王翠翠（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三骨科，廣東 廣州 510405）

4例血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

王翠翠
（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院三骨科，廣東 廣州 510405）

目的 總結(jié)了4例甲型血友病性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法 2015年我科共收治血友病性膝關(guān)節(jié)炎4例，行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后根據(jù)關(guān)節(jié)功能改善情況、出血量、切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥等評估圍手術(shù)期治療效果。結(jié)果 本組4例中，均接受TKA手術(shù)治療并獲隨訪，4例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，1例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血并切口滲血，無DVT和PE形成，無大出血及傷口感染。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯緩解晚期血友病性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛，并有效改善其生活質(zhì)量。

血友??；關(guān)節(jié)炎；置換；膝；圍手術(shù)期護(hù)理

甲型血友病是因血液內(nèi)凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏而造成的遺傳性出血性疾病，具有男性發(fā)病女性攜帶基因的特點。我國約有12萬血友病患者，其中甲型占85%［1］。反復(fù)關(guān)節(jié)出血可導(dǎo)致慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化和骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，形成血友病性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失，可采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療。由于患者自身缺乏FⅧ，施行手術(shù)存在一定的困難。目前已有了可以儲備的人蛋白FⅧ和合成的FⅧ，避免了由于不良的凝血機(jī)制而造成的術(shù)中不易止血，以及術(shù)后活動和功能鍛煉易引起關(guān)節(jié)處出血等不利因素。我科對4例甲型血友病患者行TKA手術(shù)，使患者關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，關(guān)節(jié)功能得到了良好的恢復(fù)。

1　臨床資料

我科骨關(guān)節(jié)科2015年收治了4例甲型血友病性膝關(guān)節(jié)炎患者，均為雙膝關(guān)節(jié)病變，均有不同程度關(guān)節(jié)功能障礙?；颊呔鶠槟行?，抽血檢測FⅧ濃度在0.2%～12.0%，正常參考值為50%～150%［2］?；颊呔邢リP(guān)節(jié)反復(fù)出血、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形病史，膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）5°～85°。最嚴(yán)重的1例膝關(guān)節(jié)最大活動度只有30°。術(shù)前X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)有不同程度骨軟骨、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞和關(guān)節(jié)腔狹窄?；颊吖伤念^肌、ā繩肌及小腿肌肉不同程度萎縮。通過TKA手術(shù)治療和有效的術(shù)后功能鍛煉，本組除1個膝關(guān)節(jié)因術(shù)前肌肉萎縮嚴(yán)重僅恢復(fù)到伸直位為5°以外，其余膝關(guān)節(jié)伸直位都達(dá)到0°，屈曲角度80°～115°，最大膝ROM 80°～115°，比術(shù)前明顯改善。4例患者均康復(fù)出院。

2　護(hù) 理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1做好術(shù)前血友病特殊治療：按計劃每日補(bǔ)充所缺乏的凝血Ⅷ因子，維持凝血系統(tǒng)正?；蚪咏?，以預(yù)防手術(shù)引起大量出血。輸注血制品應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真核對。輸注冷沉淀應(yīng)嚴(yán)格掌握解凍后立即快速輸入的原則，并觀察輸后有無發(fā)熱等不良反應(yīng)。定時抽血監(jiān)測凝血Ⅷ因子水平，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.1.2做好術(shù)前相關(guān)知識宣教：患者對血友病知識已有所了解，針對這一特點，術(shù)前我們安排一名有經(jīng)驗的責(zé)任護(hù)士與患者及家屬共同制定護(hù)理計劃，討論對疾病的認(rèn)識、治療及手術(shù)過程以及術(shù)后功能鍛煉，加深其對血友病及全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)知識的了解，能夠積極配合術(shù)前檢查及術(shù)后治療。為增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，與營養(yǎng)科一同制訂合理膳食，給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化飲食，禁忌辛辣、刺激性食物。

2.1.3心理護(hù)理：患者擔(dān)心術(shù)中、術(shù)后出血多及手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高、術(shù)后功能恢復(fù)差，產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。責(zé)任護(hù)士及醫(yī)師耐心細(xì)致講解手術(shù)方法，術(shù)中、術(shù)后注意事項，給予明確、有效和積極的信息，幫助患者樹立對手術(shù)的信心，緩解其恐懼心理，解除思想顧慮，爭取積極配合治療。

2.1.4做好患者及病房準(zhǔn)備：手術(shù)的創(chuàng)傷會降低患者的機(jī)體抵抗力，易誘發(fā)感染，讓患者住小病房，減少探視，病房嚴(yán)格消毒，紫外線照射每天2次，每次30 min，保持空氣新鮮，溫度、濕度適宜。術(shù)前2 d常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)前1 d做好配血工作。術(shù)區(qū)嚴(yán)格備皮，防止皮膚損傷，囑洗澡、更衣。訓(xùn)練使用手杖及在床上大小便。術(shù)前晚保證充足睡眠。

2.1.5術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：目的是使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法，并明確注意事項，如股四頭肌鍛煉及膝關(guān)節(jié)主動、被動屈曲鍛煉方法等［3］。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1切口的觀察和護(hù)理：術(shù)后患肢置于舒適的功能位，膝下墊高約5 cm的軟墊，使肢體略抬高，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕切口滲血和患肢腫脹。切口處用4～8 ℃冷水袋冷敷，以促進(jìn)血管收縮，術(shù)后切口采取加壓包扎法，達(dá)到減少切口滲血、滲液的目的。注意保持切口清潔干燥，有滲血、滲液及時換藥，同時仔細(xì)觀察切口有無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。血友病患者特別是有深部血腫者更易發(fā)生感染，本組采用聯(lián)合應(yīng)用抗生素的方法預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)或切口感染。

2.2.2引流管和引流液的觀察：妥善放置引流管、引流袋，引流袋內(nèi)放有少量防凝劑，以備自體血回輸。時刻保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、脫落或堵塞。觀察引流液量、性質(zhì)并做好記錄。如短時間內(nèi)引流出大量新鮮血，應(yīng)考慮止血不良或FⅧ不足，立即報告醫(yī)師及時處理。3個膝關(guān)節(jié)術(shù)后17～20 h順利拔除引流管，拔管后切口處無滲血、滲液。1個膝關(guān)節(jié)因后期引流量偏多，延期到術(shù)后36 h拔除引流管。

2.2.3疼痛的護(hù)理：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)剝離范圍廣、創(chuàng)傷大，本組術(shù)后1～2 d均有明顯的疼痛。用語言或非語言溝通方式分散患者的注意力，協(xié)助患者適時調(diào)整患肢位置和更換體位，盡量減輕患者的痛苦。夜間休息時使用膝關(guān)節(jié)支架，使患膝制動，起到減輕或緩解疼痛的作用。其中3例使用了自控鎮(zhèn)痛泵，有效地解除或減輕了患者術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛。另外1例，使用了曲馬多針100 mg緩慢靜脈注射，在使用鎮(zhèn)痛藥物后進(jìn)行功能鍛煉。避免使用抑制血小板功能的解熱鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林等。

2.2.4術(shù)后康復(fù)鍛煉：膝關(guān)節(jié)功能主要體現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動度及股四頭肌、腘繩肌肌力，所以康復(fù)的主要內(nèi)容是膝ROM鍛煉及股四頭肌、腘繩肌肌力增強(qiáng)鍛煉?；颊哂捎陉P(guān)節(jié)炎造成的疼痛，活動減少，使膝ROM減小，肌肉功能不同程度減退。關(guān)節(jié)置換術(shù)后，如果患膝不能及時得到活動和鍛煉，大量膠原組織會迅速沉積在關(guān)節(jié)周圍，造成膝關(guān)節(jié)粘連，限制膝關(guān)節(jié)活動。對結(jié)締組織的研究［4］表明，術(shù)后第2日新生膠原組織就會出現(xiàn)，5～7 d后達(dá)高峰。早期功能鍛煉更能促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，減輕水腫和疼痛，避免深靜脈血栓形成。而血友病患者因其凝血機(jī)制差，形成血栓機(jī)會較小。鍛煉前首先掌握患者全身狀況、局部狀況及心理狀態(tài)，明確患者目前功能障礙程度，預(yù)計恢復(fù)程度及可能性，由醫(yī)護(hù)人員和家屬協(xié)助患者完成康復(fù)鍛煉。早期鍛煉在手術(shù)當(dāng)日麻醉消失后即可開始，時間安排在FⅧ輸入30 min以后，此時體內(nèi)FⅧ濃度相對較高。手術(shù)當(dāng)日主要在佩戴膝關(guān)節(jié)支具的情況下，練習(xí)股四頭肌、腘繩肌的等張收縮。護(hù)士將手放于患肢股部前方，以感覺股四頭肌收縮的強(qiáng)度，評估鍛煉的有效性。手術(shù)后第1日增加踝泵練習(xí)和壓膝練習(xí)。被動鍛煉時動作盡量舒緩輕柔，以減少組織損傷或出血的可能?；颊咴谛g(shù)后1～2 d的壓膝練習(xí)過程中， 出現(xiàn)了切口滲血和關(guān)節(jié)腔積血，但出血量在安全范圍內(nèi)。給予及時更換敷料并加壓包扎切口、關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血50 mL等處理，將早期鍛煉推遲2 d進(jìn)行，并調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后第2日至第2周進(jìn)行中期鍛煉，鍛煉的重點是膝ROM。這期間逐漸練習(xí)膝關(guān)節(jié)的屈伸，包括被動練習(xí)和主動練習(xí)兩種。被動練習(xí)時可使用CPM機(jī)器協(xié)助患者練習(xí)膝ROM，把起始角度調(diào)整到0°～5°，每天增加10°的活動范圍，1周后可達(dá)到要求的膝ROM。鍛煉后佩帶膝關(guān)節(jié)支具可以有效地維持鍛煉后的關(guān)節(jié)屈伸角度。行走是肌肉和關(guān)節(jié)得到鍛煉的最好方式，循序漸進(jìn)增加患者下床走動次數(shù)和距離。手術(shù)2周以后（患者出院后）進(jìn)行后期鍛煉。出院時做好患者和家屬的康復(fù)指導(dǎo)，除了鞏固已經(jīng)獲得的肌肉、關(guān)節(jié)活動的功能，還要逐漸加大活動量，擴(kuò)大活動度數(shù)，以獲得最大關(guān)節(jié)活動功能。

3　小 結(jié)

甲型血友病性關(guān)節(jié)炎的患者，由于反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血，最終都將發(fā)展成關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。FⅧ濃縮制劑的使用，使人工關(guān)節(jié)置換治療血友病性關(guān)節(jié)炎成為可能。在對4例4膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療和圍手術(shù)期護(hù)理過程中，通過全面評估病情，及時檢測并補(bǔ)足體內(nèi)FⅧ濃度，使患者圍手術(shù)期間體內(nèi)FⅧ濃度始終保持在40%～60%，手術(shù)日保持在100%以上。術(shù)后在FⅧ濃度相對較高時，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減少了關(guān)節(jié)出血的機(jī)會，改善了膝關(guān)節(jié)的功能，提高了血友病性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量［5］。

［1］ 丁培芳.血友病基礎(chǔ)與臨床［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003: 8.

［2］ 賈瑛，劉建華.一例血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20（1）:183-184.

［3］ 趙夏，于騰波.1例血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20（1）:166.

［4］ 程剴，李雪平，于俊龍.全膝關(guān)節(jié)置換后的康復(fù)治療要點相關(guān)研究［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12（10）:875.

［5］ 宋淑香，杜黎明.11例血友病性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（9）:9.

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1671-8194（2016）22-0270-02