田春潔　指導(dǎo)　付　于（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津30093；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津30093）

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付于主任醫(yī)師治療神經(jīng)源性膀胱的思路初探

田春潔1指導(dǎo)付于2△
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

【摘要】付于主任善從膀胱氣化不利治療神經(jīng)源性膀胱，其病機(jī)以腎精虧虛、下焦虛寒為本，氣滯、血瘀、熱客膀胱為標(biāo)，臨床上多虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜證。臨床診治中應(yīng)注意辨病因、寒熱、虛實(shí)、病程、體質(zhì)及兼癥。文章還列舉了付師用藥精華、針灸治療及日常調(diào)攝以增強(qiáng)療效，并附驗(yàn)案1則。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)

付于主任是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，中醫(yī)學(xué)博士后，研究生導(dǎo)師。師從著名中醫(yī)內(nèi)科專家王永炎院士和著名針灸學(xué)家韓景獻(xiàn)教授，善于針?biāo)幉⒂弥委熞呻y雜癥，臨證多效驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，受益良多?，F(xiàn)將付于主任治療神經(jīng)源性膀胱經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗讀者。

神經(jīng)源性膀胱是一類由神經(jīng)病變導(dǎo)致的膀胱和（或）尿道功能異常，從而引起一系列并發(fā)癥的疾病總稱。其臨床表現(xiàn)隨病因的不同而有變化，但臨床上主要以尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、尿失禁等癥狀多見［1-2］。付于主任擅長針?biāo)幉⒂?，同時(shí)輔以生活起居調(diào)攝綜合治療本病，臨床取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　神經(jīng)源性膀胱病因溯源

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，付于主任認(rèn)為其與古籍中所記載的“尿失禁”“癃閉”“淋證”等病癥相類似。本病多因年老體虛，由外感、內(nèi)傷、飲食不當(dāng)、情志不遂而觸發(fā)，多見于中風(fēng)、消渴、外傷等的并發(fā)癥［3］。中風(fēng)后清竅被蒙蔽，神明難主，肝腎虧虛不足，下元虛寒，濕濁瘀血阻于下焦，膀胱自行其令，氣化開合失司；消渴日久，下焦精血虧虛，脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致膀胱氣化失司；頭部、脊柱外傷后，傷及督脈，腎氣腎精受損，寒客下焦，影響州都之管司開合之職發(fā)為本病。

2　病機(jī)與病證分型

付于主任根據(jù)《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者州都之官。津液藏焉，氣化則能出矣”的論述，認(rèn)為本病總的病機(jī)為膀胱氣化失司［4］。失司情況有兩種，或?yàn)樘^，發(fā)為尿失禁、或?yàn)椴患鞍l(fā)為小便不利，或?yàn)闅饣δ苁С＃l(fā)為尿頻，但每次小便量少。清代《謝映廬醫(yī)案·癃閉門》指出“小便通與不通，全在氣化與不氣化，然而氣化二字唯言之矣”。付師認(rèn)為本病雖發(fā)生于膀胱，但與與五臟的盛衰及氣血津液的運(yùn)行及寒熱郁瘀等病理因素密切相關(guān)。具體如下。

2.1腎氣腎精虧虛腎主水藏精而司二便，腎精虧虛，腎氣不足，水液蒸騰氣化失司，不能疏布與全身而直趨下焦膀胱；或腎氣不足，溫煦無力導(dǎo)致膀胱難以正常開合氣化；或腎氣不足難以固攝水液，導(dǎo)致小便頻數(shù)，淋漓不盡，發(fā)為本病。臨床上以年老久病者多見，癥見小便不利或不禁，腰膝酸軟，神疲乏力。治療上以補(bǔ)腎填精為主，方選左歸丸及龜鹿二仙膠加減。

2.2下焦虛寒隋·巢元方《諸病源候論·小便不禁候》云“小便不禁者腎氣虛，下焦受冷也，不能溫制其水液，故小便不禁”?！毒皹啡珪ゑ]》篇指出“有因真陽下竭，元海無根，氣虛不化而閉者”。久病臥床或年老體虛，或過用清熱之品，損傷陽氣，腎陽衰憊，難以溫煦約束膀胱水液，發(fā)為本病。癥見畏寒形冷，尤其以下腹部及雙下肢為甚，小便清，小便自出而不覺。治療上當(dāng)溫煦下焦陽氣，清·羅國綱在《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論小便不通》指出“如水寒冰凍，太陽一照，而陰凝自流通矣”。方用金匱腎氣丸加減。

2.3瘀血阻滯早在《金匱要略》就有滑石白魚散治療瘀血小便不利的記載。清《醫(yī)林改錯(cuò)》云“或以槁血，阻塞水道而不通也”?！杜R證指南醫(yī)案》云“初病在肺，久病入絡(luò)”，跌撲損傷頭部督脈，瘀血阻于髓海或督脈，膀胱不得君主之號(hào)令而自行用事，發(fā)為本??；或久病瘀血入絡(luò)，阻礙膀胱氣血運(yùn)行，氣血阻滯，膀胱難以正常氣化，發(fā)為本病。方用活血化瘀通淋之品。

2.4氣機(jī)郁滯氣機(jī)的升降出入，無處不有，膀胱的氣化開合正是這種氣機(jī)活動(dòng)的體現(xiàn)。若各種原因?qū)е掳螂讱鈾C(jī)難以正常升降出入，氣機(jī)郁滯，氣化開合失司，亦可發(fā)為本病?！峨s病源流犀燭》指出“（癃閉）或氣滯，不能通調(diào)膀胱，以順氣為急”。此類患者多性情急躁易怒，或性格內(nèi)向多易于憂愁，其病情癥狀的加重受情緒影響，多伴有小腹部脹痛。治療上當(dāng)理氣解郁、溫通下元，方用四逆散加溫通下元之品。

2.5熱客膀胱《景岳全書·癃閉》篇指出“有因火邪結(jié)聚小腸膀胱者，此以水泉干涸而氣門閉塞不通也”。多見于邪客于膀胱久而化熱，熱結(jié)膀胱，阻礙膀胱正常開合，或久插尿管膀胱不能自行開合，外邪入侵出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染征象。證見小便時(shí)便意急迫，不能自已，小便時(shí)便有灼熱等不適感。治療上當(dāng)清熱瀉火通利膀胱，方用滋腎通關(guān)散加減。

以上為臨床常見病機(jī)及辨證分型，本類患者往往是多方求治無效后，才求治于中醫(yī)，故病機(jī)多為兩個(gè)以上的復(fù)合病機(jī)，證候多兼加，治療上當(dāng)從以上諸法諸方中參合出入使用。

3　辨證要點(diǎn)

3.1辨病因《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“治病必求于本”，辨病因是求本的重要一環(huán)節(jié)。本證可由多種疾病引起，故要在診斷治療之前首先要明了是由哪種疾病導(dǎo)致的。繼而再辨證論治。要注重原發(fā)病的治療，原發(fā)病的有效治療從一定程度上將有助于本病的好轉(zhuǎn)。若中風(fēng)所致者注意治療中風(fēng)后遺癥；若消渴（糖尿病）所致者注意調(diào)節(jié)患者血糖；若外傷所致者應(yīng)注意局部外科治療。付師指出此時(shí)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查診斷及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，以進(jìn)一步提高診斷及辨證治療的效果。

3.2辨寒熱虛實(shí)本病為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之癥，故在治療過程中要辨清其本癥、標(biāo)癥，是寒是熱，抑或是寒熱夾雜，才能使用方譴藥更有針對(duì)性。

3.3辨病程本程短者，可見實(shí)證，病程長久者多為虛證，而虛實(shí)夾雜癥無論病程長短均可見到。另外病程日久多出現(xiàn)氣滯血瘀、腎精腎氣虧虛及寒熱錯(cuò)雜之癥，臨證尤當(dāng)注意。

3.4辨男女老幼本病還當(dāng)注意男女老幼不同人群的特點(diǎn)。若患者尚未成年，當(dāng)慎用滋腎肝之品，可暫予以溫補(bǔ)下焦陽氣及通利之品，以免引起患者過早發(fā)育［5］；若患者年老，則用藥時(shí)顧及老年人多肝腎虧虛，且脾胃運(yùn)化功能弱的生理特點(diǎn)，注意滋補(bǔ)肝腎同時(shí)防止過于滋膩滯礙脾胃；婦人由于其特殊的生理特點(diǎn)，屬高發(fā)人群，治療時(shí)注意活血不破血。婦女病久多易心情低落或者焦慮，當(dāng)予疏肝解郁、調(diào)和肝脾之品。

3.5辨兼癥本病多兼有其他癥狀或疾病，如失眠、便秘、焦慮、抑郁等，可采用相應(yīng)的方藥。兼癥的有效治療，有利于主癥的康復(fù)。

4　用藥精華

4.1補(bǔ)腎精藥物本病究之于五臟，多因腎精腎氣虧虛，付于主任臨床喜用以下補(bǔ)腎藥物。熟地黃，甘溫，入肝腎經(jīng)，具有滋陰補(bǔ)腎、益精填髓之效。張景岳指出熟地黃能“專補(bǔ)腎中元?dú)狻薄１酒飞瞄L滋養(yǎng)腎精，腎精充養(yǎng)，腎氣而化有源，膀胱方能正常開合。然而本品多滋膩，用量過大或使用過久恐有膩滯助濕生痰之弊，可配以理氣之品如砂仁、木香等。鹿角膠味甘溫，具有溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血之功。《景岳全書》指出本品“大補(bǔ)虛羸，益血?dú)猓罹琛熗卵卵?，尿精尿血，及婦人崩淋……善助陰中之陽”。鹿在古代是為仙獸，其頭頂之角稟春生之氣，生發(fā)最速，而鹿角膠是由鹿角熬制而成，其既有鹿角溫補(bǔ)之力，又有滋補(bǔ)下元之功，本品善入督脈而填補(bǔ)腎精，是腎精虧虛時(shí)，峻補(bǔ)腎精之要藥，其為血肉有情之品，較之其他本草類補(bǔ)腎藥，奏效尤捷。熟地黃與鹿角膠相配伍，前者偏于滋補(bǔ)腎陰，后者偏于補(bǔ)腎陽，二者合用，滋補(bǔ)腎精之功增強(qiáng)而無寒熱之偏弊，是為溫補(bǔ)腎精常用藥對(duì)。

4.2溫煦下焦陽氣藥物付于主任認(rèn)為，腎與膀胱相表里，腎精虧虛導(dǎo)致膀胱開合不利，其本雖是腎精虧虛，而其反映到膀胱上之后，其標(biāo)多是虛寒或寒濕作祟。故臨床在滋補(bǔ)腎精同時(shí)，采用溫煦下焦之藥物，下焦得溫則虛寒自散、寒濕自化，而州都之官自能司其職矣。付于主任溫煦下焦喜用以下藥物：小茴香、益智仁、肉桂等溫通下元之品。小茴香味辛，性溫；歸腎、肝、胃經(jīng)。有溫腎散寒，和胃理氣治功效，故主去膀胱腎間冷氣，付師指出小茴香入腎經(jīng)，溫補(bǔ)下焦陽氣，溫化下焦寒濕，調(diào)整膀胱氣化，且本品具有調(diào)中行氣之功，能防止補(bǔ)腎藥過于滋膩?，F(xiàn)代藥理研究表明小茴香有利尿作用［6］，對(duì)泌尿系不適癥狀改善明顯。

益智仁辛、溫。入心、脾、腎經(jīng)。具有溫中，暖腎縮泉之功。《本草綱目》指出本品能“理下焦虛寒，溫腎氣，治遺精余瀝夢(mèng)泄，赤金帶濁，及夜多小便者”。益智仁功能溫補(bǔ)下焦陽氣，腎陽充足，下焦津液得攝而不妄泄，故能調(diào)整膀胱氣化開合而縮泉以治療小便頻數(shù)、小便失禁。肉桂辛、甘，熱。歸腎、脾、心、肝經(jīng)。功能補(bǔ)火助陽，引火歸源，散寒止痛，溫經(jīng)通脈?！侗静輩R》指出“肉桂，散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎，能導(dǎo)火歸元，以通其氣”。付于主任用之其效驗(yàn)有三：1）溫補(bǔ)下焦腎陽；2）多用以反佐寒涼藥如知母、黃柏；3）本品辛溫通散力量較強(qiáng)，適用于邪滯膀胱導(dǎo)致膀胱開合失司，氣化不利之癥，取其辛散通利之效也。

4.3補(bǔ)腎強(qiáng)腰藥物腰為腎之府，腎精虧虛，膀胱氣化失司，故見腰部酸困疼重。采用補(bǔ)腎壯腰之品，一則補(bǔ)腎精，以助滋補(bǔ)腎精之藥熟地黃、鹿角膠之功，二則強(qiáng)腰膝，改善神經(jīng)源性膀胱患者腰膝冷痛的臨床癥狀，以圖標(biāo)本兼治。付于主任喜用川續(xù)斷、桑寄生，并指出二藥藥性平和，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，為補(bǔ)腎強(qiáng)腰之良藥。

4.4補(bǔ)氣藥物付于主任善用生黃芪治此病，生黃芪味甘性溫，有補(bǔ)氣利水之功。《名醫(yī)別錄》云“主治婦人子藏風(fēng)邪氣，逐五藏間惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣，利陰氣”。生黃芪擅長補(bǔ)一身之氣，其“利陰氣”，不僅僅是針對(duì)水腫小便不利者有通利小便之功，對(duì)于此病小便不利者，有補(bǔ)氣以攝津液，補(bǔ)氣以助膀胱開合之效。且屬虛證者用此藥，可迅速改善周身癥狀，“有形之精不能速生，而無形之氣可以速補(bǔ)”。

4.5活血藥物本病日久可入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)生，復(fù)又影響膀胱的氣化開合。付于主任喜用牡丹皮、琥珀等藥物，活血化瘀，改善局部循環(huán)，促進(jìn)康復(fù)。

4.6清熱藥及通利藥本病有尿頻尿急之癥，參《內(nèi)經(jīng)》“暴注下迫皆屬于熱”的理論，尿頻尿急即是“下迫”的表現(xiàn)。故采用黃柏、知母等寒涼藥，一是清除下焦寒熱錯(cuò)雜之火熱；二是反佐溫補(bǔ)諸藥，防止太過；三是本病多合并有泌尿系感染急性癥狀，采用兩藥有“安未受邪之地”之意；白茅根，蘆根二者甘寒清潤通利，清熱通淋而不傷正，且配伍在大隊(duì)溫補(bǔ)固澀藥中，給邪以出路，通澀并用，以助膀胱開合氣化。

5　患者的起居調(diào)攝

尿潴留患者一般需導(dǎo)尿治療以緩急，但長期導(dǎo)尿治療會(huì)引起膀胱括約肌疲勞，不利于恢復(fù)，囑患者間歇導(dǎo)尿［7］，定時(shí)開關(guān)尿管，并有意識(shí)地嘗試自主排尿，鍛煉排尿反射［8］。同時(shí)注意保持心情愉悅，避免不良情緒刺激以及注意會(huì)陰部護(hù)理，防止感染［9］。

6　針刺治療

背部以督脈和膀胱經(jīng)穴位為主，腹部以任脈和腎經(jīng)穴位為主。主穴：關(guān)元、氣海、中極、膀胱俞、水道、肓俞、水分、腰陽關(guān)、外關(guān)。配穴：血瘀者血海、三陰交；氣滯者膻中、太沖。濕熱者陰陵泉關(guān)元穴為位于下焦，為任脈與足三陰脈交會(huì)穴，《針灸資生經(jīng)》［10］“關(guān)元主三十六疾病不得小便”。此穴可培元固本［11］。氣海為元?dú)馍l(fā)之海，補(bǔ)益腎氣，兩穴共同調(diào)理下焦氣化。中極為膀胱之募穴，與膀胱俞屬俞募相配，共助氣化。水道可利水通淋。肓俞足少陰從此入屬腎臟，下絡(luò)膀胱，調(diào)和表里。水分為小腸、膀胱分別水道之處，瀉此穴以通水道［12］。三焦者決瀆之官，水道出焉，外關(guān)屬少陽三焦經(jīng)可疏利三焦。腰陽關(guān)，填補(bǔ)督陽?！端貑枴す强照摗吩啤岸矫}者，起于少腹以下骨中央……其孔溺孔之端也。此生病……癃痔、遺溺、嗌干；督脈生病治督脈”。諸穴合用，元?dú)獾醚a(bǔ)，三焦通利，膀胱開合有序，小便復(fù)常。

7　驗(yàn)案舉隅

胡某，女性，69歲。2014年11月5日初診。既往糖尿病病史10年，血糖控制尚可。自述小便頻數(shù)半年余，近日小便量少，排尿困難，淋漓不盡，無尿急、尿痛，查尿常規(guī)：白細(xì)胞+，腎臟超聲示：腎積水，于腎內(nèi)科診斷為糖尿病神經(jīng)源性膀胱，西醫(yī)予導(dǎo)尿治療。就診時(shí)，患者精神焦慮，形體瘦弱，乏力聲低，面色晄白，隨身攜帶尿袋，自覺小腹墜脹，腰部酸困，舌暗淡苔微黃，脈兩尺沉細(xì)。中醫(yī)診斷：癃閉。處方：生黃芪30 g，續(xù)斷15 g，鹽杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，鹿角膠10 g，知母10 g，小茴香10 g，益智仁10 g，白茅根15 g，砂仁6 g，山藥15 g。針刺：隔日交替針刺腹部、背部穴位。二診精神轉(zhuǎn)佳，小腹墜脹好轉(zhuǎn)。前方去枸杞加牡丹皮10 g，冬瓜皮10 g。三診：可自主排尿，導(dǎo)尿與自主排尿交替，去益智仁加連翹10 g，蓮子10 g。四診尿管拔除可完全自主排尿。守方加減前后調(diào)理1月而愈。

按：患者消渴日久，精氣耗傷，證屬本虛標(biāo)實(shí)：腎氣虧虛，膀胱不利，氣化阻滯致局部瘀熱互結(jié)。以黃芪、熟地黃、鹿角、杜仲等補(bǔ)益精氣，當(dāng)歸、牡丹皮、白茅根、冬瓜皮化瘀利水、小茴香、益智仁協(xié)助氣化，并結(jié)合針刺加強(qiáng)效果，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治，則水通而效。

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·證治探討·

中圖分類號(hào)：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）02-0262-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.024

通信作者△（電子郵箱：happyfu1970@163.com）

收稿日期（2015-09-05）