羅珊珊，呂　昆

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·名師高徒·

呂宏生教授臨證驗案4則*

羅珊珊1，呂昆2

(1.河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

呂宏生教授為全國名老中醫(yī)呂承全教授學術(shù)繼承人，是河南省第五批全國老中醫(yī)藥專家，曾師從全國著名腎臟病專家錢桐蘇教授，業(yè)醫(yī)40載，治學嚴謹，醫(yī)術(shù)精湛，對腎病綜合征、慢性間質(zhì)性腎炎及急、慢性腎功能衰竭的治療有豐富經(jīng)驗，對糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、腎移植排異反應(yīng)等治療亦有獨到之處。茲舉呂教授運用白虎湯合四妙散加減治療痛風、開郁消脹湯加減治療特發(fā)性水腫、葶藶大棗瀉肺湯治療尿毒癥心包積液、二仙湯加減治療腎功能衰竭驗案4則，以窺其臨證治療經(jīng)驗。

呂宏生；中醫(yī)師；白虎湯/治療應(yīng)用；四妙散/治療應(yīng)用；開郁消脹湯/治療應(yīng)用；葶藶大棗瀉肺湯/治療應(yīng)用；知柏地黃湯/治療應(yīng)用；二仙湯/治療應(yīng)用；痛風/中醫(yī)藥療法；特發(fā)性水腫/中醫(yī)藥療法；心包積液/中醫(yī)藥療法；腎功能衰竭/中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗

呂宏生教授為全國名老中醫(yī)呂承全教授學術(shù)繼承人，是河南省第五批全國老中醫(yī)藥專家，曾師從全國著名腎臟病專家錢桐蘇教授，業(yè)醫(yī)40載，治學嚴謹，醫(yī)術(shù)精湛，對腎病綜合征、慢性間質(zhì)性腎炎及急、慢性腎功能衰竭的治療有豐富經(jīng)驗，對糖尿病腎病、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、腎移植排異反應(yīng)等治療亦有獨到之處。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。茲舉呂教授臨證驗案4則，介紹如下。

1　白虎湯合四妙散加減治療痛風

例1患者，男，46歲，2008年5月16日初診。主訴：右足跖趾關(guān)節(jié)處紅、腫、熱、痛3 d?；颊? d前因飲酒后出現(xiàn)右足跖趾關(guān)節(jié)處紅、腫、熱、痛，痛不可觸，影響睡眠。現(xiàn)癥：右足跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，表情痛苦，伴乏力、納差、口干苦、大便不爽，舌質(zhì)暗紅，苔黃、厚膩，脈滑數(shù)，體溫38.3 ℃。尿常規(guī)檢查示：蛋白(+++)，尿酸鹽結(jié)晶(+)。肝功能檢查示：總蛋白72 g/L，清蛋白41 g/L。腎功能檢查示：尿素氮14.8 mmol/L，肌酐298 μmoI/L，尿酸 630 μmoI/L，二氧化碳結(jié)合力20 mmol/L。實驗室檢查示：紅細胞沉降率56 mm/h。西醫(yī)診斷：①痛風性腎??；②慢性腎功能不全。中醫(yī)診斷：痹證(痛痹)。中醫(yī)辨證：濕熱痹阻證。治宜清熱利濕、通利關(guān)節(jié)，佐以活血通絡(luò)。方予白虎湯合四妙散加減，處方：生石膏50 g，知母 15 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝30 g，炒蒼術(shù)10 g，威靈仙30 g，桑枝30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，雞血藤30 g，山慈菇3 g，滑石15 g，生甘草5 g。每日1劑，水煎服。同時囑患者注意低嘌呤飲食，忌酒。服藥3劑，患者熱已退至37.2 ℃。服藥7劑，患者跖趾關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，腫消大半，口干苦好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗，苔薄黃、稍膩，脈滑數(shù)，體溫36.9 ℃。守上方，改生石膏為30 g。繼服14劑，患者關(guān)節(jié)腫痛已完全消退，行走如常，體溫36.3 ℃。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白(++)。腎功能檢查示：尿素氮9.36 mmol/L，肌酐216 μmoI/L，尿酸512 μmoI/L。實驗室檢查示：紅細胞沉降率25 mm/h。繼服7劑，以鞏固療效；囑患者清淡飲食，并口服小蘇打片以堿化尿液、助尿酸排泄。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)，血肌酐穩(wěn)定在160～200 μmoI/L。

按本例患者是由于恣食肥膩，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊，濕濁化生，壅遏三焦，流利關(guān)節(jié)。結(jié)合其癥狀、體質(zhì)及舌、苔、脈象，辨證為濕熱痹阻證之痹證(痛痹)。呂教授認為：痰濕雖為陰邪，但若飲酒當風，或汗出入水，或宿食停聚，皆可從陽化熱，濕熱蘊蒸，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，導(dǎo)致發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛不止，夜間尤甚。故治療宜清熱利濕、通利關(guān)節(jié)，佐以活血通絡(luò)，急則治其標，緩解疼痛[1]。方予白虎湯合四妙散加減，方中石膏辛甘大寒，入肺、胃2經(jīng)，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱；知母苦寒質(zhì)潤，既助石膏清肺胃熱，又滋陰潤燥；佐以炙甘草益胃生津；黃柏寒以勝熱，苦以燥濕，且善除下焦之濕熱；蒼術(shù)苦溫，健脾燥濕除痹；川牛膝活血通絡(luò)，補肝腎，強筋骨，且引藥直達下焦；薏苡仁祛濕熱，利筋絡(luò)。諸藥合用，共奏清熱利濕之效。

2　開郁消脹湯加減治療特發(fā)性水腫

例2患者，女，50歲，2009年3月10日初診。主訴：浮腫反復(fù)發(fā)作2 a。患者2 a前出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，下肢按之沒指，其腫勢常隨情志改變而增減，曾于某醫(yī)院行血、尿、大便常規(guī)及胸透、肝功能、腎功能、血脂、電解質(zhì)、心電圖、甲狀腺功能試驗等檢查均正常，婦科檢查正?！，F(xiàn)癥：顏面及雙下肢浮腫，夜尿頻，周身酸楚，肢端麻木，口干不欲飲，大便不暢，舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫。中醫(yī)辨證：肝郁，脾腎兩虛，氣滯血瘀水停。治宜疏肝健脾，行氣化瘀，溫腎利水。方予開郁消脹湯加減，處方：郁金15 g，柴胡10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，丹參30 g，炒麥芽30 g，淡竹葉10 g， 淫羊藿15 g，巴戟天10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服。服藥7 劑，患者周身酸楚、疲憊減輕，浮腫漸消，大便干，苔薄白，脈弦。上方加肉蓯蓉15 g、生大黃6 g。繼服7劑，浮腫消失，諸癥亦相繼消失。隨訪1 a，未復(fù)發(fā)。

按根據(jù)本例患者的病史、癥狀和舌脈，呂教授辨其為肝郁、脾腎兩虛、氣滯血瘀水停。肝氣郁結(jié)，則水液滯留，易患水腫。根據(jù)“久病多瘀”和“氣行則血行，氣滯則血瘀”的理論，瘀血阻滯也是本病重要病機。呂教授認為：肝氣疏泄得當，氣機調(diào)達，水道通暢，津液隨之升降上下出入，則不水腫[2]。治宜疏肝健脾，行氣化瘀，溫腎利水。方用呂教授家傳之開郁消脹湯加減，其中郁金理氣活血化瘀，既可破有形之瘀，又可散無形之郁，被稱為“血中之氣藥”；柴胡疏肝理氣；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛，化瘀消腫；丹參活血化瘀，清心養(yǎng)血，解郁安神；炒麥芽既可消食化滯，又可疏肝之氣；淫羊藿、巴戟天補腎壯陽，溫煦五臟，同時防攻伐太過，損傷正氣；黨參補中益氣，養(yǎng)血生津；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，攻補兼施，共奏開郁消脹、化瘀消腫、補腎益氣之效。

3　葶藶大棗瀉肺湯治療尿毒癥心包積液

例3患者，男，43歲，2007年7月27日初診。主訴：間斷雙下肢水腫6 a，加重1周。患者6 a前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，查尿常規(guī)提示蛋白(+++)，于當?shù)啬翅t(yī)院診斷為慢性腎炎；1周前水腫加重，出現(xiàn)腹水，腎功能檢查提示尿素氮13.9 mmol/L、肌酐160 μmoI/L?，F(xiàn)癥：雙下肢水腫，尿少，胸悶不能平臥，腹脹，腹水，咳而氣短，大便干結(jié)，舌淡暗，苔厚膩，脈沉細、滑。腎功能檢查示：尿素氮13.0 mmol/L，肌酐608 μmoI/L。心臟彩超示：心包積液(大量)。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全尿毒癥期。中醫(yī)診斷：水腫。中醫(yī)辨證：肺氣壅滯,陽虛水停。治宜瀉肺行水,溫陽化氣。給予血液透析，每周3次；醋酸波尼松片，每日20 mg，口服；對癥給予改善貧血、抗感染、糾酸等治療。同時給予葶藶大棗瀉肺湯加減，處方：葶藶子30 g，大棗5 g，茯苓皮30 g，大腹皮30 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，桂枝10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，冬瓜皮30 g，制大黃4 g。每日1劑，水煎服。2007年11月27日二診，心臟彩超檢查示：心包積液明顯減少。中藥守方不變，西醫(yī)治療同前。2008年1月27日三診，患者全身浮腫消退，面色紅潤，胸悶不適癥狀完全消失，心臟彩超檢查提示心臟未見明顯積液。血液透析減至每周2次，醋酸潑尼松片逐漸減量至停服，繼續(xù)服用中藥以鞏固療效。半年后隨訪，患者已順利進行腎移植術(shù)。

按本例患者證屬中醫(yī)學“心水”范疇。中醫(yī)學認為：該病多因水腫、虛勞、正氣虛弱、濁邪不能及時排出而蘊結(jié)體內(nèi)；或久病生瘀；或水濕郁久化熱，濕熱壅滯三焦，氣機不利而生毒，邪毒內(nèi)迫心而外迫肺，引發(fā)喘悶[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肺苦氣上逆, 急食苦以瀉之?！惫视脧堉倬拜闼灤髼棡a肺湯加減治之，方中葶藶子苦、辛、大寒，歸肺、膀胱經(jīng)，瀉肺平喘，利水消腫，為君藥；茯苓皮利水滲濕，而藥性平和，利水而不傷正氣；大腹皮下氣寬中，行水；冬瓜皮清熱利水，消腫；川芎活血行氣，祛風止痛；三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛；大黃瀉下逐瘀；淫羊藿補腎壯陽，祛風除濕；大棗扶脾和中，祛痰行水，下氣平喘[3]。諸藥合用，共奏瀉肺行水、溫陽化氣之效。

4　知柏地黃湯合二仙湯加減治療腎功能衰竭

例4患者，女，44歲，2008年1月8日初診。主訴：腎移植術(shù)后10 a，眼瞼及雙下肢水腫半個月?；颊?0 a前因慢性腎功能不全行腎移植術(shù)，因長期口服潑尼松片、環(huán)孢素A和嗎替麥考酚酯膠囊而出現(xiàn)滿月臉，故自行停服其他藥物，只口服潑尼松片維持量，半個月后逐漸出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，貧血，遂前來就診?，F(xiàn)癥：眼瞼及雙下肢水腫，雙下肢指凹性水腫，面色蒼白，納眠差，小便有泡沫，大便不成形，舌質(zhì)紅，苔黃，脈沉細，血壓150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常規(guī)檢查示：白細胞3.1×1012/L，血紅蛋白92 g/L。尿常規(guī)檢查示：清蛋白(+++)，白細胞7～9個/HP。腎功能檢查示：尿素氮15.9 mmol/ L，肌酐289 μmoI/L。西醫(yī)診斷：慢性移植腎腎病。中醫(yī)診斷：水腫。中醫(yī)辨證：腎陰陽俱虛，濕濁內(nèi)蘊。治宜益腎扶正固本，清熱利水降濁。方予知柏地黃湯合二仙湯加減，處方：知母10 g，黃柏10 g，熟地黃15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，山茱萸10 g，川芎15 g，淫羊藿15 g，巴戟天10 g，玉米須30 g，大黃炭8 g。每日1劑，水煎服。同時囑患者繼續(xù)口服潑尼松片維持量。服藥3個月余，患者癥狀消失。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞4.1×1012/L，血紅蛋白112 g/L。尿常規(guī)檢查示：清蛋白轉(zhuǎn)陰。腎功能檢查示：尿素氮8.0 mmol/L，肌酐190 μmoI/L。

按本例患者因腎移植術(shù)后自行減停免疫抑制劑導(dǎo)致慢性移植腎腎病。臨床研究[4]發(fā)現(xiàn)：免疫抑制劑用量不當或其腎毒性均可誘發(fā)慢性移植腎腎病。慢性腎功能不全病機為腎氣虛衰，陰陽失調(diào)，氣血虧耗，濕、濁、瘀、毒諸邪蘊結(jié)三焦[5]。呂教授認為：該病臨床表現(xiàn)多虛實互見、錯綜復(fù)雜、變化多端，辨治本病應(yīng)在分清臟腑陰陽虛實的基礎(chǔ)上遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則[5]，在治療中應(yīng)注重維護腎之元氣。方中知柏地黃湯補腎固本，具有降低機體新陳代謝、抑制淋巴細胞轉(zhuǎn)化的作用；二仙湯可改善腎功能；大黃通腑降濁排毒。結(jié)合西藥抗排異治療，療效顯著[4]。

5　小　結(jié)

呂教授臨證常采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急、慢性腎病，對于多種遷延日久、反復(fù)發(fā)作的腎病疑難病證，常從虛實錯雜論治，善用經(jīng)方加減化裁，祛瘀利水、泄?jié)崤哦九c扶正固本諸法并用，標本兼顧，緩急有序，故獲良效。這些寶貴的臨床經(jīng)驗對于充實腎病中醫(yī)辨治內(nèi)涵、提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)意義。

[1]李瑞娟，王燕，呂昆.呂宏生教授辨治痛風經(jīng)驗[J].中醫(yī)學報，2010，25(147):236-237.

[2]劉蘭印.呂宏生教授辨治特發(fā)性水腫經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21(6):906.

[3]李瑞娟.呂宏生教授治療尿毒癥心包積液經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2009，22(1):56-57.

[4]田中偉.呂宏生教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2008，22(13):52-54.

[5]范萍，呂昆，呂宏生.呂宏生教授治療慢性移植腎腎病的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(1)：43.

(本文承蒙呂宏生教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)10-0029-03

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.14

劉文禮，河南中醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院，講師，123472339@qq.com

2013年河南省哲學社會科學規(guī)劃項目(2013BLS012)；2014年河南省高校重點科研項目(14A360027)；2012年河南中醫(yī)學院科研苗圃工程項目資助(MP2012-23)

2016-04-19；

2016-07-13