上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（上海，200032）　杜文婷　王鳳　秦合偉　劉萍

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劉萍辨治不寐醫(yī)案舉隅*

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（上海，200032）杜文婷王鳳秦合偉劉萍△

摘要：劉萍教授擅長運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療內(nèi)科心血管疾病，如失眠、汗證、心悸、眩暈、中風、諸虛勞損等及心律失常、高血壓、冠心病、高脂血癥等。其辨證精準，用藥獨到，療效顯著，現(xiàn)以醫(yī)案形式闡述其辨證論治不寐病證之經(jīng)驗及用藥特點。

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗不寐醫(yī)案

不寐，即失眠，以入睡和（或）維持睡眠困難為特點，是臨床常見病證之一，雖不屬于危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風等其他病證。頑固性的失眠，給患者帶來長期的痛苦，甚至形成對安眠藥物的依賴，而長期服用安眠藥物又可引起醫(yī)源性疾病，故而患者常因恐懼西藥帶來的成癮性而抗拒服用。中醫(yī)藥通過整體調(diào)節(jié)，辨證論治，且無藥物依賴性，使得失眠患者更傾于接受并按時服用。

劉萍教授為上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)心病學科團隊帶頭人，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。長期致力于內(nèi)科雜病、心血管相關疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療，臨床經(jīng)驗豐富，對失眠病證療效顯著。吾有幸侍診，總結(jié)如下。

劉師認為：造成不寐的病因多種，包括外感六淫、內(nèi)傷七情等，與患者所處生活工作環(huán)境、飲食起居、情緒變化均密切相關。病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交，即如《靈樞·大惑論》所云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛。不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣?！辈C以心神失養(yǎng)或邪擾心神等為主，需從心、肝、脾、腎論治。治多擬養(yǎng)心安神，調(diào)氣養(yǎng)血，補益肝腎，滋陰降火，健脾燥濕，行氣化瘀，調(diào)和營衛(wèi)等入手。方常取歸脾湯、酸棗仁湯、天王補心丹、安神定志丸、黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯、六味地黃丸、黃連阿膠湯、交泰丸等等。藥多用夜交藤、合歡皮、茯神、酸棗仁、柏子仁、百合、遠志、珍珠母、龍骨、牡蠣等等。在辨證論治時，劉師尤其重視針對不同年齡段患者處方用藥有所不同。如青壯年，正氣十足，邪氣亦易盛，故多因?qū)崝_神所致，治療多以清熱化痰、理氣和胃、鎮(zhèn)驚安神為主。中年患者尤其是女性，則多考慮肝郁氣滯這一病機，并結(jié)合經(jīng)期情況，調(diào)整用藥；并且對于更年期婦女不寐證，正值沖任失調(diào)，天癸漸竭，心理和生理均發(fā)生較大的改變，需著重調(diào)理沖任、平衡陰陽、交通心腎。而對于年老患者，虛證多見，則常治以補益肝腎、調(diào)氣養(yǎng)血之品。茲介紹其門診驗案四則如下，以饗同道。

驗案一

患者滕某某，女，52歲，教師。

初診：2014年2月11日。睡眠不安多日，入睡困難，每晚僅睡3-4小時，平素易生口腔潰瘍，健忘，便溏，納可。已絕經(jīng)。既往史：甲狀腺結(jié)節(jié)。舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細。診斷為不寐，心脾兩虛型，治以補益心脾，養(yǎng)血安神，方以歸脾丸加減，用藥如下：當歸9g，黨參9g，白術9g，炙甘草3g，淮小麥30g，大棗9g，丹參12g，茯苓9g，石菖蒲9g，制遠志6g，炒黃連6g，炒知柏各12g，夜交藤12g，酸棗仁9g，川芎6g，黃芩12g，仙靈脾12g，木香3g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。囑勿操勞過度，勿飲咖啡、奶茶之類，睡前熱水泡腳，保持心情愉悅。

二診：2014年2月18日。睡眠較前進步，可睡5小時左右，但仍易醒。余無不適。舌紅，少苔，脈沉。診斷同前。守上法，上方加紫貝齒15g，百合12g，柏子仁15g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

三診：2014年3月3日。睡眠改善，納可，便調(diào)，近日便溏。舌淡紅，苔薄白，脈沉。診斷同前。上方去當歸，加懷山藥12g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

后繼續(xù)隨癥加減，鞏固調(diào)理3月。

按：患者以睡眠不安為主訴，故屬不寐。癥見入睡困難，每晚睡3～4小時左右，平素易生口腔潰瘍，健忘，便溏，可知該患者屬心脾兩虛型。平素因工作勞累，消耗氣血，心脾兩虛，心血不足則健忘失眠，脾氣虧虛不運則大便溏薄，脾虛濕盛則潰瘍易生，舌淡邊有齒印，脈沉細等均為佐證。故以歸脾湯加減補益心脾，養(yǎng)血安神，方中當歸、黨參益氣補血，白術、茯苓益氣健脾，炙甘草、淮小麥、大棗即甘麥大棗湯，夜交藤養(yǎng)心安神，棗仁、石菖蒲、炙遠志寧心安神，炒黃連、黃芩清熱燥濕，川芎、木香行氣結(jié)郁，助脾運濕。考慮患者目前絕經(jīng)后，激素水平紊亂，沖任失調(diào)，故以炒知母、黃柏滋陰除熱，仙靈脾補益肝腎，調(diào)節(jié)激素水平。綜合用藥，共達調(diào)節(jié)氣血、陰陽平衡之效。7劑藥后患者睡眠改善，但易醒，故守上法，上方加紫貝齒、柏子仁、百合鎮(zhèn)驚養(yǎng)心寧心安神。14劑藥后，患者癥情改善，唯有便溏，故加懷山藥健脾，后隨癥加減，睡眠日益改善。

驗案二

患者李某某，女，56歲，白領。

初診：2014年4月15日。寐艱，時有心慌胸悶，頭暈，倦怠，反復感冒，夜間汗出，喉痛，背痛，已絕經(jīng)，平素常工作至深夜，TCD檢查示：基底動脈供血不足。否認其他病史。舌淡，苔白，脈沉細無力。診斷為不寐，氣陰兩虛，沖任失調(diào)型。治以益氣養(yǎng)陰，補腎調(diào)沖任，方藥如下：黨參12g，麥冬12g，五味子6g，白茅根15g，蘆根9g，淮小麥30g，知柏各12g，當歸12g，巴戟天12g，仙靈脾12g，炒淮山12g，佛手12g，苦參9g，桂枝12g，碧桃干30g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。注意起居規(guī)律，勿過勞累。

二診：2014年4月22日。夜寐較前轉(zhuǎn)安，心慌胸悶減輕，感冒不愈，頭暈，夜間汗出未減少，口干，舌淡苔薄，脈沉。抗病毒口服液2盒，1支1日3次，口服。守上法，上方加牡蠣9g，烏梅15g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。注意保暖，勿過勞累過飽餐，多飲水食蔬果。

三診：2014年5月20日。感冒已愈，夜寐安，稍感乏力，口干減輕，夜間烘熱時有，汗出減少，背痛，尿常規(guī)示：白細胞5-10個/HP。舌淡，苔白，脈沉。診斷同前。守上法，初診方加葛根9g，連翹9g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

四診：2014年6月3日。夜寐明顯改善，烘熱口干，近日感冒，舌淡苔白，脈沉。診斷同前。守上法，上方加玉竹12g，柴胡12g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

五診：2014年7月1日。余癥安好，稍有胸悶，舌淡，苔白，脈沉。心電圖：正常心電圖。診斷同前，守上法，上方加香櫞皮12g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

六診：2014年8月5日。藥后胸悶減輕，帶下黃，睡眠安好，余無特殊不適。舌淡，苔白，脈沉。診斷同前。守上法，上方加秦皮12g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

14劑后患者無明顯不適，遂停藥。

按：患者以寐艱為主訴，故辨其為不寐。根據(jù)患者癥狀及舌脈，可知為氣陰兩虛，沖任失調(diào)型。氣陰兩虛，沖任失調(diào)，清竅失養(yǎng)，心神失調(diào)，心氣不足，故見寐艱、心慌胸悶，頭暈等癥。氣虛則推動、氣化、固攝、衛(wèi)外功能下降，故而倦怠，反復感冒。陰虛熱擾，津液外泄則夜間汗出，《醫(yī)略六書·內(nèi)因門》曰：“盜汗屬陰虛，陰虛則陽必湊之，陽蒸陰分，津液越出，而為盜汗也?！焙硗?、背痛為氣血流通不暢，不通則痛所致。故方中以黨參益氣，麥冬、白茅根、蘆根、淮小麥、苦參益氣養(yǎng)陰，五味子斂肺滋腎，生津收汗，宗生脈散益氣養(yǎng)陰之意。知母、黃柏滋陰清熱燥濕，當歸活血補血，補氣養(yǎng)陰，清火生津，仙靈脾、巴戟天補腎，炒淮山健脾補腎，更年期前后婦女常見腎精不足，腎陽虧虛，相火旺盛，沖任失調(diào)，故方中以二仙湯溫腎陽補腎精調(diào)沖任。另以佛手理氣，桂枝溫經(jīng)通絡，使氣血行經(jīng)絡通，而喉痛、背痛除。另以碧桃干斂汗對癥治療。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰，補腎調(diào)沖任之用。7劑藥后，患者睡眠果有好轉(zhuǎn)，但仍感冒不愈，頭暈，考慮為外邪所致，故加西藥抗病毒口服液以祛邪并提高患者抵抗力。夜間汗出仍有，故守原方加牡蠣斂陰潛陽止汗，烏梅斂肺生津。吾師臨證喜中西醫(yī)藥結(jié)合運用，以求能最好最快地治好疾病。14劑后，患者夜間汗出減少，但仍有口干，夜間烘熱，背痛，《傷寒論》云：“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風者，葛根湯主之。”故于初診方中加葛根以生津舒經(jīng)改善背痛。患者尿路感染，故加連翹清熱解毒。14劑后，諸癥改善，但仍烘熱口干，近日感冒，故上方加玉竹養(yǎng)陰生津，柴胡解表泄熱。盡劑后患者稍有胸悶，心電圖正常，故守上法上方加香櫞皮和胃健脾理氣，氣機順，則胸悶愈。再14劑后患者胸悶改善，唯有帶黃，上方加秦皮以清熱燥濕。又14劑后，帶下正常，諸癥安好。劉師在該病患者中并未過多使用失眠常用的合歡皮、夜交藤、茯神等藥物，而是考慮該患者失眠主要是由于平素起居失常，氣陰兩虛所致，并且時值更年期，沖任失調(diào)，故宜辨證施治處方用藥，而非拘泥于對癥下藥而妄用多余之味，效果頗著。

驗案三

患者李某某，女，63歲，會計退休。

初診：2013年10月22日。入睡困難，多夢，心慌，二便暢，少汗，高血壓史30余年，冠心病史10余年，2013年7月10日行心臟支架術（PCI術），現(xiàn)服用他汀類藥物，血肌酐118mmol/L，尿酸偏高，甘油三酯1.95mmol/L，超聲提示左頸動脈動脈粥樣硬化。舌淡苔白，脈沉。西醫(yī)診斷為失眠，冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，PCI術后，高血壓病2級。中醫(yī)診斷為不寐，氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻型。治以益氣養(yǎng)陰，化痰安神。方藥如下：炙甘草9g，淮小麥30g，天麻9g，鉤藤12g，黨參12g，生黃芪15g，瓜蔞皮12g，薤白12g，制半夏12g，知母12g，百合30g，茯神30g，茯苓15g，苦參15g，玉竹12g，丹參12g，郁金12g，龍齒15g，石決明15g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。囑繼續(xù)服用PCI術后西藥。隨訪。

二診：2013年10月29日。藥后患者入睡較前進步，多夢仍有，心慌時發(fā)作，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。診斷治法同前，上方加珍珠母30g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。囑心情保持愉悅，勿多思多慮。

三診：2014年11月5日?；颊呓账邏羯?，入睡好轉(zhuǎn)，偶有心慌，余安好。舌淡苔薄白，脈沉。診斷治法同前，方藥同前，守上方藥繼服14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。調(diào)護同前。

按：患者以入睡困難、多夢為主訴，故病屬不寐。患者入睡困難，多夢，心慌，二便暢，少汗，舌淡苔白，脈沉，證屬氣陰不足。心神失養(yǎng)則入睡困難、多夢、心慌?！毒霸廊珪げ幻隆吩疲骸盁o邪而不寐者，必營氣之不足也……真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！标幪搫t陽易亢，故予黨參、黃芪、茯苓健脾益氣，炙甘草、淮小麥滋陰養(yǎng)心，玉竹、知母滋陰清虛熱，百合、茯神養(yǎng)心寧心安神助眠，天麻、鉤藤平肝潛陽，龍齒、石決明重鎮(zhèn)安神?；颊吖诿}支架置入后，且超聲提示頸動脈粥樣硬化，血肌酐、尿酸均偏高，吾師認為此乃痰瘀阻滯于脈絡所致，辨病論治，故以瓜蔞、薤白、半夏寬胸理氣溫陽散結(jié)，苦參清熱祛濕，丹參、郁金行氣活血通絡。7劑后，患者入睡較前進步，仍有多夢，故以珍珠母鎮(zhèn)驚安神。藥后患者睡眠改善，夢較前少見，偶有心慌，故遵原法方隨癥加減繼服1月后，睡眠每日7小時左右，患者神清氣爽，心情舒暢，滿意而歸。

驗案四

患者陳某某，女，69歲，退休職工。

初診：2013年10月24日。整夜不寐，夜間多汗，便秘，口干，糖尿病史。舌黯，苔白，脈沉。西醫(yī)診斷為失眠，糖尿病，中醫(yī)診斷為不寐，陰虛火旺。治以滋陰降火，養(yǎng)心安神。方藥如下：炙甘草9g，淮小麥30g，大棗15g，丹參12 g，石菖蒲9g，遠志6g，茯神15g，茯苓12g，炒棗仁15g，柏子仁15g，夜交藤15g，制大黃6g，黃芩12g，知母12g，碧桃干30g，大豆卷27g，玉竹12g，柴胡12g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

二診：2013年10月29日。藥后睡眠明顯進步，汗少，口干，腎區(qū)痛，B超檢查提示左腎內(nèi)三個米粒大小的結(jié)晶，舌淡，苔白，脈沉。診斷同前。方藥處以上方加金錢草30g，白茅根12g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

三診：2013年11月12日。外出旅游停藥一周，睡眠仍欠佳，時有頭暈，目糊，口干，夜間汗少，腎區(qū)稍有疼痛。舌淡紅苔薄白，脈沉。診斷同前，守上法，上方加枸杞9g，菊花9g，女貞子9g，旱蓮草9g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

四診：2013年11月26日。盡劑后，睡眠改善，頭暈已無，目糊，余癥安好。舌淡紅苔薄，脈沉。診斷同前，守上法，上方加決明子9g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。

此后，守該方藥繼服4個月后，睡眠改善。

按：患者整夜不寐，夜間多汗，便秘，口干，證屬不寐，陰虛火旺。故方中以大黃、黃芩、大豆卷清熱降火，知母滋陰清熱，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，石菖蒲、遠志、茯神、棗仁、柏子仁、夜交藤化痰寧心安神，碧桃干斂汗，丹參活血祛瘀、清心除煩、養(yǎng)血安神，玉竹養(yǎng)陰潤燥、生津止渴，柴胡疏肝理氣。諸藥合用，共奏滋陰降火，養(yǎng)心安神之效。7劑藥后患者睡眠改善，口干，腎區(qū)痛，超聲提示左腎內(nèi)結(jié)晶。中醫(yī)認為腎內(nèi)結(jié)晶乃痰濁濕熱內(nèi)蘊，故予金錢草、白茅根清熱利濕通淋?；颊咄Ｋ幰恢?，睡眠仍欠佳，時有頭暈，目糊，考慮為肝腎陰虛肝陽上亢所致，予枸杞、菊花清肝明目，女貞子、旱蓮草滋補肝腎。盡劑后，患者頭暈、睡眠好轉(zhuǎn)，目糊仍有，繼加決明子明目清肝。繼服4個月后睡眠基本穩(wěn)定而停藥。

·文獻文摘·

Insomnia Cases by Prof LIU Ping's Diagnosis Differentiation

DU Wen-ting, WANG Feng, QIN He-wei, LIU Ping
（LONGHUA Hospital Shanghai University of Tradtional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China）

Abstract：Prof LIU Ping is well-known for applying western and Chinese medicine to treat internal diseases and cardiovascular ones, for instance, insomnia, sweating diseases, palpitation, dizzy, stroke，deficiency and overwork, arrhythmia, hypertension, coronary disease, hyperlipemia etc. This paper is to exemplify his precise diagnosis differentiation, unique prescription, obvious effect of insomnia by clinical experience and medicinal herbs features in medical cases.

Key words：experience of renowned doctors; insomnia; medical cases

中圖分類號：R249.2／.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-4737（2016）02-0066-04

*基金項目：上海市中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項目（編號：ZYSNXD012-RC-ZXY008）

通訊作者△，E-mail：Liuping23@sina.com

收稿日期：（2015-10-28）