曹旭源（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院血液內(nèi)科一病區(qū)，江蘇 南通 226019）

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1例特發(fā)性血小板減少性紫癜使用激素后合并高血糖的護理

曹旭源
（江蘇省南通大學附屬醫(yī)院血液內(nèi)科一病區(qū)，江蘇 南通 226019）

【關鍵詞】特發(fā)性血小板減少性紫癜；激素；高血糖；合并；護理

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenicpurpura，ITP）是一種自身免疫性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細胞成熟障礙為特征，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，治療方法較多，其中糖皮質(zhì)激素是目前公認的首選治療。但因劑量大、長時間的使用所導致的類固醇性糖尿病是我們不容忽略的問題[1-3]。長期服用糖皮質(zhì)激素的人群糖尿病發(fā)生率約為10%～20%，嚴重影響原發(fā)疾病的治療和患者的生存質(zhì)量。我科2014年11月10日收治了一例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，給予應用糖皮質(zhì)激素治療。在激素治療3 d后出現(xiàn)高水平血糖，通過嚴密監(jiān)控血糖、調(diào)整飲食、正規(guī)胰島素注射等措施，未出現(xiàn)相關不良反應，現(xiàn)將相關護理報道如下。

1 臨床資料

患者男性，41歲，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜入院。患者于十余天前開始出現(xiàn)反復牙齦出血、鼻衄，開始未予重視，后至門診查血常規(guī)示血小板計數(shù)11×109/L進而入院。入院時全身皮膚散在瘀點瘀斑，患者有高血壓病史一年余，最高血壓150/100 mm Hg，血壓控制穩(wěn)定。入院后予以靜丙、糖皮質(zhì)激素沖擊療法，輸注血小板，同時護胃、補鈣治療；3 d后血小板升至21×109/L，血糖高達20.9～25.8 mmol/L，予以正規(guī)胰島素皮下注射，改糖尿病軟食，7 d后血小板升至42×109/L，激素逐漸減量后改為口服，改門冬胰島素30早晚餐前皮下注射；14 d后，患者全身皮膚瘀點瘀斑消退，血小板升至63×109/L，血糖穩(wěn)定，治愈出院。

2 評 估

2.1 出血癥狀的評估：患者全身皮膚黏膜散在瘀點瘀斑，反復牙齦出血、鼻出血十余天，入院第2天牙齦出血漸止，無鼻腔出血。

2.2 飲食及生活習慣評估：患者經(jīng)常在外就餐，有吸煙史。入院后進軟食，后血糖升高改為糖尿病軟食，在醫(yī)院訂餐。

2.3 心理及社會狀態(tài)評估：患者性格樂觀開朗，愿意與人交談，經(jīng)濟狀況尚可。

2.4 疾病認知評估：患者對血糖變化很關注，但缺乏糖尿病的相關知識，特別是對糖尿病的飲食和并發(fā)癥的認識存在誤區(qū)。

3 護 理

3.1 血小板減少的護理

3.1.1 血小板過低的護理：患者血小板低于20×109/L時絕對臥床休息，當20×109/L≤血小板計數(shù)＜50×109/L時增加臥床休息的時間，避免磕碰。保證充足的睡眠，避免情緒激動。保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高引起出血。禁用抑制血小板功能的藥物。忌用一切可能引起血小板減少的藥物。

3.1.2 出血的預防及護理：注意觀察瘀斑消退情況和新出血現(xiàn)象，操作時動作要輕柔。加強口腔護理，保持口腔濕潤，同時避免感染的發(fā)生。牙齦滲血時，可用去甲腎上腺素稀釋后漱口。鼻出血的患者應指導其勿用手挖鼻孔和用力擤鼻。注意保護血管，盡量避免肌內(nèi)注射，注射或穿刺部位應交替更換。

3.1.3 輸血護理：輸血前應認真核對，注意觀察有無輸血反應發(fā)生，如溶血反應、過敏反應等。

3.1.3 密切觀察病情：患者內(nèi)臟出血時應注意觀察出血情況，注意觀察大小便的顏色，當眼底及顱內(nèi)出血時，應囑患者減少活動，盡量臥床休息。不要揉眼睛，以免引起出血。

3.2 血糖的管理及護理

3.2.1 高血糖狀態(tài)的護理：糖皮質(zhì)激素治療患者的血糖變化具有自身特點，其中大部分患者表現(xiàn)為午后至睡前嚴重高血糖，部分患者可出現(xiàn)夜間低血糖[4-5]。該患者使用激素治療第3天血糖明顯上升，餐后血糖波動于20.9～25.8 mmol/L，空腹及午夜血糖8.1～12.9 mmol/L。根據(jù)血糖水平，增加餐前皮下胰島素注射劑量，或予胰島素臨時注射，使血糖平穩(wěn)下降。鼓勵患者多飲水，每日飲水量至少3000 mL?；颊? d后血糖控制接近正常，空腹血糖波動于5.4～7.7 mmol/L，餐后血糖波動于8.9～14.8 mmol/L。血糖監(jiān)測的時間為三餐前后及午夜。

3.2.2 低血糖的護理：患者激素由靜滴改為口服治療后，減量后第2天，夜間00：00測血糖為3.2 mmol/L，患者無不適主訴，立即指導進食一些糖果，15 min后復測血糖為5.0 mmol/L。詢問患者有無心悸、乏力、出汗感等不適。觀察患者精神癥狀，注意有無緊張、焦慮、行為異常等其他低血糖的非典型癥狀。指導患者床邊備糖果等食物，出現(xiàn)低血糖反應時可及時服用。遵醫(yī)囑減少晚餐前胰島素注射劑量。

3.3 飲食護理

3.3.1 指導患者進食低鹽、高維生素、易消化的軟食。有消化道出血時，應注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進流食或冷流食。

3.3.2 根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、活動量，計算出患者每日所需的熱量。根據(jù)患者血糖波動的特點，指導患者少量多餐，扣除早、中、晚餐主食各25 g作為餐間加餐。

3.3.3 “食物升糖指數(shù)（GI）”選擇：“食物升糖指數(shù)”是在相同糖類含量下，餐后血糖升高快慢的指標，GI值越大，餐后血糖升高越快，糖尿病患者宜選GI值低的食物。

3.4 足部護理：向患者講解糖尿病足的發(fā)生原因及危害，讓其認識到足部護理的重要性和足部并發(fā)癥的嚴重性，提高自我管理能力[1]。

3.5 心理護理及健康教育：良好的心理狀態(tài)對配合臨床治療及疾病的康復起著積極重要的促進作用。

3.6 出院指導：指導患者學會自我防護，避免外傷引起出血。應遵醫(yī)囑按時服藥。同時應囑患者注意休息及營養(yǎng)，以免引起病情復發(fā)。慢性病患者適當活動，定期來院復查血常規(guī)、糖化血紅蛋白等，門診隨訪。

4 小 結

隨著糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛應用，其在發(fā)揮治療作用的同時，也不可避免地引起一些不良反應，血糖異常便是其中常見情況之一，類固醇性糖尿病雖然不如1、2型糖尿病多見，但仍應引起我們的關注，尤其值得注意的是其血糖的自身變化特點。因此，為避免漏診，注重餐前、餐后血糖，并進行多點血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，及時干預治療，對原發(fā)病的治療具有重要意義。本例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者使用激素后血糖升高，通過嚴密監(jiān)控血糖、正規(guī)胰島素應用、調(diào)整飲食、運動指導等措施，血糖控制基本滿意，未出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重的低血糖等不良反應，患者對糖尿病相關知識掌握較好，能自己正確注射胰島素，原發(fā)疾病治療效果良好。

參考文獻

[1] 孫勝男,趙維綱,董穎越,等.糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華護理雜志,2011,46(3):229.

[2] 葉美君,盧洪敏,林玉輝.胰島素治療2型糖尿病患者的臨床分析與綜合護理干預[J].護士進修雜志,2014,29(4):41-42.

[3] 林志美,饒進,殷莉,等.血液病患者激素治療后的血糖變化特點及意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,10(23):121-123.

[4] 顧蘭,吳嘉維.飲食干預管理和健康教育對糖尿病酮癥酸中毒患者護理效果的比較研究[J].護士進修雜志,2013,28(20):51-52.

[5] 王中京.糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血糖變化特點及對策[J].中國藥房,2011,22(14):12-13.

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0276-02