梁　霞

聊城市人力資源和社會(huì)保障局，山東　聊城　252000

淺析醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范

梁霞

聊城市人力資源和社會(huì)保障局，山東聊城252000

摘要：道德風(fēng)險(xiǎn)已成為醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。如何有效規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)健康有序的發(fā)展態(tài)勢(shì)是一個(gè)迫在眉睫的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范

近年來(lái)，道德風(fēng)險(xiǎn)難題成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的一大的挑戰(zhàn)，如何最大限度減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療資源的利用率，有效防范過(guò)度醫(yī)療等不合理現(xiàn)象，值得探討和研究。

一、道德風(fēng)險(xiǎn)的概念

“道德風(fēng)險(xiǎn)”一詞最初來(lái)源于保險(xiǎn)行業(yè)，是指社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，人們?yōu)榱俗畲笙薅鹊卦鲞M(jìn)自身效用而做出的有害他人的行為。近年來(lái)，“道德風(fēng)險(xiǎn)”已不再是單純的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)概念，它還被引申到經(jīng)濟(jì)生活的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)方面。道德風(fēng)險(xiǎn)也被稱為“敗德行為”，它不再是單純的“道德”，而是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)失靈的一種表現(xiàn)形式。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)的存在而做出的不利于保險(xiǎn)人的行為。[1]

不同于普通市場(chǎng)中只有買、賣雙方，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在三個(gè)主體，即被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。三個(gè)主體中，享受醫(yī)療服務(wù)的被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者都不用支付醫(yī)療費(fèi)用，真正為醫(yī)療費(fèi)用買單的是作為第三方的保險(xiǎn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的這種特殊性，使得醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題更為嚴(yán)重、復(fù)雜。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的成因

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因主要來(lái)自被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療制度不完善三個(gè)方面。

參保后的被保險(xiǎn)人對(duì)預(yù)防措施的忽視，短期內(nèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出影響不大，但長(zhǎng)期將會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。被保險(xiǎn)人患病后，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，被保險(xiǎn)人會(huì)有意或無(wú)意的提高醫(yī)療消費(fèi)水平，容易出現(xiàn)選擇“昂貴”的治療方案，甚至謊報(bào)病情、小病大養(yǎng)等現(xiàn)象，加劇了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度消費(fèi)。

醫(yī)療服務(wù)提供方具有先天的壟斷性，在整個(gè)醫(yī)療行為中掌握主動(dòng)權(quán)，它不僅向病患提供單純的醫(yī)療服務(wù)，還要向其建議消費(fèi)什么，甚至強(qiáng)行提供消費(fèi)項(xiàng)目。在利益最大化的前提下，醫(yī)療服務(wù)提供方往往會(huì)變“建議”為“誘導(dǎo)”。誘導(dǎo)性消費(fèi)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，會(huì)誘導(dǎo)患者反復(fù)就診、重復(fù)檢查、多次住院，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的不合理增長(zhǎng)。此外我國(guó)醫(yī)療制度的不完善導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者在醫(yī)療服務(wù)中亂開(kāi)藥、亂收費(fèi)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，加大了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

參保人患病后，只需支付就醫(yī)費(fèi)用的一小部分，不會(huì)造成大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)這種情況，可以出臺(tái)相應(yīng)政策，明文規(guī)定對(duì)因吸煙、酗酒等個(gè)人不良生活習(xí)慣引發(fā)的疾病適當(dāng)降低報(bào)銷比例。而對(duì)個(gè)人生活習(xí)慣良好的參保人員，一旦患病應(yīng)適當(dāng)提高報(bào)銷比例，同時(shí)提供定期免費(fèi)體檢的獎(jiǎng)勵(lì)。這樣既可以鼓勵(lì)這部分參保人員繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，也可對(duì)有不良生活習(xí)慣的參保人員起到榜樣示范的作用。

針對(duì)被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象，可重新確定全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的藥品及病種目錄、醫(yī)療手段、大型檢查項(xiàng)目，適當(dāng)提高貴重藥品及大型檢查、治療項(xiàng)目的自付比例，并將超出基本范圍的醫(yī)療項(xiàng)目排除在外，將這些項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)察范圍，經(jīng)監(jiān)察后確有必要實(shí)行的診療項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。借鑒國(guó)外醫(yī)療政策，對(duì)住院患者采用限日超付的方法。即對(duì)常見(jiàn)病種規(guī)定相應(yīng)的住院基本時(shí)日，超出基本時(shí)日的費(fèi)用自付比例相應(yīng)增加，直至完全自付。此舉可有效縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，在一定程序上約束了由被保險(xiǎn)人引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)的防范，可以建立符合國(guó)情地情的合理的付費(fèi)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以同醫(yī)療服務(wù)提供方建立合作關(guān)系，掌握醫(yī)療服務(wù)提供方的相應(yīng)資料和數(shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用專業(yè)醫(yī)療和保險(xiǎn)知識(shí)測(cè)算出合理的平均定額付費(fèi)方式。當(dāng)被保險(xiǎn)人患某種疾病時(shí)，由保險(xiǎn)人按平均定額標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供方一定醫(yī)療費(fèi)用，超出此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)提供方負(fù)責(zé)。

建立合理的監(jiān)控機(jī)制，做到獎(jiǎng)懲結(jié)合。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立專門的稽核部門，在日常定期稽核的基礎(chǔ)上，聘請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)以外的專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期的檢查，將檢查結(jié)果與日?；榻Y(jié)果結(jié)合起來(lái)。對(duì)有違規(guī)行為的醫(yī)療服務(wù)提供方及時(shí)通過(guò)媒體等渠道予以公布，并對(duì)其進(jìn)行懲罰，情節(jié)嚴(yán)重者可取消定點(diǎn)資格。對(duì)操作規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)提供方加以鼓勵(lì)，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

同時(shí)，健全醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)已成為防范醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。及早健全相關(guān)法律法規(guī)，在法規(guī)制度上明確規(guī)定保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者三方的權(quán)利和義務(wù)，使三方在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中有章可循，有法可依。被保險(xiǎn)人可以充分行使自己的權(quán)利和義務(wù)，如健康權(quán)利、自由選擇權(quán)利、知情同意權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)等，并且有義務(wù)對(duì)自己的治療做出選擇。[2]另外，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)改革，實(shí)行“醫(yī)藥分離”。即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只負(fù)責(zé)提供醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)，禁止直接向患者出售藥品，患者可憑醫(yī)生的處方到正規(guī)藥店購(gòu)買所需藥品。這樣就切斷了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道，避免了“醫(yī)藥合謀”的現(xiàn)象發(fā)生，有效規(guī)避了醫(yī)療服務(wù)提供方為增加自身利潤(rùn)而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄧超，侯建明.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)及其約束機(jī)制的探討[J].金融與經(jīng)濟(jì)，2005(4)：35-37.

[2]賀巧知，慈勤英.醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制機(jī)制——市場(chǎng)供求關(guān)系的視角分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2003，17(4)：2-5.

中圖分類號(hào)：F842

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4379-(2016)17-0326-01

作者簡(jiǎn)介：梁霞(1980-)，女，漢族，山東聊城人，法學(xué)碩士，聊城市人力資源和社會(huì)保障局，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師。