凌國源陳文斗

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后顱窩實質性血管母細胞瘤的診治研究進展*

凌國源①陳文斗①

【摘要】血管母細胞瘤是一種罕見的顱內良性腫瘤，富含毛細血管，腫瘤主要位于小腦半球，其次在小腦蚓部，少數(shù)位于延髓、脊髓，但幕上少見。本文對血管母細胞瘤特別是后顱窩血管母細胞瘤的臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、診斷及治療進行綜述，深化對后顱窩實質性血管母細胞瘤的認識。

【關鍵詞】實質性血管母細胞瘤； 小腦蚓部； 研究進展

①中國人民解放軍第303醫(yī)院 廣西 南寧 530021

Medical Innovation of China，2016，13（16）：145-148

First-author's address：NO.303 Hospital of Chinese People's Liberation Army，Nanning 530021，China

血管母細胞瘤（hemangioblastoma，HB）又稱血管網(wǎng)織細胞瘤，是來源于胚胎祖細胞的良性腫瘤［1］。主要由血管外膜細胞、內皮細胞及基質細胞三種細胞組成，但對其進行免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)其缺少與血管相關的腫瘤第Ⅷ因子抗原，因此認為血管母細胞瘤是非血管源性腫瘤，2007年WHO中樞系統(tǒng)腫瘤分級將其劃分為其他腦膜相關性腫瘤，WHO分級為I級腫瘤［2］。血管母細胞瘤占顱內腫瘤的1%～2%，約占后顱窩腫瘤的7%～12%，多發(fā)于青壯年，男性多于女性，約為2∶1。腫瘤主要位于小腦半球（65%），其次在小腦蚓部（15%），少數(shù)位于延髓、脊髓，但幕上少見［3］。血管母細胞瘤可單獨發(fā)病或者作為VHL（von Hippel-Lindau）病在中樞神經系統(tǒng)的一種表現(xiàn)，據(jù)文獻［4］報道大約2%～35%的中樞血管母細胞瘤患者同時并發(fā)了VHL病。VHL病是指視網(wǎng)膜血管瘤伴發(fā)中樞神經系統(tǒng)血管母細胞瘤的同時伴有胰、腎臟囊腫或腎臟良性腫瘤，是一種遺傳性疾病，定位在染色體3p25-26區(qū)［5］。血管母細胞瘤分囊腫性和實質性兩種類型，前者約占80%，后者約占20%，其中后顱窩實質性血管母細胞瘤相對少見，術前易誤診為顱內其他血供豐富的腫瘤，且手術切除較為困難，本文對其診治方法進行綜述，深化對后顱窩實質性血管母細胞瘤的認識。

1　病理診斷

實質性血管母細胞瘤大體病理一般體積較大，呈紫紅色，質地柔軟，血運豐富，與腦組織分界清楚。鏡下見豐富的成熟的毛細血管網(wǎng)，部分為大的血管和血竇。毛細血管網(wǎng)之間有大量巢狀或片狀排列的間質細胞，經手術切除后的病理證實，影像學檢查所見的明顯強化腫瘤組織主要由間質細胞組成［6］。同時還可以見到細胞大小不一、形態(tài)各異的血管母細胞，其胞漿豐富，呈空泡狀，含有類脂質，似泡沫狀，形成較大的泡沫狀細胞，又稱假黃色瘤細胞［7］。免疫組化方面，基質細胞通常染S-100β、inhibin-α、神經元特異性烯醇化酶等［8］。有學者研究表明SSEA1表達于中樞系統(tǒng)血管母細胞瘤，但不表達起源于中胚層的所有腫瘤，利用以上特點可以采用SSEA1來對實質性血管母細胞瘤與其他血管性腫瘤進行鑒別［9］。

2　臨床表現(xiàn)

根據(jù)腫瘤位置不同可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，除非VHL病否則并無明顯特異性。位于小腦半球及小腦蚓部的病變多有腦積水，除表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀外，還可出現(xiàn)共濟失調、眼球震顫、行走不穩(wěn)等癥狀；位于橋小腦角的病例可表現(xiàn)為聽力下降，面部麻木，三叉神經痛等癥狀；位于腦干的病變可表現(xiàn)為偏癱，錐體束征，后組顱神經麻痹等癥狀［10］。

3　影像學檢查

CT平掃可見類圓形的稍低密度或等密度占位病灶，腫瘤周圍可見稍低密度水腫區(qū)，增強后病灶明顯強化，與周圍腦組織界限清楚［11］。MRI是后顱窩實質性血管母細胞瘤最主要的檢查方式，腫瘤多呈圓形或類圓形，TlWI上呈現(xiàn)低信號或等信號，合并出血可出現(xiàn)高低混雜信號；TlWI上表現(xiàn)為高信號，邊界尚清晰，周圍水腫不明顯，與周圍蛛網(wǎng)膜無明顯間隙，腫瘤內或其周圍可見血管流空影為該病的特征性表現(xiàn)；增強后腫瘤均勻或不均勻顯著強化，邊界更清楚，瘤周可見增粗迂曲的強化的血管影像［12］。王曉冬等［13］認為擴散加權成像（DWI）為低信號及表觀擴散系數(shù)（ADC）值升高是實質性血管母細胞瘤的重要特征。全腦血管造影（DSA）檢查可見腫瘤豐富的供血動脈，腫瘤染色明顯，部分還可見大的供血動脈，周圍血管可見牽拉、受壓、移位，腫瘤周圍可見血管環(huán)繞，呈花瓣狀腫瘤循環(huán)［7］。供血動脈均以椎基底動脈系統(tǒng)為主，未見頸外動脈系統(tǒng)直接參與供血的報道［14-15］。

4　診斷及鑒別診斷

后顱窩實質性血管母細胞瘤臨床表現(xiàn)無特異性，MRI平掃+增強是最主要的檢查方式，腫瘤內或其周圍可見血管流空影為該病的特征性表現(xiàn)；DSA檢查可顯示腫瘤的供血動脈，并可以作為該病與其他血供豐富腫瘤的鑒別診斷依據(jù)。該病常需與以下位于后顱窩腫瘤相鑒別：（1）腦膜瘤，MRI增強表現(xiàn)較均一的強化，多可見典型的“腦膜尾征”，與周圍正常腦組織有明顯的蛛網(wǎng)膜間隙，腫瘤內多無血管流空影像；DSA檢查示腦膜瘤主要是頸外系統(tǒng)供血，而實質性血管母細胞瘤則主要是顱內系統(tǒng)供血。（2）轉移瘤，常見于中老年患者，大多有原發(fā)腫瘤史，顱內腫瘤呈結節(jié)狀或環(huán)狀強化的腫塊，結節(jié)的邊緣常規(guī)則、光滑，瘤周水腫更明顯，可為多發(fā)腫塊。（3）髓母細胞瘤，多見于兒童，好發(fā)于小腦蚓部，強化程度不如實質性血管母細胞瘤，瘤內及瘤周血管影少見。后顱窩實質性血管母細胞瘤DWI多呈低信號，ADC值較高，而上述后顱窩血供豐富的腫瘤DWI多呈高信號，ADC值較低［16］。

5　治療

實質性血管母細胞瘤仍以顯微手術切除為主，放、化療效果尚存在爭議［17］。Ammerman等［18］研究發(fā)現(xiàn)血管母細胞瘤通常呈生長和靜止兩個狀態(tài)交替進行，生長極其緩慢，特別是實質性血管母細胞瘤可數(shù)年處于靜止狀態(tài)而無癥狀，對于病灶位于腦干等重要結構但無明顯臨床癥狀的患者，可以隨訪觀察，如腫瘤繼續(xù)生長并引起相關癥狀，則建議手術。隨著診斷技術和顯微外科技術不斷提高，成功切除后顱窩、甚至腦干的實質性血管母細胞瘤的報道逐漸增多［19-21］。但后顱窩操作空間有限，實質性血管母細胞瘤血供豐富，手術切除時極易大量出血，術中大量出血造成術野模糊，使完整切除腫瘤更加困難，致使術后復發(fā)率高達25%，同時極易誤傷臨近神經組織，增加術后并發(fā)癥［22］。因此腫瘤豐富的血供依然是干擾腫瘤完整切除的主要問題，如何減少腫瘤血供及術中對腫瘤供血動脈的識別、處理是手術醫(yī)師必須解決的問題［23］。

術前DSA及血管栓塞：（1）術前DSA檢查可明確腫瘤的供血動脈來源及引流靜脈途徑，盛柳青等［24］應用“MRI/3D-DSA三維影像融合新技術”在術前獲得腫瘤相關的動態(tài)影像，可以全方位多角度動態(tài)觀察腫瘤與毗鄰腦神經及血管的空間解剖關系。（2）為了減少術中出血，目前術前栓塞已得到較多應用，栓塞的材料多采用PVA顆粒、NBCA、ONYX等，栓塞目標血管要求以不會損傷正常腦組織供血為前提，選擇不與正常腦血管共干的供血動脈作為栓塞路徑，盡量超選入瘤床血管進行整體栓塞。有學者認為對于巨大的實質性血管母細胞瘤只需栓塞手術不易控制的腫瘤腹側的供血動脈，因為過度栓塞可能會增加正常灌注壓突破綜合征（NPPB）的發(fā)生率［25］。對于栓塞后手術的時機目前存在爭議，考慮到栓塞材料的再通性，有學者建議在栓塞后3 d內行切除術，有學者則建議栓塞后1～2周腫瘤組織出現(xiàn)壞死、軟化手術切除更方便［26-27］。呂忠中等［15］主張徹底栓塞供血動脈后立即行腫瘤切除，可避免等待手術過程中出現(xiàn)腫瘤水腫或出血。

掌握正確的手術處理原則：（1）充分利用手術切口及釋放腦脊液。（2）手術時應充分暴露腫瘤邊界，特別是位于腦干周圍的病變。（3）遵循顱內動靜脈畸形的手術原則，術中先處理腫瘤的供血動脈，再處理引流靜脈。術中對于較難分辨性質的血管，可用臨時阻斷夾將其阻斷，如腫瘤腫脹則為引流靜脈，否則為供血動脈。姚國杰等［28］應用“MRI/3DDSA三維影像融合新技術”可在術中迅速辨別血管種類，減少術中出血。（4）沿著腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜間隙切除腫瘤，一定要完整切除腫瘤，切忌分塊切除腫瘤，部分切除可能增加出血及周圍組織損傷風險。（5）術中降低雙極電凝溫度，避免熱傳導損傷，同時保護供應腦干的滋養(yǎng)血管亦是手術成功的重要因素。

病變位于腦干的病例，可在持續(xù)腦干電生理監(jiān)測下行手術治療。感覺傳導通路位于腦干的背側，術中使用體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）進行檢測，錐體束位于腦干的腹側，使用運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）進行檢測。因此，術中損傷或者缺血發(fā)生時，可以在SEP及MEP的檢查上觀察，并對兩者進行綜合分析。術中MEP檢查可能受到麻醉使用的肌松劑的影響而不能進行持續(xù)監(jiān)測或者使結果受到影響，建議在麻醉時使用低劑量或者不使用肌松劑，而SEP則不受麻醉藥物的影響，可以進行術中持續(xù)檢查。如果術中發(fā)生了SEP及MEP變化后，必須等到兩者都恢復正常后才能進行手術。SEP及MEP還能監(jiān)測結扎腫瘤供血動脈對腦干功能的影響，如果術中阻斷腫瘤供血動脈后SEP及MEP無明顯變化則說明處理此動脈后不會造成腦干缺血。

術中至術后3 d，將血壓控制在低于基礎血壓20～30 mm Hg水平能有效減少NPPB的發(fā)生［21］。對于腫瘤毗鄰腦干，特別是位于延髓背側或第四腦室底等重要部分的腫瘤，術后常出現(xiàn)呼吸心跳驟停，因此術后常規(guī)留置氣管插管，預計短期內不能拔掉氣管插管的患者，建議早期行氣管切開，以利于肺部感染的控制，必要時予呼吸機輔助呼吸。術后另一個常見的并發(fā)癥是應激性潰瘍，這與手術打擊及術中腦干的迷走神經背核受損傷有關系，術后使用質子泵抑制劑有助于預防術后應激性潰瘍［29］。

放射治療：Moss等［30］認為立體定向放射是治療小型實質性血管母細胞瘤有效的方法。王恩敏等［31］認為伽瑪?shù)赌軌蚩刂菩⌒脱苣讣毎龅纳L，但長期療效需要進一步觀察。李曉東等［17］對術后殘留的實質性血管母細胞瘤予伽瑪?shù)吨委熑〉昧己眯Ч?。Asthagiri等［32］對放射治療HB的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，放射治療對實質性血管母細胞瘤短期控制率較好，但長期控制率不理想，因此目前普遍認為放射治療不應當用于無癥狀性實質性血管母細胞瘤的預防性治療，可以作為術后腫瘤殘留的輔助治療。

綜上所述，后顱窩實質性血管母細胞瘤完全切除可獲得根治，不完全切除是腫瘤復發(fā)的重要因素，其他因素還有患者年齡較輕（＜30歲）、VHL病等［33］。后顱窩特別是位于腦干部位的實質性血管母細胞瘤是神經外科手術的重點和難點，術前栓塞及術中“MRI/3D-DSA三維影像融合新技術”、熒光造影檢查及術中電生理檢測等技術的應用，使顯微神經外科手術切除腫瘤成功率有所提高，降低了死亡率，對于術中不能全切的患者，術后輔以伽馬刀治療亦能取得良好的效果［34］。

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Research Progress of Diagnosis and Treatment of Solid Hemangioblastoma in Posterior Fossa

LING Guo-yuan，CHEN Wen-dou

【Key words】Solid hemangioblastoma； Cerebellar vermis； Research progress

【Abstract】Hemangioblastoma is a rare intracranial benign neoplasm and consisted with capillary-rich. Tumor locates mainly in the cerebellar hemisphere， secondly in the cerebellar vermis， a few in the medulla oblongata and spinal cord， but cerebellar screen rare.This article reviews the clinical manifestations， imaging findings， diagnosis and treatment of the patients with vascular neuroblastoma，especially the posterior cranial fossa.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.041

*基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z2015295）

通信作者：陳文斗

收稿日期：（2016-02-22） （本文編輯：周亞杰）