丁忠于，楊　明，劉學偉

(1.鄭州大學人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450000)

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·學術探討·

從腎虛血瘀論治虛勞

丁忠于1，楊明1，劉學偉2

(1.鄭州大學人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450000)

虛勞病癥廣泛，臨床上多種慢性虛弱性疾病均可表現(xiàn)為虛勞，且由于本虛多臟兼病，標實夾痰夾瘀，治療棘手。通過對中醫(yī)傳統(tǒng)藏象理論、氣血津液理論和前世醫(yī)家學術思想的梳理，提出腎虛血瘀是虛勞病重要的病理因素。治療上需辨證配伍選用補腎活血類藥物，以提高藥物療效。

虛勞；腎虛血瘀；補腎活血

虛勞指多種原因所導致的，以臟腑虧虛、氣血陰陽虛衰、久虛不復為主要病機，以五臟虛證為主要表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱[1]。虛勞病癥廣泛，治療棘手。本文主要從以下幾個方面闡述“腎虛血瘀”在虛勞發(fā)病、治療中的作用及意義。

1　虛勞文獻源流

虛勞又名虛損，其相關描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“精氣奪則虛”“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”；其后的《難經(jīng)》則描述了虛勞發(fā)病過程，曰：“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。”至東漢張仲景于《金匱要略》列述《血痹虛勞病脈證并治》，首將虛勞作為一個獨立的疾病，并詳細描寫了虛勞的癥狀、病因、治則和方藥，曰：“五勞虛極，羸瘦腹?jié)M，不能飲食。食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之?！庇衷唬骸疤搫诶锛保?，衄，腹中痛，夢失精，四肢疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！泵鞔齑焊υ凇豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中云：“病則百脈煩痛，腰腳疼軟，胸滿氣短，心煩不安，耳鳴目眩，咳嗽寒熱，夜作盜汗，遺精白濁，飧泄，食少無味，不為肌膚。或睡中驚悸，午后發(fā)熱，倦怠無力。此皆虛損之候也?！鼻宕肉凇督饏T翼》中曰：“虛勞，一曰虛損。蓋積勞成虛，積虛成弱，積弱成損也。虛者，空虛之謂。損者，破散之謂?！睋?jù)此，臨床上虛勞病癥繁多，凡是慢性虛損類疾病病程遷延不愈、病情加重，由單一臟腑病癥累及五臟，均可以虛勞論治，包括：肺腎兩虛、腎不納氣的喘證，心氣衰憊、腎陽不足的心衰，津液虧虛、肺胃腎陰虛之消渴，腎精虧虛所致貧血諸證、陽痿、不孕不育等，氣血津液病癥如郁證、痰飲和各種腫瘤性疾病。

2　腎虛血瘀的理論基礎

姜天敘在《風勞臌膈四大證治》中言：“虛是氣血不足，損是五臟虧損，勞是火炎于上。勞瘵者，既虛且損，復竭其力，而動于火以成其勞也。虛而未勞，但名不足；虛而且勞，其成瘵成蒸無不至矣?！鼻宄瘏浅卧凇恫痪蛹肪硎乓灿涊d：“精極則陰虛，陰虛則無氣，以致為勞為損?！碧搫谥饕C在于臟腑虧虛，氣血陰陽不足，慢性疾病遷延不愈導致臟腑功能受損，累及五臟六腑之根本——腎，腎精的耗損，又使“精化氣”“精氣養(yǎng)神”的功能降低，導致虛弱的病理基礎長期存在，因此，“久虛不復”更是虛勞的病理關鍵，主要以下從兩個方面論述。

2.1久病傷腎

腎為先天之本，為機體一切生命活動之源。腎主藏精，五臟六腑均賴腎精滋養(yǎng)?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精?！蹦I為五臟六腑之根本，也得到后世醫(yī)家普遍認可，如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也。故曰先天之本在腎?！泵鞔w獻可也在《醫(yī)貫》中提出：“五臟之真，唯腎為根?！?/p>

腎中所藏之精，不獨稟受于父母的先天之精，亦賴后天中焦脾胃化生水谷之精濡養(yǎng)。當臟腑氣血虧虛于內(nèi)，遇外邪侵襲，或情志失調(diào)，或勞力外傷等病理因素，正邪交爭，耗傷精氣。故張景岳《景岳全書》曰：“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎?！庇衷唬骸拔迮K之傷，窮必及腎。”持相同觀點的還有日本著名學者丹波元堅，其《雜病廣要》言：“五臟雖皆有勞，心腎為多。心主血，腎主精，精竭血燥，則勞生焉?！绷峙迩佟额愖C治裁》曰：“經(jīng)言：精氣奪則虛。凡營虛衛(wèi)虛，上損下?lián)p，不外精與氣而已。精氣內(nèi)奪，則積虛成損，積損成勞，甚而為瘵，乃精與氣虛憊之極也?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪费裕骸安恢獎隈┲畵p，即損之深而虛之甚者耳?！庇纱丝梢姡熬锰摬粡汀敝苯訉е履I精受損，即“久病及腎”。

綜上所述，虛勞為氣病及陽，氣病及血，陽累及陰，乃至氣血皆病，陰陽兩虛，最后累及臟腑之根本——腎。

2.2久病致瘀

瘀，《說文解字注》云：“積血也。血積於中之病也。” 《楚辭·九辨》曰：“形銷鑠而瘀傷?！爆F(xiàn)代研究[2-3]證實：血瘀證不僅伴有全血黏度及血漿黏度改變，還有血小板聚集性增強、纖維蛋白原增高等病理變化。另外，血瘀證還與血管內(nèi)皮細胞損傷、動脈粥樣硬化、局部缺血缺氧、血栓形成及微循環(huán)障礙、炎性病理過程、免疫及結(jié)締組織代謝異常、等病理變化過程有關。

中醫(yī)學認為：疾病遷延不愈影響臟腑氣機，氣機不利，氣化失司，津液輸布失常。李時珍于《本草綱目》卷五十二云：“氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝?！比~天士則有“經(jīng)主氣，絡主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”的綱領性闡述。清代喻昌《醫(yī)門法律》曰：“脫營、失精，非病關格，即病虛勞，宜以漸治其氣之結(jié)、血之凝?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“寒邪客經(jīng)絡之中，則血泣，血泣則不通。”《素問·經(jīng)絡論》曰：“寒多則凝泣，凝泣則青黑?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！庇纱丝芍?，一方面臟腑虧虛或氣血陰陽虛衰，導致氣虛無力推動血液運行，或者氣機郁滯引起血液運行不暢，均可導致血瘀；另一方面，機體正氣虛弱，不能抵御諸如寒邪侵襲，同樣容易導致血瘀。

2.3“精血同源”論

久病及腎、久病致瘀另一個理論基礎為“精血同源”[4]，精血皆以后天水谷精微化生，且精血可以互相化生，精能生血，血可化精，兩者中任一功能失調(diào)，均可影響對方。如腎精虧虛，不能化氣生血，氣虛血枯，血液運行失常致瘀。另一方面，血液虧少或瘀滯，亦可影響腎精的生成，以致腎精虧虛。故《景岳全書》曰：“血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊不多，而血富于沖，所至皆是?！迸R床上慢性病多見血虛，病情深重乃損及腎精；或大病重病，直接損傷腎精，導致血液化生乏源，血枯成瘀。精血互損亦是久病腎虛血瘀的重要病理基礎。

3　現(xiàn)代研究

3.1補腎類藥物作用機制

現(xiàn)代研究[5]證實：“腎藏精”主要或部分體現(xiàn)為干細胞及微環(huán)境的調(diào)和狀態(tài)，腎陽虛患者存在從尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量值低下，到下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸上有不同環(huán)節(jié)(層次)、不同程度的功能紊亂；補腎類中藥通過調(diào)控T細胞凋亡而延緩衰老；補腎類中藥還可以通過提高激素水平，調(diào)節(jié)細胞因子水平激活內(nèi)源性干細胞，促進機體發(fā)揮儲備的潛力而起到治療疾病的目的。對于一些遺傳病，補腎類中藥雖不能改變基因突變型，卻能起到修飾、調(diào)控功能基因表達的作用，有改善造血微環(huán)境、激活內(nèi)源性干細胞、促進骨髓造血干細胞增殖作用[6-7]。補腎陽類藥物如淫羊藿具有增強下丘腦—垂體—性腺軸，促進蛋白質(zhì)合成作用；淫羊藿、巴戟天均具有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用[8]。肉蓯蓉可使腹腔巨噬細胞吞噬能力增強，對下丘腦—垂體—卵巢促黃體功能有促進作用，且不影響自然生殖周期的內(nèi)分泌平衡[9]；杜仲水煎劑具有調(diào)節(jié)免疫功能[10-11]；仙茅水煎液可使實驗大鼠垂體前葉、卵巢及子宮質(zhì)量增加[12]；仙茅、杜仲、補骨脂、紫河車等均可調(diào)整cAMP水平，使升高cGMP水相對下降，cGMP/cAMP值趨于正常[13]。

補腎陰類藥物如桑葚提取物桑葚花色苷可降低心肌線粒體中MDA含量，升高心肌線粒體中SOD量，對常壓缺氧和心肌缺血實驗小鼠有保護作用[14]。女貞子主要具有保肝、免疫調(diào)節(jié)、抗動脈粥樣硬化、抗炎、抗衰老等藥理作用，可對抗化療藥物所致白細胞減少，還可以提高SOD活性[15]。枸杞子可提高血睪酮水平，促進造血[16]。墨旱蓮可提高機體非特異性免疫功能，消除氧自由基，保護染色體，促進肝細胞的再生，能降低肝損傷小鼠的血清ALT、MDA值，能增強原代培養(yǎng)肝細胞的活力[17]。龜板可雙向調(diào)節(jié)DNA合成，能增強抗缺氧能力；龜板及鱉甲均可增強免疫功能；鱉甲還可以調(diào)節(jié)甲亢動物血漿cAMP含量，促進造血、抗突變、抗衰老、抗腫瘤[18]。

3.2活血類藥物作用機制

活血化瘀類藥物如川芎、降香，其靶向器官為心、肝、腦，靶向受體為腎上腺素受體。針對活血化瘀要藥丹參的研究發(fā)現(xiàn)：丹參可減少或清除自由基，抑制過氧化反應，保護線粒體，促進保護細胞免受各種應激因素損害的sHSP20表達，并且可調(diào)節(jié)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)，抑制凋亡[19-20]。有研究已經(jīng)證實：活血化瘀藥多具有擴張動脈，增加組織血液灌注，降低血管阻力，改善微循環(huán)，改善毛細血管通透性，抗血小板聚集，還具有一定的抗炎、促進創(chuàng)傷組織修復的作用[21-23]。

實驗研究[24-25]發(fā)現(xiàn)：補腎活血中藥能改善機體自由基代謝紊亂，推遲或阻止胸腺萎縮，從而達到延緩衰老的目的。補腎活血法及其方藥對諸如自由基含量增多、SOD活力降低、神經(jīng)—內(nèi)分泌功能紊亂、血脂代謝異常等情況均具有明顯的改善作用，從而延緩衰老。綜合來講，補腎活血藥物可以不同程度增強患者免疫力，且有免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、抗炎、改善微循環(huán)、增加重要組織血液灌注等作用，十分貼合虛勞的臟腑氣血虧虛病機。

4　小　結(jié)

綜上所述，虛勞病癥繁雜，治療棘手，本虛往往多臟兼病，標實且多夾痰夾瘀?；谀I虛血瘀理論，在虛勞遣方用藥上需注重辨證選用補腎活血類藥物，陽虛者溫補腎陽，陰虛者滋養(yǎng)腎陰，陰陽兩虧者補腎填精；配合活血化瘀類藥物，使瘀血去而新血生，血行氣行，氣血運化得常，水谷津液輸布有道，以濡養(yǎng)五臟六腑，促進臟腑功能恢復，進而提高療效。

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)10-0007-03

R255.5

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.04

2016-04-25；

2016-08-03