蔡瑋婷、 彭瑜綜述，張鉦審校

綜述

血小板及其趨化因子在動(dòng)脈粥樣硬化中作用的研究進(jìn)展

蔡瑋婷、 彭瑜綜述，張鉦審校

目前血小板在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用逐漸受到人們重視，研究發(fā)現(xiàn)血小板相關(guān)參數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積（MPV）和由活化血小板釋放的可溶性介質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。趨化因子CXCL4及CXCL12均在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程中起著重要作用。此外，血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，GP1ba，P-選擇素，CD40/CD40L在內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞和影響動(dòng)脈粥樣硬化的基質(zhì)分子之間的相互作用中同樣起著關(guān)鍵作用。目前針對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化藥物治療的運(yùn)用，進(jìn)一步闡明血小板、炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化之間的作用機(jī)制。本文就血小板及其趨化因子在動(dòng)脈粥樣硬化中作用的研究進(jìn)展做一綜述。

綜述；動(dòng)脈粥樣硬化；趨化因子類；血小板聚集抑制劑

動(dòng)脈粥樣硬化是引起冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病（CAD）發(fā)病和死亡的主要原因，主要機(jī)制涉及不平衡的脂質(zhì)代謝和不良免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁的慢性炎癥。多種細(xì)胞形態(tài)和大量的介質(zhì)被認(rèn)為在加劇或改善動(dòng)脈粥樣硬化中起著一定作用，并且將他們認(rèn)為是潛在的治療目標(biāo)。但在人體內(nèi)血小板與動(dòng)脈粥樣硬化之間的相關(guān)性，仍然存在爭(zhēng)議［1］。以下就血小板及其趨化因子在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用做一綜述。

1　血小板相關(guān)參數(shù)

包括循環(huán)血小板計(jì)數(shù)及平均血小板體積在內(nèi)的血小板相關(guān)參數(shù)與心血管疾病事件具有相關(guān)性。一項(xiàng)早期研究［2］，監(jiān)測(cè) 500例健康、中年男性血小板計(jì)數(shù)及二磷酸腺苷（ADP）反應(yīng)水平并隨訪13年，結(jié)果顯示循環(huán)血小板計(jì)數(shù)升高與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性，而與非致命性冠脈事件之間沒(méi)有相關(guān)性。此外該研究還發(fā)現(xiàn)，血小板存在對(duì)ADP高反應(yīng)性的患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在ARIC試驗(yàn)［3］（社區(qū)中動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)），對(duì)15 000例冠脈健康的患者隨訪超過(guò)5年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血小板計(jì)數(shù)患者有較高的冠心病發(fā)病率，但與冠心病死亡率及非致死性事件發(fā)生率之間沒(méi)有顯著相關(guān)性。生活習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)方式也是影響動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，飲食不僅影響膽固醇水平，而且還影響血小板計(jì)數(shù)。在Moli-Sany研究［4］中，15 000例健康的意大利人依據(jù)他們平日的飲食類型進(jìn)行分層研究，地中海飲食與較低的血小板計(jì)數(shù)相關(guān)。有研究表明平均血小板體積（MPV）可反映血小板活性情況。一項(xiàng)包括24項(xiàng)試驗(yàn)共6 000例患者的Meta分析，發(fā)現(xiàn)MPV是預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的因素。其與急性心肌梗死（AMI）、冠脈造影后再狹窄的發(fā)病率相關(guān)［5］，還有報(bào)道顯示MPV在高血壓、高血脂、炎癥中增高，他汀類藥物可降低其水平［6］。

2　可溶性免疫介質(zhì)和趨化因子

血小板活化導(dǎo)致可溶性免疫介質(zhì)的釋放，這一過(guò)程在細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)行，釋放的可溶性免疫介質(zhì)儲(chǔ)存在α顆粒、致密顆粒，或是白細(xì)胞介素-1β（IL -1β）表面。這些炎癥相關(guān)因子均參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。

2.1CXCL4

CXCL4由血小板釋放，是趨化因子50名成員家族中第一個(gè)可被克隆的趨化因子。有研究證實(shí)CXCL4可用于早期或晚期頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的檢測(cè)，并且CXCL4與動(dòng)脈粥樣硬化的組織學(xué)及臨床嚴(yán)重程度相關(guān)。CXCL4在野生型ApoE-/-小鼠中缺乏，如果將CXCL4移植到ApoE-/-小鼠骨髓中，其會(huì)通過(guò)減少巨噬細(xì)胞滲透性進(jìn)而減少動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生［7］。缺乏巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF），CXCL4誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞顯示出與眾不同的轉(zhuǎn)錄，這種類型的巨噬細(xì)胞被稱為M4，并與動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性［8］。最近的研究發(fā)現(xiàn)［9］，氧化低密度脂蛋白顆粒與CXCL4結(jié)合，使巨噬細(xì)胞增強(qiáng)了對(duì)脂質(zhì)的攝取，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

2.2CXCL12

CXCL12是一個(gè)重要并被充分研究的趨化因子，該趨化因子由多種細(xì)胞類型表達(dá)，儲(chǔ)存在血小板α -顆粒中。CXCL12通過(guò)與CXCR4和CXCR7結(jié)合，調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌祖細(xì)胞的平衡。運(yùn)用CXCL12這一特性，已經(jīng)有研究者預(yù)想將其應(yīng)用于心肌梗死和動(dòng)脈損傷治療中［10］。其在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用依賴于特定細(xì)胞類型和病理生理環(huán)境［11］。全基因組關(guān)聯(lián)研究［12］中發(fā)現(xiàn)：心肌梗死與在CXCL12基因附近的染色體（10q11）的單核苷酸多態(tài)性（SNP）相關(guān)，且心肌梗死和CXCL12的高血漿水平有關(guān)。

3　血小板黏附受體和協(xié)同刺激分子

3.1糖蛋白IIb / IIIa受體和GP1bα

已在小鼠模型總證實(shí)，活化的血小板通過(guò)細(xì)胞表面表達(dá)的黏附分子，與激活的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合在一起。整合糖蛋白Ⅱb / Ⅲa（ αⅡbβ3 ）在血小板黏附中起著重要作用，其在小鼠中沒(méi)有完全抑制血小板黏附于apoE-/-小鼠體內(nèi)的頸動(dòng)脈中，其作用的發(fā)揮也需要大量活性血管性血友病因子（vWF）受體GP1bα的參與。其活性受到抑制或任意一方的遺傳缺陷均會(huì)造成因單核細(xì)胞聚集大量減少而形成的動(dòng)脈粥樣硬化［13］。是否GPⅡb / Ⅲa抑制劑能夠減少動(dòng)脈粥樣硬化血小板白細(xì)胞復(fù)合物的形成目前仍存在有爭(zhēng)議。

3.2內(nèi)皮細(xì)胞血管性血友病因子

目前為止，對(duì)人類血管性血友病因子和其受體復(fù)合物與動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系尚不明確。vWF誘導(dǎo)血小板向有動(dòng)脈粥樣硬化傾向部位趨化，進(jìn)而影響高膽固醇血癥。在一項(xiàng)關(guān)于年輕人（平均年齡37歲）的研究［14］中發(fā)現(xiàn)，人體完全缺乏vWF 并沒(méi)有免受動(dòng)脈粥樣硬化的威脅。通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，斑塊和內(nèi)膜中層厚度均無(wú)明顯差異。

3.3P-選擇素

一旦內(nèi)皮細(xì)胞和血小板被激活，P-選擇素將被上調(diào)并介導(dǎo)血小板和白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上的作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)激活血小板并誘導(dǎo)其表達(dá)趨化因子（CX3CL1）受體CX3CR1。通過(guò)表達(dá) CX3CL1引發(fā)P-選擇素暴露于黏附的血小板上，繼而使白細(xì)胞在動(dòng)脈的局部聚集［15］。除此之外，內(nèi)皮細(xì)胞P-選擇素，血小板P-選擇素還可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的病變形成。血小板P-選擇素通過(guò)輔助血小板—白細(xì)胞復(fù)合體形成以及促進(jìn)炎癥性血小板介質(zhì)在內(nèi)皮細(xì)胞表面沉積來(lái)增強(qiáng)對(duì)單核細(xì)胞的趨化作用［16］。一種P-選擇素阻滯型單克隆抗體已經(jīng)在非ST段抬高性心肌梗死患者身上進(jìn)行試驗(yàn)，但對(duì)心肌細(xì)胞壞死作用甚微。這種藥物正準(zhǔn)備應(yīng)用在慢性外周動(dòng)脈硬化性疾病［17］。

3.4CD40-CD40L

CD40配基（CD154，CD40L）是腫瘤壞死因子（TNF）家族的一種跨膜蛋白并且是一種最具特征的共同刺激分子。CD40L激活CD40從而刺激動(dòng)脈粥樣硬化免疫應(yīng)答［18］。CD40 和CD40L是由許多類型細(xì)胞表達(dá)的，但CD40L作為一種裂解產(chǎn)物主要來(lái)源于激活的血小板。機(jī)體CD40L的缺乏或是造血CD40的缺乏會(huì)減少動(dòng)脈粥樣硬化病變的大小，可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的配體TRAF6能夠誘導(dǎo)形成一個(gè)穩(wěn)定的斑塊［19］。如果已激活的野生型血小板被注入到apoE-/-小鼠中與CD40L缺乏的血小板相比，動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊是增加的［19］。

4　抗血小板藥物的臨床應(yīng)用

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管和外周動(dòng)脈的全身系統(tǒng)性疾病。血小板在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和發(fā)展中起著重要作用，目前雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑）是急性冠脈綜合征（ACS）患者接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）前后的主要治療方法。雙聯(lián)抗血小板治療目的是減少缺血及支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外已有大量有關(guān)抗血小板藥物在臨床應(yīng)用的研究，目前臨床應(yīng)用最廣泛的P2Y12受體拮抗劑是氯吡格雷，在 CREDO研究［20］發(fā)現(xiàn)，接受PCI的患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷一年的長(zhǎng)期結(jié)果下顯示，死亡、心肌梗死（MI）及卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件減少27%。長(zhǎng)期的氯吡格雷治療（12個(gè)月）對(duì)炎癥反應(yīng)是否存在影響，所造成的影響隨著時(shí)間的推移是否能夠趨于穩(wěn)定，這一問(wèn)題在ELAPSE研究［21］試驗(yàn)中得出了結(jié)論：氯吡格雷以及其他P2Y12受體拮抗劑，盡管可以抑制血小板的聚集，但是可以導(dǎo)致血小板的激活和不可避免的炎癥副作用。該藥存在需要代謝活化、起效慢、藥物抵抗率高、對(duì)P2Y12受體不可逆性抑制、停藥后血小板功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。替格瑞洛是一種新型直接起效的可逆性P2Y12受體抑制劑，克服了氯吡格雷的局限性，達(dá)到快速起效，更強(qiáng)更均一抑制血小板功能。在PLATO研究［22］中，替格瑞洛瑞羅優(yōu)于氯吡格雷，減少ACS的主要不良心血管事件（MACE），心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降1.1%，改善ACS患者的預(yù)后。此外PLATO研究結(jié)果顯示，氯吡格雷組與替格瑞洛組支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別為1.9%比1.3%（風(fēng)險(xiǎn)比 0.67，95% 可信區(qū)間 0.50～0.91，P=0.004）?？寡“蹇鼓委熓茿CS治療策略的重中之中，然而，策略的某些方面，極具國(guó)際影響力的歐美兩大最新指南卻不盡相同［23］。因此在臨床中，我們需要結(jié)合指南、共識(shí)以及患者的不同情況進(jìn)行有針對(duì)的個(gè)體化抗血小板治療。

5　小結(jié)與展望

綜上所述，人們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是多種炎癥因子參與的炎癥性疾病，其已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾?。?4］。目前我們認(rèn)為血小板在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用，主要來(lái)自于動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)物模型，對(duì)人類動(dòng)脈粥樣硬化的了解還是非常局限的。很多研究并沒(méi)有告訴我們，是否抗血小板藥物在心血管死亡，卒中和心肌梗死中起到了減少斑塊破裂的有效作用，還需今后的研究進(jìn)一步探索，其可能在穩(wěn)定斑塊及減小斑塊大小或僅僅在抑制血栓及出血中起到了一定的作用。隨著對(duì)血小板在動(dòng)脈粥樣硬化中所起作用的認(rèn)識(shí)的不斷深入，抗血小板藥物在臨床的應(yīng)用已得到了推廣，并針對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療，進(jìn)而改善動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后。

［1］Weber C，Noels H. Atherosclerosis： current pathogenesis and therapeutic options. Nat Med，2011，17： 1410-1422.

［2］Thaulow E，Erikssen J，Sandvik L，et al. Blood platelet count and function are related to total and cardiovascular death in apparently healthy men. Circulation，1991，84： 613-617.

［3］Folsom AR，Wu KK，Rosamond WD，et al. Prospective study of hemostatic factors and incidence of coronary heart disease： the Atherosclerosis Risk in Communities （ARIC） Study. Circulation，1997，96： 1102-1108.

［4］Bonaccio M，Di Castelnuovo A，De Curtis A，et al. Adherence to the Mediterranean diet is associated with lower platelet and leukocyte counts： results from the Moli-sani study. J Blood，2014，123： 3037-3044.

［5］Chu SG，Becker RC，Berger PB，et al. Mean platelet volume as a predictor of cardiovascular risk： a systematic review and metaanalysis. J Thromb Haemost ，2010，8： 148-156.

［6］Coban E，Afacan B. The effect of rosuvastatin treatment on the mean platelet volume in patients with uncontrolled primary dyslipidemia with hypolipidemic diet treatment. Platelets，2008，19： 111-114.

［7］Koenen RR，von Hundelshausen P，Nesmelova IV，et al. Disrupting functional interactions between platelet chemokines inhibits atherosclerosis in hyperlipidemic mice. Nat Med ，2009，15： 97-103.

［8］Gleissner CA，Shaked I，Erbel C，et al. CXCL4 down regulates the atheroprotective hemoglobin receptor CD163 in human macrophages. Circ Res ，2010，106： 203-211.

［9］Shi G，F(xiàn)ield DJ，Ko KA，et al. Platelet factor 4 limits Th17 differentiation and cardiac allograft rejection. J Clin Invest，2014，124：543-552.

［10］Chatterjee M，Gawaz M. Platelet-derived CXCL12 （SDF-1α）： Basic mechanisms and clinical implications. J Thromb Haemost，2013，11：1954-1967.

［11］D?ring Y，Pawig L，Weber C，et al. The CXCL12/CXCR4 chemokine ligand/receptor axis in cardiovascular disease. Front Physiol，2014，5：212-212.

［12］Myocardial Infarction Genetics Consortium，Kathiresan S，Voight BF，et al. Genome-wide association of early-onset myocardial infarction with single nucleotide polymorphisms and copy number variants. Nature Genetics，2009，41： 334-341.

［13］Massberg S，Schürzinger K，Lorenz M，et al. Platelet adhesion via glycoprotein IIb integrin is critical for atheroprogression and focal cerebral ischemia： an in vivo study in mice lacking glycoprotein IIb. Circulation，2005，112： 1180-1188.

［14］Srámek A，Bucciarelli P，F(xiàn)ederici AB，et al. Patients with type 3 severe von Willebrand disease are not protected against atherosclerosis：results from a multicenter study in 47 patients. Circulation，2004，109：740-744.

［15］Schulz C，Konrad I，Sauer S，et al. Effect of chronic treatment with acetylsalicylic acid and clopidogrel on atheroprogression and atherothrombosis in ApoE-deficient mice in vivo. J Thromb Haemost，2008，99： 190-195.

［16］Japp AG，Chelliah R，Tattersall L，et al. Effect of PSI-697，a novel P-selectin inhibitor，on platelet-monocyte aggregate formation in humans. J Am Heart Assoc ，2013，2： e006007.

［17］Tardif JC，Tanguay JF，Wright SR，et al. Effects of the P-selection antagonist inclacumab on myocardial damage after percutaneous coronary intervention for non-ST-segment elevation myocardial infarction： results of the SELECT-ACS trial. J Am Coll Cardiol，2013，61： 2048-2055.

［18］Dirk L，Eijgelaar WJ，Biessen EAL，et al. The multi-functionality of CD40L and its receptor CD40 in atherosclerosis. Thromb Haemost，2009，102： 206-214.

［19］Lievens D，Von HP. Platelets in atherosclerosis. J Thromb Haemost，2011，106： 827-838.

［20］Aronow HD，Steinhubl SR，Brennan DM，et al. Bleeding risk associated with 1 year of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention： Insights from the Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation （CREDO） trial. Am Heart J，2009，157： 369-374.

［21］Saw J，Madsen EH，Chan S，et al. The ELAPSE （Evaluation of Long-Term Clopidogrel Antiplatelet and Systemic Anti-Inflammatory Effects） study. J Am Coll Cardiol，2008，52： 1826-1833.

［22］James S，?kerblom A，Cannon CP，et al. Comparison of ticagrelor，the first reversible oral P2Y 12 receptor antagonist，with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes： Rationale，design，and baseline characteristics of the PLATelet inhibition and patient Outcomes （PLATO） trial. Am Heart J，2009，157： 599-605.

［23］陳紀(jì)林，郭遠(yuǎn)林. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征抗血小板治療歐美指南之異同. 中國(guó)循環(huán)雜志，2015，3： 201-203.

［24］張小娟，任滿意，曹曉青，等 . 趨化因子受體6基因敲除對(duì)載脂蛋白E基因敲除小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的影響. 中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29： 300-303.

2015-11-11）

（編輯：曹洪紅）

730000甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科甘肅省心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

蔡瑋婷碩士研究生研究方向?yàn)楣谛牟〉目寡“逯委烢mail：cwt0317@163.com通訊作者：張鉦Email： zhangccu@163.com

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1000-3614（2016）08-0816-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 08.022