李玉柱（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

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彩超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在腔鏡行化膿性膽管炎手術(shù)患者中的應(yīng)用

李玉柱
（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

【摘要】目的 探討微創(chuàng)彩色超聲在頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 通過(guò)彩色超聲定位頸內(nèi)靜脈，然后在其引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺。結(jié)果 60例頸內(nèi)靜脈置管患者全部一針成功。結(jié)論 彩色超聲引導(dǎo)可以提高頸內(nèi)靜脈置管的成功率及減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)；彩超引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈穿刺；急性化膿性膽管炎

隨著彩超技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師各種有創(chuàng)操作又有了一個(gè)新的助手，為醫(yī)師達(dá)到精準(zhǔn)治療提供了有力幫助，為急性化膿性膽管炎患者手術(shù)治療爭(zhēng)取了更多時(shí)間。急性化膿性膽管炎是一種非常嚴(yán)重的疾病，可因病情的急驟發(fā)展而猝死。因此，強(qiáng)調(diào)重癥術(shù)前早期的抗休克治療及術(shù)中的進(jìn)一步支持，同時(shí)聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，降低病死率。所以，彩超引導(dǎo)建立快速輸血、輸液的頸內(nèi)靜脈穿刺通路成為了治療的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年5月至2014年3月行急診化膿性膽管炎手術(shù)患者60例，男25例，女35例，年齡45～75歲，其中5例房顫患者，2例偶發(fā)室性早搏患者，3例房早伴室早患者，10例心肌缺血患者。彩超選用日立公司型號(hào)為EUB5500的彩超機(jī)。

1.2 方法：所有患者入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，均采用全身麻醉，常規(guī)給予硫酸阿托品注射液0.5 mg，咪達(dá)唑侖注射液2～3 mg，枸櫞酸芬太尼注射液0.1～0.2 mg，注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，依托咪酯注射液0.2 mg/kg，行全身麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚靶控、七氟烷（喜保福寧）吸入維持麻醉，60例患者均采用肩下墊一薄枕，58例選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，2例選取左側(cè)頸內(nèi)靜脈（彩超定位時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)的窄，為保證穿刺節(jié)省時(shí)間）。首先，進(jìn)行穿刺部位的消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用鹽水沖洗深靜脈導(dǎo)管和開(kāi)皮器，然后連接好超聲探頭（使用無(wú)菌的塑料袋包好，確保無(wú)菌），為了保證無(wú)菌超聲探頭用碘伏做耦合劑，接著用超聲探頭進(jìn)行定位頸內(nèi)靜脈。有兩種方法一是沿著頸內(nèi)靜脈走行方向進(jìn)行長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針穿刺，在穿刺時(shí)，隨著進(jìn)針頸內(nèi)靜脈受壓變癟，針尖在靜脈的正上方就可以進(jìn)針直到回吸有血就可以進(jìn)導(dǎo)絲（彩超可以看到導(dǎo)絲走行方向）、開(kāi)皮器、進(jìn)深靜脈導(dǎo)管（彩超可以看到導(dǎo)管方向），另一種方法是短軸平面外技術(shù)，在穿刺時(shí)，隨著進(jìn)針頸內(nèi)靜脈受壓變癟，彩超跟蹤針尖走行進(jìn)入頸內(nèi)靜脈就可以進(jìn)導(dǎo)絲、開(kāi)皮器、深靜脈導(dǎo)管，根據(jù)身高固定到12～13 cm，縫合打結(jié)，將深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行U型固定（傳統(tǒng)是直線型固定，影響患者活動(dòng)和休息），不影響患者活動(dòng)和休息，更能體現(xiàn)人文理念。

2 結(jié) 果

60例患者均一次穿刺成功并置入中心靜脈導(dǎo)管，成功率100%，穿刺時(shí)間2～5 min（行傳統(tǒng)中心靜脈置管時(shí)需要準(zhǔn)備、消毒、檢查套管和穿刺接液，整個(gè)過(guò)程一般要5～10 min[1]），無(wú)血胸、氣胸、動(dòng)脈血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈中路穿刺置管術(shù)：穿刺點(diǎn)位于胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成三角的頂點(diǎn)、環(huán)狀軟骨水平處，左手食指定點(diǎn)，右手持針，進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣平行，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針尖與額平面成45°～60°角，進(jìn)針深度一般為2.5～3.5 cm，針尖不宜超過(guò)鎖骨，邊進(jìn)針邊抽回血，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額平面角度為30°角。當(dāng)血液回抽和注入通暢，左手固定穿刺針，右手送入導(dǎo)引鋼絲約20 cm，退出穿刺針，此時(shí)固定好鋼絲，用擴(kuò)皮器擴(kuò)開(kāi)皮膚，送入深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管置入長(zhǎng)度為頸內(nèi)靜脈12～13 cm，退出引導(dǎo)鋼絲，抽得通暢回血末端擰緊肝素帽備用，縫皮固定貼上無(wú)菌敷貼。但由于各種解剖變異，加之急性化膿性膽管炎患者又常伴有感染性休克，感染性休克是一種患病率高、病死率高的臨床綜合征又是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征[2]。感染性休克的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是毛細(xì)血管通透性增加、毛細(xì)血管擴(kuò)張和微循環(huán)障礙，使血容量減少，導(dǎo)致組織量減少和心排出量降低。所以，根據(jù)病理生理的變化，急性化膿性膽管炎的患者靜脈變細(xì)，動(dòng)脈波動(dòng)減弱，患者躁動(dòng)不配合，用傳統(tǒng)的穿刺方法很難達(dá)到快速的穿刺目的，反復(fù)的穿刺又容易造成血胸、氣胸、靜脈血栓、脈管炎等并發(fā)癥[3-5]，給患者帶來(lái)不良后果。

經(jīng)由彩超定位頸內(nèi)靜脈可清楚頸部血管及明確解剖位置，在聲像圖上頸動(dòng)脈表現(xiàn)為圓形管腔有彈性且具有波動(dòng)感，頸內(nèi)靜脈為橢圓形管腔，隨呼吸變化且受壓變形，另外有一部分患者頸內(nèi)靜脈在彩超圖像上表現(xiàn)為一側(cè)狹窄，一側(cè)粗大，如果不利用彩超定位穿刺在狹窄側(cè)將很難成功，反復(fù)穿刺將造成血胸、氣胸靜脈血栓、血腫等并發(fā)癥，反之利用彩超定位穿刺在粗大側(cè)頸內(nèi)靜脈將極大提高成功率，減少并發(fā)癥。在主觀感覺(jué)穿刺上更具科學(xué)合理性，達(dá)到微創(chuàng)的目的，減少醫(yī)患糾紛。

彩超引導(dǎo)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)用于急性化膿性膽管炎患者既可以達(dá)到快速精準(zhǔn)的目的，又可以減少并發(fā)癥，達(dá)到快速的輸血、輸液，保證手術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，降低病死率。因此，經(jīng)彩超引導(dǎo)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)用于急性化膿性膽管炎是科學(xué)合理的，能夠挽救無(wú)數(shù)條鮮活的生命，具有臨床指導(dǎo)意義。

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中圖分類號(hào)：R657.4+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）09-0036-01