李　浩　熊嘉瑋（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210017）

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近5年來(lái)針灸治療中風(fēng)后尿失禁臨床研究概況*

李浩熊嘉瑋△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210017）

【摘要】尿失禁是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，針灸醫(yī)學(xué)被廣泛應(yīng)用于治療該病。目前針灸治療手段眾多，臨床研究報(bào)道中有針刺加艾灸、針刺加藥物、針刺加康復(fù)訓(xùn)練等多種組合，以及各種針?lè)ㄖg相結(jié)合，據(jù)報(bào)道療效頗佳。本文系統(tǒng)分析了近5年內(nèi)針灸治療中風(fēng)后尿失禁的各類臨床報(bào)道，一方面從針刺治療手段角度進(jìn)行分類介紹；另一方面就目前臨床研究的不足之處及今后研究的前景進(jìn)行了展望。

【關(guān)鍵詞】腦卒中尿失禁針刺綜述

尿失禁是腦卒中后遺癥之一，臨床上常見(jiàn)卒中患者不同程度的伴有小便不易自控情況。有文獻(xiàn)表明卒中后有32%～79%的患者發(fā)生尿失禁，出院時(shí)仍有25%的患者遺留有尿失禁。該病不僅給患者帶來(lái)了痛苦，也是褥瘡、尿路感染發(fā)生的重要誘因，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［1-2］。此外，尿失禁還可以上行引起腎盂腎炎等疾病，嚴(yán)重者可以引起腎功能衰竭威脅患者生命。目前認(rèn)為該病是由于梗塞或出血導(dǎo)致大腦或腦干的排尿中樞及其下行纖維的不完全性雙側(cè)損害，使排尿中樞對(duì)膀胱的反射抑制作用減弱，出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)而致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療包括非手術(shù)和手術(shù)兩大類別。非手術(shù)治療包括留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、膀胱排尿訓(xùn)練、藥物治療等，但是藥物治療副作用大，并且目前尚無(wú)針對(duì)腦卒中后尿失禁的特效藥；而導(dǎo)尿不慎則可能會(huì)引起尿路感染。手術(shù)治療要有明確手術(shù)指征，同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，故不是中風(fēng)后尿失禁患者首選方法。中醫(yī)藥在這一領(lǐng)域有顯著優(yōu)勢(shì)及發(fā)展空間，尤其是針灸學(xué)已經(jīng)廣泛的介入治療。中風(fēng)后尿失禁當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“遺溺”“失溺”“小便不禁”范疇，本病病因病機(jī)由于臟腑虛衰，病邪侵襲，三焦氣化失司，膀胱不約而致。病位在膀胱，與三焦、肝、脾、腎、肺相關(guān)，而五臟六腑又由“神”所主管，針灸通過(guò)調(diào)神、調(diào)節(jié)臟腑功能等方法來(lái)治療該病，療效頗佳。

1　臨床研究

筆者檢索近5年的針灸治療中風(fēng)后尿失禁的臨床研究文章，主要檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊網(wǎng)等，檢索詞為病名+針刺、針灸、艾灸、電針、耳針、穴位注射等，然后得到符合條件的文獻(xiàn)70余篇，再經(jīng)過(guò)篩選，納入30篇總結(jié)歸納如下。

1.1體針目前針灸臨床上治療尿失禁最主要的手段是毫針針刺。觀察近年來(lái)文獻(xiàn)，取下腹部、腰骶部腧穴常見(jiàn)，再結(jié)合辨證施治，往往療效頗佳。如徐豫鈺［3］取穴內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、秩邊透水道，治療中風(fēng)后尿失禁45例，總有效率達(dá)95.56%。苗廣宇治療中風(fēng)后尿失禁60例。取穴百會(huì)、列缺、三陰交、太溪、太沖、中極、關(guān)元，對(duì)照組不予以尿失禁針灸處理，但常規(guī)治療中風(fēng)病，4周后治療組在尿失禁程度改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組［4］。

1.2電針電針治療在尿失禁臨床上廣泛使用，是近5年內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多的療法。文獻(xiàn)顯示電針取穴以腰骶部腧穴為主，目前認(rèn)為該處予以電刺激可以直接對(duì)膀胱產(chǎn)生作用影響。如陳小云等運(yùn)用電針針刺八髎穴并且結(jié)合溫灸盒艾灸關(guān)元、氣海，對(duì)照組采用縮泉丸口服，每天1次，周日休息1 d，兩周為1療程，研究表明總有效率達(dá)96.7%，在尿失禁程度、臨床癥狀評(píng)分、尿動(dòng)力學(xué)三方面均優(yōu)于對(duì)照組［5］。蘇波等運(yùn)用電針腎腧、會(huì)陽(yáng)穴為治療組，腎俞穴接正極，會(huì)陽(yáng)穴接負(fù)極，同時(shí)針刺四神聰穴，每日1次，針刺30min，與口服桑螵蛸對(duì)照組相比較，8周后觀察療效，治療組臨床癥狀改善率達(dá)86.7%［6］。馮曉東等在常規(guī)康復(fù)治療、膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以電針腎俞、膀胱俞、次髎、會(huì)陽(yáng)等穴，治療4周后發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)80%；并且在最大膀胱容量測(cè)定、最大尿流速度測(cè)定上，針灸組均優(yōu)于對(duì)照組［7］。楚佳梅等通過(guò)在常規(guī)針灸的基礎(chǔ)上加電針?biāo)纳衤?、腎腧、會(huì)陽(yáng)穴，共治療4周，發(fā)現(xiàn)電針組優(yōu)于對(duì)照組［8］。一項(xiàng)共計(jì)218例患者的臨床研究［9］發(fā)現(xiàn)在常規(guī)取穴的基礎(chǔ)上，電針：曲骨、中極、水道穴，總有效率達(dá)95%，但該項(xiàng)研究并無(wú)對(duì)照組。一項(xiàng)多中心臨床研究［10］發(fā)現(xiàn)，電針曲骨、中極、水道、足三里、三陰交等穴，與留置導(dǎo)尿康復(fù)組相比較，發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)96.2%。陳柚杕［11］運(yùn)用電針治療腦卒中后尿失禁60例，取穴四神聰、腎俞、會(huì)陽(yáng)穴總有效率83.3%。綜上所述，一方面電針治療效果已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，另外，也可以發(fā)現(xiàn)目前臨床研究質(zhì)量仍不高，如對(duì)照組選擇多樣，給療效認(rèn)定帶來(lái)一定的困難。

1.3針刺加艾灸療法臨床上將針、灸相結(jié)合應(yīng)用到尿失禁的治療報(bào)道較多，由于尿失禁患者大部分伴有氣虛表現(xiàn)，故予以艾灸溫陽(yáng)補(bǔ)氣，艾灸穴位一般以腰腹部穴位為主。如百曉杰等運(yùn)用艾灸結(jié)合針刺治療中風(fēng)后尿失禁36例，取穴中脘、氣海、外陵、大巨、足三里。并艾灸神闕、關(guān)元、氣海、中脘，10次1療程，2個(gè)療程后，總有效率達(dá)91.67%［12］。李曉靜運(yùn)用艾灸神闕（隔鹽灸）、氣海、關(guān)元，并結(jié)合常規(guī)針刺：足運(yùn)感區(qū)、氣海、關(guān)元、中極、水道、陰陵泉、三陰交，共計(jì)治療60例，痊愈93.3%［13］。李華南等運(yùn)用醒腦開(kāi)竅結(jié)合熱敏灸治療中風(fēng)后尿失禁，熱敏點(diǎn)主要位于下腹部（關(guān)元、中極、氣海）等處，總有效率達(dá)83.3%［14］。翁方中等運(yùn)用針、藥、灸3者相結(jié)合的辦法治療尿失禁，主要艾灸肺俞、腎俞、膀胱俞，對(duì)照組為神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，研究發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)80.2%，并且尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示針、藥、艾結(jié)合組療效占優(yōu)［15］。楊靜運(yùn)用溫針灸八髎穴治療中風(fēng)后尿失禁，對(duì)照組為常規(guī)針刺，臨床癥狀評(píng)分比較治療組76.7%優(yōu)于對(duì)照組的36.7%［16］。陳澤芬等在常規(guī)藥物治療腦梗死后尿失禁的基礎(chǔ)上，治療組加針刺、艾灸療法。針刺取百會(huì)、關(guān)元、三陰交、列缺、曲泉為主，并艾灸肺俞、腎俞、膀胱俞，總有效率達(dá)92.5%［17］。

1.4穴位注射一般選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、或者中藥制劑補(bǔ)氣升陽(yáng)之品，在腰腹部選取穴位施治。如潘穆之等應(yīng)用黃芪注射液穴位注射關(guān)元、氣海、中極、腎腧、膀胱腧、足三里、三陰交，對(duì)照組以上穴位常規(guī)針刺，20d后相比較，穴位注射組總有效率達(dá)95%，而對(duì)照組只有76.7%［18］。辛善棟等應(yīng)用水針配合電針次髎穴治療尿失禁，是以維生素B12穴位注射，對(duì)照組常規(guī)針刺，2個(gè)療程后觀察，總有效率達(dá)85%［19］。

1.5針刺加藥物結(jié)合目前針?biāo)幗Y(jié)合方式治療尿失禁也是研究熱點(diǎn)。如胡耀琪應(yīng)用自擬補(bǔ)氣益腎湯聯(lián)合電針治療中風(fēng)后尿失禁［20］，中藥處方主要以溫腎補(bǔ)氣之品為主，含益智仁、山藥、烏藥、桑螵蛸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黃芪、黨參、白術(shù)等藥，結(jié)合以八髎穴為主穴的電針治療，對(duì)照組僅電針處理，4個(gè)療程后療效、膀胱容量測(cè)定方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組（有效率達(dá)79.1%，對(duì)照組60.5%）。李曉燕運(yùn)用針灸結(jié)合中藥離子導(dǎo)入治療，主要在八髎穴局部離子導(dǎo)入，藥物以透骨草、雞血藤、當(dāng)歸、白芷，羌活、黃精為主，4周后觀察總有效率達(dá)95.6%［21］。由上可見(jiàn)，目前針?biāo)幗Y(jié)合無(wú)論在給藥的方式、劑型的選擇上均有所探討，臨床證明針?biāo)幗Y(jié)合的確增強(qiáng)了療效。今后在針?biāo)幗Y(jié)合的機(jī)制方面有待進(jìn)一步研究。

1.6頭針療法沈文清等運(yùn)用頭針結(jié)合腹針療法，取穴以焦氏頭皮針（雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、雙側(cè)泌尿生殖區(qū)、運(yùn)用區(qū)、百會(huì)、智三針、四神針）結(jié)合腹針（中脘、下脘、氣海、關(guān)元），對(duì)照組單用腹針針刺，3個(gè)療程后，治療組有效率達(dá)90.32%［22］。李艷艷運(yùn)用頭部透穴結(jié)合普通針刺，頭針取前頂透百會(huì)、后神透后頂、通天透承光，再結(jié)合常規(guī)體針針刺，并與常規(guī)體針針刺組比較，10d為1療程，共觀察3個(gè)療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率達(dá)93.33%，對(duì)照組僅僅為76.67%，另外，兩組在排尿頻次、尿失禁程度方面也有顯著性差異［23］。黃俏敏等運(yùn)用頭皮針治療尿失禁30例，取頂中線、頂旁1線，對(duì)照組取百會(huì)、關(guān)元、中極、內(nèi)關(guān)、太溪、太沖、三陰交等穴，每周治療5次，10次1療程，共計(jì)治療2個(gè)療程，治療組總有效率達(dá)96.7%。綜上，頭針療法作為針灸基本針?lè)ㄖ?，在中風(fēng)后尿失禁治療上有自身的優(yōu)勢(shì)，目前認(rèn)為該病主要是由于腦神經(jīng)受損而致，故頭針可以直接刺激大腦皮層，以促進(jìn)腦功能的恢復(fù)［24］。但是大多數(shù)臨床報(bào)道以頭針結(jié)合體針的形式出現(xiàn)，頭針?biāo)坪踹€不太能夠以獨(dú)立的療法在臨床應(yīng)用。

1.7耳針療法耳穴貼壓、針刺等也可以應(yīng)用于中風(fēng)后尿失禁。如李俊瑋［25］應(yīng)用耳穴療法治療中風(fēng)后尿失禁，耳穴取腰骶椎、膀胱、尿道、心、腦、垂體、皮質(zhì)下、額、肝。每日3次，1次2～3 min，隔2d交換另一側(cè)耳，同時(shí)每日做1次耳穴按摩，對(duì)照組做提肛運(yùn)動(dòng)，10次為1個(gè)療程，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治療后發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率達(dá)82.3%優(yōu)于對(duì)照組的62%。

1.8芒針療法高樂(lè)等應(yīng)用芒針療法結(jié)合醒腦開(kāi)竅針?lè)ǎ瑢?duì)照組僅用醒腦開(kāi)竅針?lè)?，芒針取中脘、關(guān)元、水道，其中中脘直刺2～2.5寸，予以呼吸及捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，雙側(cè)關(guān)元、水道，向尿道、會(huì)陰部方向斜刺2～3.5寸，使針感傳向會(huì)陰部，共計(jì)治療2個(gè)療程，治療組有效率達(dá)93.33%，尿失禁程度較對(duì)照組改善明顯［26］。

1.9其他針?lè)ㄔ诮?年內(nèi)的臨床研究報(bào)道中，還有一些頗具特色的療法。如黃春元應(yīng)用眼針結(jié)合雷火灸治療腦梗死后尿失禁，對(duì)照組口服金匱腎氣丸，眼針治療組取雙側(cè)下焦區(qū)及腎區(qū)、肝區(qū)，2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)對(duì)于膀胱最大容量的恢復(fù)兩組均有效，但是治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組［27］。金氏應(yīng)用膀胱訓(xùn)練計(jì)劃結(jié)合項(xiàng)針治療尿失禁，分為A組為項(xiàng)針治療組，B組為膀胱計(jì)劃治療組，C組為項(xiàng)針聯(lián)合膀胱計(jì)劃治療組。A組在常規(guī)取穴基礎(chǔ)上加風(fēng)池穴、供血穴，B組加膀胱訓(xùn)練計(jì)劃，C組同時(shí)予以項(xiàng)針、膀胱訓(xùn)練計(jì)劃；治療30次后，A組在夜尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)評(píng)分上顯著下降；B組在排尿急迫癥狀、有尿意是否能忍到廁前、24 h漏尿次數(shù)上顯著下降；C組在各個(gè)癥狀評(píng)分上均可以顯著改善，并且3組療效具有顯著差異，C組明顯優(yōu)于A、B兩組［28］。賀靈瓊等運(yùn)用穴位中頻電刺激聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后尿失禁，對(duì)照組單純應(yīng)用康復(fù)治療，治療組電極片貼于氣海、關(guān)元、中極、會(huì)陰穴。4周后總有效率達(dá)90%；明顯優(yōu)于對(duì)照組［29］。

2　存在問(wèn)題

2.1臨床研究質(zhì)量總體不高，研究結(jié)果的可信度有待提高在過(guò)去5年內(nèi)的臨床報(bào)道中，只有宋豐軍采用電針治療中風(fēng)后尿失禁，采用多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究比較精致，該項(xiàng)試驗(yàn)在臨床設(shè)計(jì)、病例選擇、過(guò)程管理、統(tǒng)計(jì)等方面比較客觀，可信度高［30］。大部分臨床報(bào)道略顯粗糙。另外，質(zhì)量不高還表現(xiàn)在療程選擇長(zhǎng)短不一，從2周到2個(gè)月時(shí)間不等；對(duì)照組選擇比較雜亂，有些病例甚至無(wú)對(duì)照組。許多病例也僅僅是兩種針?lè)ㄉ系谋容^。

2.2缺少質(zhì)量控制由于針刺在人員選擇性、專一性等方面要求較高，建議今后研究要先對(duì)于施術(shù)者進(jìn)行培訓(xùn)后再進(jìn)行研究。

2.3臨床研究報(bào)告不太完整如大部分病例對(duì)于脫落病例未予以報(bào)道脫落原因；部分病例僅僅觀察兩周時(shí)間，對(duì)于針刺治療中風(fēng)后尿失禁的預(yù)后情況并未觀察。

2.4對(duì)于針灸治療中風(fēng)后尿失禁機(jī)理研究不夠深入目前普遍認(rèn)為針刺治療該病主要治療機(jī)理在于可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)的興奮性與抑制性而改善膀胱尿道的功能，抑制膀胱逼尿肌收縮機(jī)使尿道內(nèi)外括約肌收縮而抑制排尿，同時(shí)針刺還可以使神經(jīng)沖動(dòng)傳至排尿高級(jí)中樞，從而反射性的調(diào)節(jié)膀胱及尿道的排尿功能。但是針刺療法如何進(jìn)行更深入層面上的機(jī)制有待深入研究。

3　發(fā)展趨勢(shì)及展望

縱觀近5年來(lái)的臨床研究表明，針灸治療中風(fēng)后尿失禁療效確佳。目前針灸治療多以多種治療方法相結(jié)合提高療效。如針+灸；針+藥；針+康復(fù)訓(xùn)練等模式，另外多種針?lè)ㄒ蚕嗷ソY(jié)合，如頭針+腹針；眼針+雷火灸等。多種模式下的針灸療法使得目前臨床總體療效在80%以上。今后研究重點(diǎn)在于在眾多的治療手段中進(jìn)行優(yōu)化選擇，以獲得最佳療效。優(yōu)化腧穴的配伍、針刺手法的量化也是今后研究重點(diǎn)，目前針灸臨床取穴主要小腹部、腰骶部、頭部腧穴為主，而針刺手法上研究較少，故而今后在這一方面可以進(jìn)一步研究。遵循循證醫(yī)學(xué)要求，建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和尋找有價(jià)值的觀察指標(biāo)。比如有研究引入生活質(zhì)量量表，可以在某一角度上證明針灸的療效，希望今后可以有更多的有價(jià)值的指標(biāo)出現(xiàn)。希望今后可以多中心加強(qiáng)合作，使得試驗(yàn)結(jié)果可以更加客觀，可以更好的指導(dǎo)臨床工作。

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中圖分類號(hào)：R246

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0464-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.028

*基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥局項(xiàng)目（YB2015057）

通信作者△（電子郵箱：xiongjiawei1972＠126.com）

收稿日期（2015-10-05）