)合同糾紛等多起合同糾紛。

（四）險(xiǎn)種范圍交叉重復(fù)

除了政府統(tǒng)一為學(xué)校投保校方責(zé)任險(xiǎn)之外，大多數(shù)中小學(xué)生也都自主投保了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生意外傷害險(xiǎn)及少兒住院基金等保險(xiǎn)，但自2008年我國(guó)施行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，此三種保險(xiǎn)在保險(xiǎn)范圍上存在交叉重復(fù)。比如一個(gè)學(xué)生因疾病住院，那么除了少兒住院基金可以獲得50%的理賠外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也可以理賠剩余的50%費(fèi)用，但根據(jù)保險(xiǎn)公司規(guī)定：“被保險(xiǎn)人如果已經(jīng)從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)公司只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任?！比绻麑W(xué)生同時(shí)投保三個(gè)保險(xiǎn)，由于險(xiǎn)種范圍的交叉重復(fù)，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生和家長(zhǎng)的保險(xiǎn)理賠權(quán)益大大縮水。

（五）部分險(xiǎn)種組合資源

當(dāng)前享受少兒住院基金的前提條件是意外住院或因疾病住院，如果不滿足上述條件則不享受醫(yī)療費(fèi)用50%記賬的理賠服務(wù)。因此學(xué)生因病需要治療時(shí)家長(zhǎng)一般會(huì)選擇住院，因?yàn)檫@樣更加實(shí)惠，自己所支付的費(fèi)用更少，但是這樣勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。諸如孩子頭疼、發(fā)燒、感冒等本來(lái)可以通過門診進(jìn)行治療，家長(zhǎng)則更傾向于住院。此外，醫(yī)院出于自身利益考慮也愿意接受學(xué)生住院，不僅可以避免醫(yī)療事故的產(chǎn)生，同時(shí)也可以增加醫(yī)院收入。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象將愈演愈烈。

（六）保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)不足

現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)于學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)理賠案例的研究非常少，學(xué)生保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)不足，這對(duì)指導(dǎo)實(shí)際工作存在很大的影響。因此相關(guān)人員應(yīng)加大這一方面的研究，不僅可以發(fā)現(xiàn)更多有價(jià)值的問題，也有利于培訓(xùn)相關(guān)工作人員、提高服務(wù)質(zhì)量。不僅如此，“記賬式”“就醫(yī)——即時(shí)理賠”一體化作為一個(gè)新興事物還需要相關(guān)學(xué)者、工作人員在實(shí)踐中進(jìn)行研究，只有對(duì)學(xué)生保險(xiǎn)理賠及運(yùn)營(yíng)進(jìn)行深入地調(diào)查、研究，才能夠真正地找到核心問題，切實(shí)完善學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)理賠體制，從而促進(jìn)我國(guó)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與進(jìn)步。

3 學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償?shù)挠行?duì)策研究

（一）出臺(tái)相關(guān)法律政策予以保障

由于我國(guó)目前保險(xiǎn)體系并不完善，尤其是針對(duì)學(xué)生的保險(xiǎn)更是存在較大疏漏，受各方面因素的限制，保險(xiǎn)理賠十分困難。因此我國(guó)相關(guān)主管部門應(yīng)加強(qiáng)研究，出臺(tái)一些相應(yīng)的法律法規(guī)及政策制度，如出臺(tái)《學(xué)生保險(xiǎn)條例》，對(duì)具體險(xiǎn)種的保險(xiǎn)范圍、賠償項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)算、投保方式、理賠模式規(guī)定等盡可能地加以明確與細(xì)化，其中最為重要的即為保險(xiǎn)賠償金給付方式的規(guī)定。能夠?qū)ν侗W(xué)生快捷地進(jìn)行理賠無(wú)疑還需要進(jìn)一步的研究與探索，這一點(diǎn)對(duì)農(nóng)村地區(qū)學(xué)生出險(xiǎn)后的就醫(yī)尤為重要。我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生出險(xiǎn)后一般都不選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，以至于造成后期的索賠困難，這些問題都需要我國(guó)教育系統(tǒng)、保險(xiǎn)系統(tǒng)及醫(yī)療系統(tǒng)深入合作并做出深度研究。因此只有通過相關(guān)的政策保障才能切實(shí)實(shí)現(xiàn)學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償機(jī)制的優(yōu)化。

（二）成立專門保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

在一定行政區(qū)域范圍內(nèi)，成立專門的非盈利性組織，主要負(fù)責(zé)學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)理賠，要盡可能地使組織成員多元化，不僅要有保險(xiǎn)公司人員，還應(yīng)包括部分教育系統(tǒng)人員、法律工作者等，對(duì)于那些存在較大爭(zhēng)議的理賠案件，可以舉辦聽證會(huì)，邀請(qǐng)教師代表、學(xué)生家長(zhǎng)、社會(huì)公眾等人員共同參與，也可以向上級(jí)主管部門申請(qǐng)仲裁與解決。

（三）創(chuàng)新學(xué)生保險(xiǎn)理賠模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，對(duì)于學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)的理賠可以充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，借助互聯(lián)網(wǎng)及計(jì)算機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn)學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)理賠模式的創(chuàng)新。比如可以搭建針對(duì)學(xué)生的網(wǎng)上投保、出險(xiǎn)、理賠平臺(tái)，在網(wǎng)上完成出險(xiǎn)報(bào)案、資料提交、信息登記、索取理賠等，這將極大地減少理賠雙方所付出的時(shí)間和成本。不僅如此，通過這一平臺(tái)還能夠?qū)崿F(xiàn)學(xué)生傷害事故仲裁、學(xué)生傷害事故調(diào)解的延伸，有利于實(shí)現(xiàn)參與調(diào)解人員的多元化、調(diào)解過程的透明化，而且起到節(jié)約時(shí)間、節(jié)省成本和確保公平公正的良好效果，同時(shí)可以打破傳統(tǒng)的教育行政部門擔(dān)任單方面調(diào)解員的局限性。

（四）切實(shí)整合學(xué)生保險(xiǎn)險(xiǎn)種

由于當(dāng)前存在學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)、校方責(zé)任險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及少兒住院基金等多個(gè)險(xiǎn)種保險(xiǎn)范圍重復(fù)的情況，可以考慮將學(xué)生住院基金的保險(xiǎn)范圍重新界定，如：凡投保學(xué)生住院基金的學(xué)生可以享受門診費(fèi)用及住院費(fèi)用記賬50%的權(quán)利。這樣具有當(dāng)?shù)貞艏膶W(xué)生可以再購(gòu)買一份城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，就又可享受門診記賬及住院記賬50%的權(quán)利。如此一來(lái)，學(xué)生只要在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，扣除其他費(fèi)用，學(xué)生家庭基本不會(huì)有太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)也能夠更加理性地看待學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，從而不會(huì)出現(xiàn)因節(jié)省部分醫(yī)療費(fèi)用而選擇社會(huì)公共醫(yī)療資源，切實(shí)實(shí)現(xiàn)按需所求。尤其是對(duì)于我國(guó)大中城市而言，大多數(shù)城市都有極多的外地生源，因此如何對(duì)學(xué)生保險(xiǎn)險(xiǎn)種加以整合，進(jìn)一步完善就醫(yī)、理賠工作的一體化還有很長(zhǎng)的一段路要走。

（五）加強(qiáng)學(xué)生保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)研究

學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)、校方責(zé)任險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒住院基金等險(xiǎn)種是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，如何強(qiáng)化其運(yùn)營(yíng)仍然需要相關(guān)管理者與研究人員進(jìn)行探索，而且很多問題往往都是實(shí)際理賠工作中所暴露的問題。也正因如此，廣大教育工作者、保險(xiǎn)從業(yè)者更需要綜合學(xué)校、醫(yī)院、家長(zhǎng)、學(xué)生等多方的意見，從實(shí)際出發(fā)來(lái)規(guī)劃險(xiǎn)種，只有適合學(xué)生的才是真正可靠的，這對(duì)于促進(jìn)我國(guó)學(xué)生保險(xiǎn)的發(fā)展無(wú)疑具有重大的意義。

4 結(jié)語(yǔ)

縱觀我國(guó)學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)理賠，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共存。而如何科學(xué)、有效地應(yīng)對(duì)學(xué)生傷害事故保險(xiǎn)賠償無(wú)疑是一項(xiàng)現(xiàn)實(shí)而又緊迫的工作，同時(shí)也是一項(xiàng)艱巨、長(zhǎng)期的任務(wù)。對(duì)此本文提出了五點(diǎn)建議，以求深入發(fā)掘?qū)W生傷害事故保險(xiǎn)賠償過程中所存在問題的解決辦法，并切實(shí)有效地完善學(xué)生傷害事故出險(xiǎn)后的保險(xiǎn)賠償機(jī)制。這對(duì)于促進(jìn)我國(guó)學(xué)生保險(xiǎn)行業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，保障學(xué)生權(quán)益具有極為重要的意義。

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