劉南，李福，張敏，孫剛（.山東省單縣東大醫(yī)院消化內(nèi)科，山東菏澤74300；.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京00853）

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乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管末端嵌頓巨大結(jié)石的臨床應(yīng)用

劉南1，李福1，張敏1，孫剛2
（1.山東省單縣東大醫(yī)院消化內(nèi)科，山東菏澤274300；2.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100853）

摘要：目的評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)取膽總管末端嵌頓巨大結(jié)石的療效及安全性。方法回顧34例膽總管巨大結(jié)石（15 mm≤結(jié)石最大直徑≤25 mm）嵌頓患者，經(jīng)常規(guī)乳頭插管或經(jīng)乳頭預(yù)切開(kāi)插管均失敗，應(yīng)用乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)治療，總結(jié)患者臨床資料，分析該方法的療效及安全性。結(jié)果34例膽總管巨大結(jié)石嵌頓患者均一次開(kāi)窗成功，開(kāi)窗成功后直接結(jié)石脫出8例（23.53％），大球囊擴(kuò)張后網(wǎng)籃直接取出結(jié)石16例（47.06％），經(jīng)碎石后取出結(jié)石8例（23.53％）。2例（5.88％）因結(jié)石較大且堅(jiān)硬未取出，置入塑料支架引流4個(gè)月后再次行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），結(jié)石變小，碎石網(wǎng)籃成功取出結(jié)石。1例患者腸穿孔，保守治療成功恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎2例，均為輕度，保守治療恢復(fù)。結(jié)論膽總管末端嵌頓巨大結(jié)石常規(guī)治療失敗的患者，經(jīng)乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)取石成功率高，并發(fā)癥少，安全可靠，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；開(kāi)窗術(shù)；內(nèi)鏡下大球囊擴(kuò)張術(shù)；內(nèi)窺鏡；針狀刀

近來(lái)，乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的首選方法，但是仍有一部分膽總管巨大結(jié)石嵌頓膽總管末端，經(jīng)常規(guī)乳頭插管或經(jīng)乳頭預(yù)切開(kāi)插管均失敗的患者，采用經(jīng)內(nèi)鏡乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)成功取出膽總管結(jié)石，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

2007年7月-2015年2月，共968例患者在本院行經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）治療，其中膽總結(jié)石842例，占86.98％，膽總管支架置入98例，占10.12％，其他占2.90％。膽總管末端巨大結(jié)石嵌頓常規(guī)經(jīng)乳頭插管失敗，應(yīng)用乳頭開(kāi)窗術(shù)34例，占膽總管結(jié)石取石的3.51％，15 mm≤結(jié)石直徑≤25 mm。其中，男26例，女8例，年齡47～90歲，平均72.6歲。15 mm≤結(jié)石直徑≤20 mm 26例（76.47％），20 mm≤結(jié)石直徑≤25 mm 8例（23.53％）。

1.2方法

1.2.1操作器械采用Olympus TJF-160或TJF-240十二指腸鏡，針狀刀，CooK親水導(dǎo)絲，5.5 cm的CER擴(kuò)張球囊（12.0-13.5-15.0和15.0-16.5-18.0 mm），取石球囊，機(jī)械碎石網(wǎng)籃（BML-V437QR-30），應(yīng)急碎石裝置（SLC-214FR）等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，全部患者均實(shí)行全麻下氣管插管術(shù)，術(shù)后常規(guī)予以抗生素、抑酸及吲哚美辛栓納肛處理。

1.2.3操作方法常規(guī)使用十二指腸鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)乳頭插管大于20 min，插管失敗。應(yīng)用弓狀刀預(yù)切開(kāi)，再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管失敗的病例，應(yīng)用針狀刀在乳頭背側(cè)隆起部位正中作縱形切開(kāi)，應(yīng)由淺入深逐層切開(kāi)，直至膽汁流出，然后換用弓形刀引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入膽管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行中小切開(kāi)，切口大小3～5 mm，再根據(jù)膽總管寬度和結(jié)石的直徑選擇球囊類(lèi)型，沿導(dǎo)絲置入柱狀擴(kuò)張球囊，充入造影劑，在X線和內(nèi)鏡監(jiān)視下擴(kuò)張直至狹窄段蜂腰消失，釋放球囊。

擴(kuò)張完成后，均保留導(dǎo)絲在膽總管內(nèi)，根據(jù)結(jié)石大小選擇取石網(wǎng)籃或球囊，先取凈膽總管末端結(jié)石，普通網(wǎng)籃或取石球囊取石失敗則使用快速交換機(jī)械碎石網(wǎng)籃，若有結(jié)石嵌頓，剪斷網(wǎng)籃，退出內(nèi)鏡應(yīng)用應(yīng)急碎石。取石完成后均行球囊分段造影證實(shí)有無(wú)殘留結(jié)石，有殘留結(jié)石的應(yīng)繼續(xù)取石直至取凈結(jié)石，若結(jié)石較大或較堅(jiān)硬未能取出，置入塑料支架，4～6個(gè)月后再行ERCP取石。ERCP術(shù)后常規(guī)置入鼻膽引流管持續(xù)引流，無(wú)癥狀者48～72 h拔出鼻膽引流管；懷疑有殘石者拔管前經(jīng)鼻膽管造影，如有殘石，擇日再次行ERCP取石。

2　結(jié)果

本組患者34例，均一次開(kāi)窗成功，開(kāi)窗成功后直接結(jié)石脫出8例（23.53％），網(wǎng)籃直接取出結(jié)石16例（47.06％），經(jīng)碎石后取出結(jié)石8例（23.53％），2例因結(jié)石較大且堅(jiān)硬未取出，置入塑料支架，4個(gè)月后再次行ERCP，結(jié)石變小，碎石網(wǎng)籃成功取石。1例患者術(shù)中穿孔及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予禁食、抑酸、胃管胃腸減壓、鼻膽管引流、抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，保守治療成功。術(shù)后并發(fā)胰腺炎2例（5.88％），均為輕度，保守治療恢復(fù)，無(wú)膽道及上消化道大出血病例。

3　討論

本組34例均為膽總管末端巨大結(jié)石嵌頓，乳頭開(kāi)口處結(jié)石未暴露患者，因結(jié)石嵌頓常引起乳頭口側(cè)隆起飽滿，背部隆起，乳頭開(kāi)口向下明顯移位、成角且結(jié)石停留在腸壁段膽管內(nèi)的狹小通道內(nèi)，增加常規(guī)插管難度，導(dǎo)致從乳頭插管較困難。有報(bào)道采用常規(guī)弓式刀進(jìn)行經(jīng)胰管的乳頭預(yù)切開(kāi)，其安全性較高，但成功率卻不甚理想[1-2]。預(yù)切開(kāi)不成功病例，采用開(kāi)窗術(shù)取得較高的成功率[3]，本組34例患者均通過(guò)乳頭開(kāi)窗術(shù)取得插管成功。乳頭開(kāi)窗應(yīng)注意以下要點(diǎn)[4]：①將乳頭調(diào)整至內(nèi)鏡視野中央的理想位置，選擇乳頭頭側(cè)隆起明顯處與乳頭開(kāi)口11點(diǎn)鐘方向虛擬連線為針狀刀切開(kāi)位置；②針狀刀出刀長(zhǎng)度3～5 mm，將針尖刺入乳頭開(kāi)口上虛擬連線中點(diǎn)處，沿11點(diǎn)鐘的方向向左上和右下逐層切開(kāi)，發(fā)現(xiàn)流出黃色膽汁，提示已切開(kāi)膽總管末端，收回針狀刀，換用弓狀刀，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下很容易進(jìn)入膽總管；如果針狀刀切到一定的深度仍未見(jiàn)膽汁流出，也應(yīng)該用弓狀刀試插導(dǎo)絲，且不可盲目過(guò)深切開(kāi)，造成穿孔；③切開(kāi)過(guò)程中若有出血用冰鹽水止血，保證視野清晰。膽總管末端結(jié)石嵌頓患者，膽總管多伴擴(kuò)張，開(kāi)窗手術(shù)較容易；所以常規(guī)插管失敗的患者，建議盡早行乳頭開(kāi)窗術(shù)。

乳頭開(kāi)窗后，建立適宜的取石通道尤為重要。2003年，Ersoz等[5]首次報(bào)道，利用大的擴(kuò)張球囊（直徑12～20 mm）結(jié)合乳頭括約肌小切開(kāi)應(yīng)用于常規(guī)乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）取石較困難的患者，取得成功，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)外迅速開(kāi)展[6-8]，取得了較好的臨床效果。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大的球囊擴(kuò)張治療膽總管巨大結(jié)石嵌頓的文章報(bào)道甚少，臨床實(shí)踐中體會(huì)到大球囊擴(kuò)張技術(shù)同樣應(yīng)用于乳頭開(kāi)窗后取石通道的建立。

大球囊擴(kuò)張建立取石通道，應(yīng)根據(jù)膽總管直徑和結(jié)石大小來(lái)選擇球囊的直徑。球囊直徑與膽總管直徑應(yīng)基本一致或略小于膽總管直徑，但若結(jié)石最大徑小于膽管直徑，則所選球囊直徑應(yīng)與結(jié)石最大徑相當(dāng)。注意乳頭旁憩室的病例擴(kuò)張后易發(fā)生穿孔，球囊直徑應(yīng)相應(yīng)小一些，擴(kuò)張時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察乳頭周?chē)闆r，防止發(fā)生穿孔。本組1例患者術(shù)中穿孔，與使用球囊直徑過(guò)大有關(guān)，給予禁食、抑酸、胃管胃腸減壓、鼻膽管引流、抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，患者順利康復(fù)，保守成功的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)穿孔。

在早期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因膽總管末端嵌頓結(jié)石反復(fù)用常規(guī)插管方法無(wú)法成功，有的病例甚至插管1～2 h仍未成功，最后通過(guò)乳頭開(kāi)窗術(shù)幾分鐘內(nèi)完成插管，很快取出結(jié)石。總結(jié)發(fā)現(xiàn)膽總管末端嵌頓結(jié)石，改變了膽道正常的軸線走向，也就是說(shuō)對(duì)這類(lèi)病例從乳頭插管不可能成功，不必浪費(fèi)大量時(shí)間反復(fù)插管。后來(lái)有類(lèi)似病例只要10～15 min常規(guī)插管不成功，果斷行乳頭開(kāi)窗術(shù)，絕大部分取得成功，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。

本組患者34例，均一次開(kāi)窗成功，平均取石時(shí)間約50 min。如遇到結(jié)石較大且堅(jiān)硬時(shí)，碎石不成功，應(yīng)盡量反復(fù)活動(dòng)網(wǎng)籃，讓結(jié)石從網(wǎng)籃內(nèi)脫出，退出網(wǎng)籃；經(jīng)反復(fù)努力結(jié)石仍不能從網(wǎng)籃脫出者，千萬(wàn)不能盲目向外牽拉網(wǎng)籃，以免引起出血和穿孔。正確的做法是從體外剪斷取石網(wǎng)籃主干，退出十二指腸鏡，立即轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

術(shù)后2例（5.88％）患者并發(fā)急性胰腺炎，與文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率1.30％～8.60％相符，均為輕度，給予對(duì)癥處理，均治愈。應(yīng)用大球囊擴(kuò)張治療，胰腺炎發(fā)生率未見(jiàn)升高，考慮與經(jīng)乳頭開(kāi)窗窗口行球囊擴(kuò)張，而不是經(jīng)乳頭行球囊擴(kuò)張，同時(shí)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用吲哚美辛栓納肛1～2 d有關(guān)，近年文獻(xiàn)報(bào)道ERCP術(shù)后應(yīng)用吲哚美辛納肛，可降低胰腺炎的發(fā)生率[9-10]。

綜上所述，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭開(kāi)窗聯(lián)合大球囊擴(kuò)張術(shù)取膽總管末端嵌頓巨大結(jié)石切實(shí)可行，安全可靠，值得進(jìn)一步推廣。

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（曾文軍編輯）

臨床報(bào)道

Clinical adhibition of duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation in treating incarcerated choledocholithiasis

Nan Liu1,Fu Li1,Min Zhang1,Gang Sun2
(1.Department of Gastroenterology,Shanxian Dongds Hospital,Heze,Shandong 274300,China; 2.Department of Gastroenterology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation in getting out the huge ithiasis (15 mm≤diameter≤25 mm) blocking in choledoch terminal.Method To review 34 patients with huge ithiasis blocking in choledoch terminal,which were could not be getting out by intubation tube through duodenotomy or with duodenotomy desection.But these ithiasis were getting out by duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation.Then evaluate the efficacy and safety of duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation by summarizing the patients' clinical data.Results Fistulation of 34 patients was successful once.Ithiasis was running out after fistulation for 8 (23.50 ％) patients.16 (47.10 ％) patients should use the net to get the stone out,the stone should be smashed and got out for 8 patients (23.50 ％).The stone in 2 patients was too big and hard to get out,we put the plastic trestle for drainage for 4 months and then we got out the stone by net.One patient had an intestinal perforation and recovered after medicine treatment.Low-grade pancreatitis occurred in 2 patients as a syndrome,and also recovered after medicine treatment.Conclusion Duodenum nipple fistulation combined with endoscopic large-balloon dilation was safe with less syndromes,and high success rate,it worth to be spread.

Keywords:choledocholithiasis; fistulation; endoscopic large-balloon dilation; endoscopic; needle knife

[通信作者]孫剛，E-mail：sunok301@126.com

收稿日期：2015-09-25

文章編號(hào)：1007-1989（2016）01-0103-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.026

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B