丁小燕，沈 薔，盧艷麗，禹 震，趙玉海，趙 悅，王 芳

?

·全科醫(yī)學熱點研究·

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專家主題研討

丁小燕，沈 薔，盧艷麗，禹 震，趙玉海，趙 悅，王 芳

隨著我國人口老齡化程度的加深，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐漸引起各界重視，本次主題研討特邀全科醫(yī)學專家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開展研討，丁小燕認為落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需借力國家基本衛(wèi)生服務(wù)項目；沈薔認為應(yīng)規(guī)范開展居家老年人的健康管理，以夯實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)；盧艷麗分析了三級架構(gòu)老年人綜合健康管理模式，以實現(xiàn)老年人各階段的健康管理；禹震等認為助力“健康中國”，應(yīng)讓中醫(yī)藥完善健康養(yǎng)老服務(wù)模式；王芳認為以家庭醫(yī)生式服務(wù)為抓手，可以扎實推進老年人健康管理服務(wù)。主題研討進一步指出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對當代社會發(fā)展的重要性，旨在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最適合的模式及最需要的政策，以促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更好的發(fā)展。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；老年人；公共衛(wèi)生工作；中醫(yī)基礎(chǔ)理論；全科醫(yī)學

丁小燕，沈薔，盧艷麗，等.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專家主題研討[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(33)：4028-4033.[www.chinagp.net]

DING X Y，SHEN Q，LU Y L，et al.Thematic discussion of specialists on "medical-nursing combined"[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4028-4033.

落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 借力國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目

丁小燕 中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會健康科普部主任

當前，我國已步入老齡化社會。老年人身體各種器官逐步老化，隨著子女成家、外出，空巢家庭越來越多，因此，老年人生病缺乏健康照料等問題已經(jīng)成為不容小覷的社會現(xiàn)象，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員必須面對的問題。

近年來，我國為解決這一問題制定了許多政策，從《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，到《民政部衛(wèi)生計生委關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知》(民發(fā)〔2016〕52號)，均從不同角度提出相應(yīng)的政策和解決方案，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打下堅實的基礎(chǔ)。縱觀全國各地在落實國家政策的同時，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，積極探索適宜的、惠民的工作方式，開展了諸如社會組織和家政、物業(yè)等企業(yè)參與到居家養(yǎng)老服務(wù)，公辦民營、委托經(jīng)營等居家養(yǎng)老服務(wù)模式，專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)和服務(wù)隊伍亦加入到居家養(yǎng)老服務(wù)行列，服務(wù)涵蓋生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護理、醫(yī)療保健、精神慰藉等，且服務(wù)形式主要為上門服務(wù)，以上服務(wù)形式和內(nèi)容均為開展和落實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合拓展了視野。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的精髓是讓老年人得到滿意的醫(yī)療和適宜的養(yǎng)老，尤其不能忽視“適宜”。老年人既希望安靜又需要關(guān)心，矛盾的心理使得他們不喜歡陌生的環(huán)境和不熟悉的人，許多老年人寧愿獨居也不愿請人陪伴。盡管近年來各種養(yǎng)老機構(gòu)不斷增多，但目前的養(yǎng)老機構(gòu)無論從條件、數(shù)量上尚不能滿足各類人群的需求，仍是杯水車薪。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型的養(yǎng)老方式，是將醫(yī)療融入到養(yǎng)老當中。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，除了與養(yǎng)老機構(gòu)合作建立養(yǎng)老病房，以服務(wù)于患病且不能自理的老年人，更重要的應(yīng)該是借力于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，通過落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中老年人的健康管理，以推動當前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。

開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項目，即對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的健康進行管理。通過對老年人生活和健康、疾病等信息的采集，從而實現(xiàn)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷，進而評估和判斷老年人需要的醫(yī)療照護，且有針對性地開展適宜的健康指導，包括減少家庭中的意外傷害等。同時還需關(guān)注老年人的情感健康，引導老年人與外界溝通和交流，并鼓勵其參加老年沙龍、慢性病俱樂部等，提高老年人的社交能力，減少其孤獨感。當發(fā)現(xiàn)老年人所患疾病需要進一步診斷或治療時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)及時安排轉(zhuǎn)診，通過綠色通道為老年人實行雙向轉(zhuǎn)診，并且保持連續(xù)性的追蹤和照護。同時，通過落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥健康管理項目，對老年人開展體質(zhì)辨識，對不同體質(zhì)類型的老年人采用中醫(yī)藥方法進行食療、藥膳、心理調(diào)攝、按壓穴位等預(yù)防保健技術(shù)，促進老年人養(yǎng)生保健，達到防病、健身的目的。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目已經(jīng)開展了7年，并在實施過程中不斷完善，已收到較好的成效，國家每年投入的資金為各基層衛(wèi)生機構(gòu)提供了資金保障，目前主動到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)詢問老年人健康體檢的人數(shù)不斷增加，說明老年人健康管理已逐漸深入人心。但是仍需強調(diào)的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式多樣，為盡快緩解老年人醫(yī)療和養(yǎng)老的矛盾，涉及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要借勢借力，借著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目完成對老年人的養(yǎng)護工作，兩項互補，只有老年人獲得真正的身體健康才會延緩入住養(yǎng)老機構(gòu)的時間，從而緩解供需不足以及相應(yīng)的社會壓力。

本文背景：

中國社會科學院2013年發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告》顯示，2013年老年人口數(shù)量突破2.02億，占總?cè)丝诘?4.9%，并以每年100萬人的速度遞增；同年，國務(wù)院總理李克強主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議上決定推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合，更好地保障老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)；推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，基層醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，為老年人家庭提供簽約醫(yī)療服務(wù)；鼓勵社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，支持醫(yī)療資源豐富地區(qū)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為康復(fù)、老年護理等機構(gòu)。不難看出，從《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)到《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，再到《民政部衛(wèi)生計生委關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知》(民發(fā)〔2016〕52號)，均體現(xiàn)出國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實及發(fā)展情況的重視。

規(guī)范開展居家老年人健康管理，夯實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)

沈薔 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任，全科副主任醫(yī)師

我國是世界上老年人口最多的國家，老齡化速度較快。老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越顯著，迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，是積極應(yīng)對人口老齡化的長久之計，2015年11月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)指出，對于多數(shù)老年人，應(yīng)以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，通過醫(yī)養(yǎng)有機融合，確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)。該文件的出臺標志著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作已逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新的工作任務(wù)。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)地區(qū)特點和機構(gòu)特點應(yīng)認真思考如何開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，抓住機遇應(yīng)對挑戰(zhàn)。北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年12月出臺了《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)支持居家養(yǎng)老服務(wù)的指導意見》，指出在依法合規(guī)、安全有效、尊重意愿、重點優(yōu)先、靈活便利、價格公開的原則上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為居家老年人提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，使老年人的合法權(quán)益得到有效保護。

2016年6月，東城區(qū)作為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會及民政部確定的“第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位”率先開展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的探索。《東城區(qū)關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施方案》要求東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔居家老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，對居家老年人主動提供安全、有效、便捷、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開展健康管理，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作模式。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展的老年人健康管理是居家老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作基礎(chǔ)，而規(guī)范地開展老年人健康管理、確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作保質(zhì)保量有序開展還要注意以下3項。

1 摸清轄區(qū)老年人底數(shù)，建檔立冊

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需掌握轄區(qū)居家養(yǎng)老的老年人口底數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、疾病分類等基礎(chǔ)信息，摸清底數(shù)時還應(yīng)充分考慮當?shù)卣槍蛹依夏耆酸t(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)要求，因為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的居家老年人和現(xiàn)有機構(gòu)健康管理的老年人的范圍界定不完全一致，因此需明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對象，如服務(wù)對象是戶籍老年人還是常住老年人，老年人的年齡界定是60歲以上還是65歲以上；同時還需社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主動與街道辦事處、居委會、民政局、老齡委等部門加強溝通。在準確掌握轄區(qū)居家老年人基礎(chǔ)信息后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時完善并充分利用已建立的健康檔案，結(jié)合老年人就診及健康管理等情況，加強健康檔案的使用，同時積極與民政、老齡委等部門進行有效銜接，多途徑收集老年人的健康信息，及時更新非活檔的健康檔案信息，為開展居家老年人健康管理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

2 明確服務(wù)內(nèi)容，推進家庭醫(yī)生簽約

東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展的居家老年人健康管理的工作內(nèi)容以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，主要采取簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的形式開展工作。(1)以老年人健康問題為導向的健康教育。老年人可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)免費進行6項健康自助服務(wù)，接受個體化健康教育。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定期推出新的、季節(jié)性的、中西醫(yī)相結(jié)合的、有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導健康的生活方式；定期為老年人開展健康知識講座，結(jié)合各種宣傳日開展進社區(qū)設(shè)點咨詢服務(wù)，為社區(qū)老年人最關(guān)心的健康問題提供解答或健康檢查；不定期發(fā)放各種常見病、多發(fā)病的宣傳手冊及健康處方，不斷提高老年人的健康知識。(2)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，開展個體健康管理。在充分告知并尊重老年人及親屬意愿的前提下，家庭醫(yī)生團隊與老年人簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，開展居家老年人分類健康管理，包括：健康需求調(diào)查、分類管理、健康檔案管理、每年1次健康體檢、家庭醫(yī)生“健康通”健康咨詢等服務(wù)。針對簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的托底老年人，行動不便者的家庭醫(yī)生可上門開展上述服務(wù)。政府承擔托底老年人健康管理的相關(guān)費用。(3)按需提供基本醫(yī)療服務(wù)。在保證醫(yī)療安全的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在工作日、服務(wù)時間內(nèi)為有需求的托底老年人提供基本醫(yī)療護理服務(wù)，主要為更換導尿管、放置胃管、換藥等，按照《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》收費。其他時間段的上述醫(yī)療服務(wù)由轄區(qū)老年醫(yī)院提供。簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的老年人，符合轉(zhuǎn)診條件者及時轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級醫(yī)院接受治療，同時對經(jīng)過大醫(yī)院診治并轉(zhuǎn)回社區(qū)和家庭的老年人及時追蹤，做好康復(fù)和健康指導等服務(wù)，為老年人提供連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。居民因個體健康需要提出的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)居民醫(yī)療保險類型由相應(yīng)的醫(yī)療保險和居民支付相關(guān)費用。

3 制定相關(guān)工作規(guī)范，建立考核機制

參照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理規(guī)范》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》《北京市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作手冊》《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法》等技術(shù)規(guī)范開展各項工作，制定東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體的工作規(guī)范和服務(wù)流程，如患者自帶藥品治療的管理規(guī)定、東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭治療知情同意書、家庭病床病歷書寫規(guī)范等相關(guān)工作規(guī)范和操作表單等。成立專家組，建立區(qū)級三級考核體系，利用包括信息后臺考核在內(nèi)的多種方法進行考核，把老年人健康管理服務(wù)情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的績效考核。并強化考核結(jié)果的利用，充分體現(xiàn)績效優(yōu)先原則。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)從實際工作出發(fā)，做好老年人健康管理工作，從而事半功倍地開展社區(qū)居家老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。

探索三級架構(gòu)老年人綜合健康管理模式

盧艷麗 北京市隆福醫(yī)院 東城區(qū)老年病醫(yī)院院長

據(jù)中華人民共和國國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，中國60歲以上老年人占到總?cè)丝诘?5.5%，為2.12億，2014年全國60歲以上老年人口凈增加999萬，增長率為6‰，高于自然人口增長率的5.21‰，老齡化進程加速。北京市東城區(qū)地處核心城區(qū)，60歲以上老年人占戶籍總?cè)丝诘?6.25%，達到25.7萬；80歲以上老年人達到6.3萬，占60歲以上戶籍人口的24.58%。東城區(qū)老齡化程度已經(jīng)嚴重超過我國平均老齡化程度，每個家庭將面臨4～8位老年人的長期照護。《2013年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》中指出，2015年中國人均健康年齡67.9歲，人均壽命76.3歲，因此每位老年人需忍受長達10年的病痛折磨，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，我國老年人帶病生存時間有延長趨勢，不僅加重社會和家庭負擔，而且妨礙延長退休的年限。

老年人疾病并非一種病癥，而是指與老年期罹患與衰老有關(guān)、具有自身特點的一系列疾病，患者常多病共存，且多重用藥現(xiàn)象普遍，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。2011年北京市隆福醫(yī)院對東城區(qū)4個社區(qū)60歲以上近2 000名老年人進行了醫(yī)療需求調(diào)查，發(fā)現(xiàn)96%的老年人患有1～4種疾病，且同一個體患多系統(tǒng)疾病。傳統(tǒng)疾病系統(tǒng)論不能解決老年人的共病現(xiàn)狀，老年人疾病的治療存在其特殊特性，不追求疾病的治愈，而是立足于延緩老年人功能的喪失，因此，對于老年人群急需建立一種以人為本、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的新模式。習近平主席出席全國衛(wèi)生與健康大會時發(fā)表重要講話：“重視重點人群健康，為老年人提供連續(xù)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)”。我國現(xiàn)有的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院均是自行發(fā)展的，且管理模式均處于“碎片化”狀態(tài)。近年我國大力發(fā)展婦幼保健，婦幼保健體系已經(jīng)建成并在不斷完善，但老年人的健康管理還沒有形成體系。因此，構(gòu)建三級架構(gòu)老年人綜合健康管理建設(shè)模式是實現(xiàn)健康中國建設(shè)的重要內(nèi)容。

構(gòu)建三級架構(gòu)老年人綜合健康管理建設(shè)模式是指：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組建全科團隊、區(qū)域老年病醫(yī)院組建?？茍F隊、政府主導下成立區(qū)域老年專家團隊的基礎(chǔ)上，構(gòu)建包含不同級別醫(yī)院人員共同組成老年人綜合健康管理服務(wù)團隊。團隊成員根據(jù)各自特點在團隊中承擔不同分工。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責居家老年人健康教育、預(yù)防保健、慢病防控、日間康復(fù)、家庭隨訪、老年綜合征和老年常見病的評估和轉(zhuǎn)診，對特殊需求老年人開展居家醫(yī)療服務(wù)等。

區(qū)域老年病醫(yī)院負責老年人的急診急救、老年綜合征、多器官功能損害的診斷治療；急性后期、亞急性和慢性病的功能康復(fù)；殘障患者的長期照料、臨終患者的舒緩治療和死亡照料；擔負區(qū)域老年人健康指導中心任務(wù)，負責對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生進行培訓和指導工作；與區(qū)域養(yǎng)老機構(gòu)合作，促進區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)。與區(qū)域三甲醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”合作，開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

區(qū)域老年專家團隊負責制定老年人綜合評估標準，對區(qū)域老年病醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院老年病科醫(yī)護人員承擔培訓和指導工作，針對區(qū)域老年患者向區(qū)域老年病醫(yī)院、區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

三級架構(gòu)老年人綜合健康管理建設(shè)模式中醫(yī)生分工明確，同時在技術(shù)上相互交叉，層層指導。并且三級架構(gòu)老年人綜合健康管理服務(wù)貫穿于老年連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的5個層級：健康、急性、中期、長期和臨終。通過這種三級架構(gòu)老年人綜合健康管理模式，對居民以人為單位開展健康管理，為區(qū)域老年人提供連續(xù)性醫(yī)療、綜合性服務(wù)，降低老年疾病的發(fā)病率和病死率，改善老年人的生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化。

三級架構(gòu)老年人綜合健康管理建設(shè)模式的構(gòu)建還需在政府主導下，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)之間的信息整合和共享。可以利用“互聯(lián)網(wǎng)+”及老年智慧醫(yī)療模式，解決老年人日常行動不便、主觀客觀就醫(yī)困難等問題，也可部分解決目前老年“醫(yī)護康”人才缺乏的難題，為老年人提供方便快捷的咨詢途徑。

三級架構(gòu)的付費方式目前是個難點，東城區(qū)政府為鼓勵各級醫(yī)護人員的積極性，保證老年人的健康權(quán)益，對老年健康指導工作給予大力支持，60歲以上老年人可免費體檢，醫(yī)護人員入戶為70歲及以上老年人健康進行隨訪和基本的健康管理，制訂打包服務(wù)內(nèi)容。政府根據(jù)老年人的家庭經(jīng)濟狀況給予補貼，低收入人群給予免費治療，普惠患者采取醫(yī)保、個人及政府3方面各支付一部分的方式進行付費。政府補助主要用于醫(yī)護人員的勞務(wù)及績效獎勵，培養(yǎng)老年健康管理服務(wù)人才，以有利于老年人綜合健康管理體系的建立。

助力“健康中國”，讓中醫(yī)藥完善健康養(yǎng)老服務(wù)模式

禹震，趙玉海，趙悅 北京市中醫(yī)管理局

聯(lián)合國有關(guān)機構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，中國社會的人口老齡化正在加速，預(yù)計到2020年，中國65歲以上老年人口將達1.67億，老齡化的社會結(jié)構(gòu)將引發(fā)一系列社會問題，尤其給養(yǎng)老護理帶來了巨大的壓力和考驗，也將影響社會的穩(wěn)定及和諧發(fā)展。而目前人均預(yù)期壽命逐漸增長，其與人均預(yù)期健康壽命之間的距離卻逐漸拉大，健康老齡化還未形成。“關(guān)口前移、預(yù)防為主”不僅是衛(wèi)生與健康工作的調(diào)整方向，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重點所在。

中醫(yī)藥在改善老年人亞健康狀態(tài)，防治老年病、慢性病等方面具有很強的優(yōu)勢。北京市中醫(yī)管理局對中醫(yī)藥健康養(yǎng)老做出探索，在東城區(qū)啟動了中醫(yī)藥健康養(yǎng)老“身邊”工程，通過在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)設(shè)置中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)、組建醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體，探索中醫(yī)藥健康養(yǎng)老的“卡、包、崗”三結(jié)合服務(wù)模式，打造中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)圈，預(yù)計到“十三五”末，使北京地區(qū)無論是在機構(gòu)養(yǎng)老的老年人，還是居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的老年人均能逐步享受規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、貼心的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)。試點還將在西城區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、通州區(qū)、大興區(qū)陸續(xù)開展。

北京中醫(yī)藥探索健康養(yǎng)老有6方面特點：第一，確定北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老機構(gòu)試點，探索構(gòu)建中醫(yī)藥健康養(yǎng)老時間圈。一是，以二級和三級中醫(yī)醫(yī)院為核心，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)(街道養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等)組建中醫(yī)藥健康養(yǎng)老聯(lián)合體。二是，在中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)建立北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)，讓老年人根據(jù)不同需求享受規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、貼心的中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)。三是，探索中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)活動備案制管理，試點發(fā)布中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)活動定點單位名單，支持依法依規(guī)有序開展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)。

第二，探索建立分級分類中醫(yī)健康養(yǎng)老人才體系。一是，組建北京中醫(yī)健康養(yǎng)老技術(shù)導師團隊，導師團隊負責基層中醫(yī)藥技術(shù)培訓,培育建立基層中醫(yī)養(yǎng)老技術(shù)骨干人才隊伍。二是，建立北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老三級服務(wù)隊伍，其中一級團隊主要包括二級以上醫(yī)療機構(gòu)為核心的專業(yè)技術(shù)骨干人才；二級團隊主要包括家庭醫(yī)生、各級養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為核心的技術(shù)人才；三級團隊主要包括志愿者、家庭保健員、家政員為核心的掌握中醫(yī)技術(shù)的人員。

第三，啟用中醫(yī)藥健康養(yǎng)老呼叫熱線，探索線上線下相結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。一方面，在中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)內(nèi)，根據(jù)提供服務(wù)機構(gòu)的性質(zhì)不同分別設(shè)立咨詢崗、調(diào)理崗、診療崗。在社區(qū)居家助老中心、老年服務(wù)站等設(shè)立咨詢崗；在中醫(yī)醫(yī)療、康復(fù)、護理等機構(gòu)設(shè)立診療崗；在養(yǎng)老院、街道養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等設(shè)立調(diào)理崗與咨詢崗。另一方面，開展北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老網(wǎng)絡(luò)平臺試點建設(shè)，實現(xiàn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)信息發(fā)布、服務(wù)內(nèi)容查詢等一體化服務(wù)。并且，啟用北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)呼叫平臺，開通北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)96189熱線，為老年人提供全市的中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點查詢、功能介紹、服務(wù)預(yù)約。

第四，探索中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)付費方式，實行中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)定額補貼。一是，在“北京通”養(yǎng)老助殘卡中開通中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)的支付功能，即80歲以上老年人可用養(yǎng)老助殘卡在已開通服務(wù)的中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)刷卡購買相關(guān)的服務(wù)。二是，在政府為經(jīng)濟困難的失能老年人提供的居家養(yǎng)老服務(wù)補貼中明確可用于購買的中醫(yī)藥健康服務(wù)；同時鼓勵各區(qū)設(shè)立區(qū)域化養(yǎng)老補貼。三是，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)探索開發(fā)中醫(yī)藥類的商業(yè)健康養(yǎng)老保險產(chǎn)品。

第五，開發(fā)北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)包，探索三位一體養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)內(nèi)涵。開發(fā)全市統(tǒng)一的標準化中醫(yī)家庭養(yǎng)生保健服務(wù)包、中醫(yī)康復(fù)護理服務(wù)包、中醫(yī)健康管理服務(wù)包。各區(qū)縣依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自優(yōu)勢，分別以老年醫(yī)學中醫(yī)藥綜合診療服務(wù)、康復(fù)護理與特色養(yǎng)生技法服務(wù)、延展性居家關(guān)懷與看護為重點開發(fā)個性化服務(wù)包。同時，鼓勵運用云計算、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開發(fā)居家智能化中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)包。

第六，啟動北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)標準化工作，探索構(gòu)建北京中醫(yī)藥健康養(yǎng)老標準化體系。一是，組織研究中醫(yī)藥養(yǎng)老技術(shù)服務(wù)規(guī)范，按照服務(wù)性質(zhì)劃分類別，制定相關(guān)標準。二是，建立基層中醫(yī)藥健康養(yǎng)老科普團隊，規(guī)范社區(qū)開展中醫(yī)藥健康科普宣傳，提高社區(qū)老年人群的中醫(yī)藥健康素養(yǎng)。三是，成立中醫(yī)健康養(yǎng)老民辦非企業(yè)單位(組織)，在各試點建立中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)市場監(jiān)管指標體系和監(jiān)督評級制度，嚴厲打擊以中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的名義欺騙并侵害老年人健康權(quán)益的違法行為。

醫(yī)與養(yǎng)的結(jié)合模式是老齡化社會的客觀需求，是新形勢對供給側(cè)服務(wù)模式改革的必然要求，各地均進行了許多積極地嘗試，但面臨的挑戰(zhàn)仍較大。政策層面上：如何集成綜合衛(wèi)生、民政等社會福利保障部門的支持性政策，激勵引導全社會的參與；體系建設(shè)方面：如何整合社會資源，建立以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、以社區(qū)養(yǎng)老康復(fù)院(養(yǎng)老驛站)為樞紐、以大型養(yǎng)老院(老年康復(fù)護理院)為龍頭的老年健康養(yǎng)老服務(wù)體系；基層服務(wù)提供層面：如何面對醫(yī)務(wù)人員資源短缺，建立以社區(qū)家庭醫(yī)生為核心、社會工作者、家庭護理員、家庭陪護員、志愿者為成員的社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)團隊；技術(shù)層面：如何進一步發(fā)揮中醫(yī)藥治未病的理念及服務(wù)模式、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)及養(yǎng)生文化優(yōu)勢，為老年人提供健康支持，該方面均有很大的發(fā)展創(chuàng)新空間。

以家庭醫(yī)生式服務(wù)為抓手 扎實推進老年健康管理服務(wù)

王芳 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心黨總支書記、主任

2016年，東城區(qū)成為“第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位”。為此，東城區(qū)出臺了《東城區(qū)關(guān)于加強居家養(yǎng)老服務(wù)工作的實施意見》。按照文件要求，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)積極行動，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，對居家養(yǎng)老的老年人提供了安全、有效、便捷、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，幾點體會如下。

1 完善開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)

1.1 合理規(guī)劃，網(wǎng)格化管理 2015年東城區(qū)65歲以上老年人有12.9萬，預(yù)計2016年底將達到14.8萬。老年人分布在全區(qū)182個社區(qū)中，為了方便老年人就醫(yī)，參照城市網(wǎng)格化管理的方法，于全區(qū)建立了7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和57個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。合理的布局保證了老年人能在15 min步行的范圍內(nèi)到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

1.2 便民實施，人性化服務(wù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出入口處設(shè)置無障礙通道，便于老年人及輪椅出行；統(tǒng)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)標識，便于老年人尋找；統(tǒng)一配備智能語音顯示器，便于老年人收費結(jié)算；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對老年人實行“三優(yōu)先”，老年人就診免收0.5元掛號費。近幾年，通過加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的標準化改造，構(gòu)建良好的診治環(huán)境，從而使老年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)時就能享受到體貼的照護。

2 開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與責任制管理

在充分告知并尊重老年人及親屬意愿的前提下，引導居家老年人與全科團隊簽約，通過全科團隊的責任制管理，達到健康管理的連續(xù)性。同時還通過讓二、三級醫(yī)院醫(yī)生加入團隊中，構(gòu)建三級架構(gòu)的全科團隊，提高團隊的服務(wù)能力，以滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。

2.1 分類管理 為托底保障、扶助保障群體提供連續(xù)的健康服務(wù)。對輕度失能、中重度失能老年人開展入戶巡診、醫(yī)療、康復(fù)、護理、慢病管理、預(yù)防保健等各項衛(wèi)生服務(wù)。在保障醫(yī)療安全的前提下為失能老年人提供更換胃管、導尿管、普通換藥和社區(qū)用藥范圍內(nèi)的醫(yī)療護理服務(wù)。對有需求的居家老年人，根據(jù)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法(試行)》建立家庭病床。面向普惠保障群體開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，開展分級診療，建立服務(wù)菜單，提供個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。

2.2 簽約服務(wù)

2.2.1 開展健康宣教，有效防治疾病 目前，老年人在全區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可免費測血壓、免費咨詢，通過健康自助小屋和“云醫(yī)療”移動醫(yī)療箱可免費進行身高、體質(zhì)量、血糖、血壓、體質(zhì)分析、心電圖等健康指標監(jiān)測。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定期推出各種疾病的科普知識、定期為老年人開展健康知識講座，結(jié)合各種宣傳日開展進社區(qū)設(shè)點咨詢服務(wù)、發(fā)放各種宣傳手冊、知識書籍及健康處方。

2.2.2 將實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作相融合 根據(jù)國家有關(guān)工作要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每年為65歲以上老年人提供1次免費健康管理服務(wù)，涵蓋生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查(血、尿常規(guī)，肝腎功能，空腹血糖，血脂，心電圖，腹部B超等檢查)、健康指導。

2.2.3 基本醫(yī)療服務(wù)，安全方便快捷 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為方便老年人就醫(yī)，開展了老年人“三優(yōu)先”(就診、出診、建立家庭病床優(yōu)先)服務(wù)，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制。2015年，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門急診量224.23萬人次，老年人門診就診114.44萬人次，首診20 745人次，為老年人免掛號費88 0691人次。2016年前7個月，東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門急診量127.51萬人次，老年人門診就診65.62萬人次。(4)實施免費接種，防患于未然。東城區(qū)各預(yù)防保健科作為北京市定點流感疫苗接種單位，均開展了為60歲以上老年人免費接種流感疫苗的工作。2015年，共為16 239名老年人進行了免費接種。2016年的老年人免費接種流感疫苗的工作在10月中旬正式啟動。

3 創(chuàng)新連續(xù)性老年健康服務(wù)模式

通過“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”為特色的“佳醫(yī)東城”健康服務(wù)管理平臺，引導老年人關(guān)注“佳醫(yī)東城”微信平臺，與自己心儀的醫(yī)生進行網(wǎng)上簽約。居民通過平臺可獲取東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的各種健康知識，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的各種公示公告，和自己的簽約團隊在線進行一對一交流溝通。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合引發(fā)的思考

4.1 進一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員激勵政策，解除績效工資總額限制，對提供家庭醫(yī)生式簽約醫(yī)務(wù)人員給予補貼，其收入不納入績效工資總額。使醫(yī)務(wù)人員提供上門醫(yī)療服務(wù)時，在勞務(wù)、通訊、保險、交通等諸多方面獲得政府的補助。

4.2 研究制定多方籌資的老年人長期護理保險，作為健康服務(wù)的補充險種。探索擴大醫(yī)療服務(wù)責任險保險范圍，為醫(yī)務(wù)人員入戶治療提供保障。

4.3 進一步加強人才隊伍建設(shè) 繼續(xù)加強社區(qū)衛(wèi)生全科醫(yī)師團隊建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生人員薪酬待遇，積極招聘引進全科醫(yī)師及康復(fù)護理專業(yè)技術(shù)人員，解決社區(qū)衛(wèi)生人員短缺問題。

【編后語】 本文多位全科醫(yī)學專家主要分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實中需注意的相關(guān)問題，探討了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、規(guī)范開展居家老年人健康管理、三級架構(gòu)老年人綜合健康管理模式、中醫(yī)藥健康服務(wù)模式、家庭醫(yī)生式服務(wù)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)系，為今后各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的落實提供了實質(zhì)性的經(jīng)驗和幫助。但是目前我國基層衛(wèi)生機構(gòu)人員缺乏、技術(shù)水平參差不齊、社區(qū)衛(wèi)生人員薪酬待遇等問題均對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展帶來一定影響，因此歡迎更多全科醫(yī)生專家或團隊從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合角度出發(fā)，分享交流經(jīng)驗和建議，惠投本刊，以促進全科醫(yī)學在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的發(fā)展。

投稿郵箱：qkyxlstd@chinagp.net，投稿網(wǎng)址：http：//www.chinagp.net/。

(本文編輯：毛亞敏)

Thematic Discussion of Specialists on "Medical-Nursing Combined"

DINGXiao-yan，SHENQiang，LUYan-li，YUZhen，ZHAOYu-hai，ZHAOYue，WANGFang

With the deepening of our country population aging,medical-nursing combined gradually attracted attention from all social circles.This seminar invited medical experts to carry out medical study and research on the combination of medical and support.DING Xiao-yan believed that the implementation of medical-nursing combination needed relay on the basic national health service project.SHEN Qiang thought it should be standardized to carry out the elderly home health management,so as to consolidate the foundation of combination of medical and support.LU Yan-li analysed the three-tier structure of elderly comprehensive health management mode in order to achieve all stages of health management in the elderly.YU Zhen et al supposed that it should allow Chinese traditional medicine to improve healthy pension services mode and it will contribute to "health China".WANG Fang argued that the family doctor-style service as the starting point would strongly promote the elderly health management services.This theme discussion further pointed out the importance of combination of medical and support to social development,and aimed to explore the most suitable mode and the most desired policy in order to promote the better development of medical-nursing combined.

Medical-nursing combined；Community health services；Aged；Public health practice；Basic theories (TCM)；General practice

【編者按】 本期“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”專家主題研討特邀北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任、全科副主任醫(yī)師沈薔為主持人，與中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會健康科普部主任丁小燕，北京市隆福醫(yī)院(東城區(qū)老年病醫(yī)院)院長盧艷麗，北京市中醫(yī)管理局禹震、趙玉海、趙悅，北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心黨總支書記、主任王芳，共同探討在我國老齡化程度不斷加深的情況下，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、規(guī)范開展居家老人健康管理、三級架構(gòu)老年人綜合健康管理模式、中醫(yī)藥健康服務(wù)模式、家庭醫(yī)生式服務(wù)對有效開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的助力作用，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的落實與發(fā)展提供參照。

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.001

2016-10-01)