紀(jì) 東

（遼寧省丹東市鳳城中醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118100）

經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用價值分析

紀(jì) 東

（遼寧省丹東市鳳城中醫(yī)院普外科，遼寧 丹東 118100）

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺一期硬質(zhì)膽鏡碎石術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果。方法 回顧性分析在我院行經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)治療的130例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料并對患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果 120例患者在經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除干凈，4例患者由于膽總管與右肝膽管間的角度＜90°而放棄；6例患者由于膽管出血行介入栓塞治療。治療過程中，6例患者出現(xiàn)膽道少量出血，未發(fā)生大出血，予以對癥治療并嚴(yán)密監(jiān)測；4例患者出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)保守治療后恢復(fù)正常；4例患者出現(xiàn)膽管出血，予以介入栓塞止血；總并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%。隨訪時間6個月～3年，肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為7.69%（10/130）。隨訪11月時，有4例患者出現(xiàn)膽管空腸吻合口術(shù)后肝總管狹窄，住院治療后結(jié)石清除干凈。結(jié)論 在肝膽管結(jié)石患者中應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺一期硬質(zhì)膽鏡碎石術(shù)治療結(jié)石清除率高、有效、安全，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率低，值得進(jìn)一步推廣。

肝膽管結(jié)石；經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)；復(fù)發(fā)率

肝膽管結(jié)石是臨床常見的一種難治愈性膽石病，占膽石病的0.6%～21.2%。肝膽管結(jié)石如果治療不當(dāng)很容易導(dǎo)致肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管炎、膽道梗阻等并發(fā)癥［1］。有研究表明，經(jīng)皮經(jīng)肝造瘺技術(shù)是治療膽管結(jié)石的一種有效方法，尤其適用于不能耐受手術(shù)的膽管結(jié)石患者。本研究旨在探究經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的效果，以期為肝膽管結(jié)石患者的治療提供一些理論參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2012年2月至2015年2月在我院行經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)治療的130例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中男性患者78例，女性患者52例；年齡為35～75（45.32±6.71）歲；左、右肝管結(jié)石26例，右肝管結(jié)石10例，左肝管結(jié)石20例，肝膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石74例；1次膽道手術(shù)史54例，2次膽道手術(shù)史44例，3次膽道手術(shù)史32例。

1.2手術(shù)方法：所有患者均行經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)治療，具體操作方法如下：手術(shù)前予以患者CT檢查，根據(jù)患者的CT檢查結(jié)果，選擇合適的位置進(jìn)行入路，一般以患者的劍突下右緣腹壁作為穿刺點(diǎn)。患者的麻醉方式為硬膜外麻醉或靜脈麻醉，麻醉后在C臂X線機(jī)或B超的引導(dǎo)下，經(jīng)皮肝穿刺膽管并將8F導(dǎo)管置入，置入后將皮膚切開并擴(kuò)大引流外口至0.6 cm。通過將引流管斑馬導(dǎo)絲置入，斑馬導(dǎo)絲置入后將引流管拔除，沿導(dǎo)絲用8～16F系列擴(kuò)張器經(jīng)皮入肝并逐漸擴(kuò)大至經(jīng)皮肝竇道。將16或18F的鞘管套于擴(kuò)張器上，然后將其一起送至肝內(nèi)膽道，到達(dá)肝內(nèi)膽道后將擴(kuò)張器拔出，將鞘管留下，需要注意的是鞘管的另一端應(yīng)保留患者體外，以建立肝內(nèi)擴(kuò)張膽管直通與外界的竇道。通過硬質(zhì)膽道鏡通道接入生理鹽水，并經(jīng)導(dǎo)絲引入鞘管，再從鞘管送入目標(biāo)膽管，到達(dá)目標(biāo)膽管后進(jìn)行碎石，使用水流“沖吸”技巧沖出膽管內(nèi)的碎石，也可用鉗夾或網(wǎng)籃套取出。若結(jié)石合并有膽管狹窄則采用膽道球囊擴(kuò)張器或軟性系列擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，如有必要可使用電刀將狹窄部分切開后在進(jìn)行擴(kuò)張，在實(shí)施電切操作時予以膽道內(nèi)灌注甘露醇。所有操作均在膽道內(nèi)及鞘內(nèi)實(shí)施，操作過程注意避免竇道壁與器械的接觸。操作完成后在左肝管留置引流管。根據(jù)患者的造影結(jié)果，監(jiān)測患者的結(jié)石殘留情況，并根據(jù)結(jié)石殘留的情況確定拔管的時間。

2　結(jié) 果

2.1取石情況：120例患者在經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除干凈，4例患者由于膽總管與右肝膽管間的角度＜90°而放棄；6例患者由于膽管出血行介入栓塞治療。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況：在治療過程中，6例（4.62%）患者出現(xiàn)膽道少量出血，未發(fā)生大出血，予以對癥治療并嚴(yán)密監(jiān)測；4例（3.08%）患者出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)保守治療后恢復(fù)正常；4例（3.08%）患者出現(xiàn)膽管出血，予以介入栓塞止血；總并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%。

2.3隨訪情況：隨訪時間6個月～3年，肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為7.69%（10/130）。隨訪11月時，有4例患者出現(xiàn)膽管空腸吻合口術(shù)后肝總管狹窄，住院治療后結(jié)石清除干凈。

3　討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，肝膽管結(jié)石的患病率在逐年遞增［2］。肝膽管結(jié)石如果治療不當(dāng)很容易導(dǎo)致肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽管炎、膽道梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的身心健康。本研究中，采取經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)治療治療肝膽管結(jié)石，結(jié)果120例患者在經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除干凈；總并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%；復(fù)發(fā)率為7.69%（10/130）。隨訪11個月時，有4例患者出現(xiàn)膽管空腸吻合口術(shù)后肝總管狹窄，住院治療后結(jié)石清除干凈。結(jié)果表明，在肝膽管結(jié)石患者中應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺一期硬質(zhì)膽鏡碎石術(shù)治療結(jié)石清除率高、有效、安全，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率低。皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是瘺道形成快、碎石迅速、能有效縮短治療的時間；與軟鏡相比，本研究所使用的硬鏡操作空間大，視野清晰，取石更便利，能有效提高取凈率，操作過程中采用的鞘管能減少碎石的掉落［3］。經(jīng)皮肝方案能取出直徑較大的結(jié)石，同時還能克服膽總管空腸端側(cè)吻合、上消化道狹窄等問題，特別適用于不能耐受手術(shù)的患者。

［1］ 李昊，劉衍民，文輝清，等.硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)皮肝膽總管取石術(shù)的應(yīng)用價值［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（1）:101-103.

［2］ 王平.經(jīng)皮肝穿刺一期硬鏡碎石術(shù)在治療肝膽管結(jié)石的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2014，24（8）:1063-1066.

［3］ 郎軼群，宗新宇.不同部位膽結(jié)石患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與影像學(xué)結(jié)果的對比分析［J］.中國普通外科雜志，2015，25（2）:242-246.

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1671-8194（2016）25-0049-01