李　宏

(山東省濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，262500)

?

辨時(shí)握機(jī)應(yīng)用黃連阿膠湯※

李宏

(山東省濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，262500)

黃連阿膠湯出自《傷寒論》少陰病篇第303條，文曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯方：“黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪合相得，溫服七合，日三服?！惫P者在臨證中，除根據(jù)平素所謂少陰腎水不足、心火偏亢之病機(jī)外，常依據(jù)患者發(fā)病之時(shí)的主客氣狀態(tài)“運(yùn)氣值太陽(yáng)寒水、少陰君火、少陽(yáng)相火”，即當(dāng)“水火”之時(shí)而用。此外，兼及《傷寒論》中“少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上”的時(shí)間特點(diǎn)，“辨時(shí)握機(jī)”運(yùn)用黃連阿膠湯治療多種病癥，取得了良好效果?，F(xiàn)將部分病案舉例分析如下。

因“欲解之時(shí)”而用

案1.患者,女,52歲。2012年6月13日初診。咳嗽3個(gè)多月?；颊?個(gè)月前外感后便咳嗽不已，用中西藥后咳減，惟每至子時(shí)咳頻難收，呈陣發(fā)性、撕裂樣干咳，咳時(shí)尿遺且涕泗并出，諸藥不效。舌紅苔薄少欠潤(rùn)，脈細(xì)弦不靜。給予淡黃芩10 g,炒黃連15 g,杭白芍10 g,東阿膠(烊化)10 g,雞子黃1枚,3劑,每劑水煎、睡前頓服。1劑癥大減，3劑愈。

案2.患者,女,47歲。2013年1月13日初診。右乳癌術(shù)后1年，左乳癌術(shù)后3個(gè)月，肝、肺、腦及腰椎骨轉(zhuǎn)移，放化療及生物治療中?？滔伦笱静刻弁闯讣白笙轮?，沿下肢后中線及外側(cè)線，即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)循行所過(guò)之處，刀割針刺般疼痛，呈發(fā)作性，上半夜發(fā)作頻頻且疼痛尤重。舌淡，苔白厚膩，脈芤數(shù)不靜。先后用活血通經(jīng)止痛、溫通太陽(yáng)、和解少陽(yáng)方法均罔效。藥用：淡黃芩7 g,川黃連10 g,杭白芍20 g,東阿膠(烊化)10 g,雞子黃1枚。服藥當(dāng)晚痛即大減，3劑后疼痛已不影響睡眠。

案3.患者,男,48歲。2014年1月5日初診?；颊叻伟┝馨娃D(zhuǎn)移行化療中，出現(xiàn)頭頸部腫大如“大頭瘟”般，疼痛劇烈，腫及胸脅，頸部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)嚴(yán)重受限，疼痛需每天服博那痛10片以上。醫(yī)院停用化療勸其出院，轉(zhuǎn)尋中醫(yī)?？滔骂^頸腫大連及胸脅上肢，右脅重，按之凹陷，疼痛難忍，痛苦貌，精神極差，胸悶憋氣、呼吸困難，1月3日時(shí)霧霾重，憋氣增，表現(xiàn)子午時(shí)分尤甚至今，痰多色白灰黃相兼質(zhì)黏，無(wú)血絲，難以咯出，痰出則舒。舌黯紅苔黃厚干燥裂紋。處方：淡黃芩10 g,炒黃連15 g,杭白芍12 g,東阿膠10 g(烊),肉桂15 g,雞子黃2枚，3劑，囑午時(shí)前及子時(shí)前服用。上藥當(dāng)日中午12點(diǎn)服用半劑，腹中出現(xiàn)明顯“嘩啦啦”的流水音，至下午4點(diǎn)漸止，自曰上下通氣，呼吸困難已不遵循子午時(shí)規(guī)律。頭頸、前胸后背、上肢及手的腫脹盡消，疼痛大減，博那痛減至每天3～4片。服第2劑后，呼吸困難程度減輕，吸氧時(shí)間減少，可以間斷吸氧。3劑后，停止吸氧，眠安。痰色白易咯，無(wú)血絲。惟口干甚，渴欲熱飲，每夜飲水3000 mL，吞咽已無(wú)嗆咳，水果、蔬菜等隨意進(jìn)食，納增，小便量多色黃，大便正常。來(lái)人取藥，繼用上方。

按:以上3個(gè)病例均有子時(shí)發(fā)作或加重的特點(diǎn)，正是少陰病“欲解時(shí)”。少陰欲解之時(shí)，人體氣運(yùn)收以內(nèi)藏，而本虛之證得以暫緩。少陰病“欲解時(shí)”病情加劇或發(fā)作當(dāng)是人體在氣運(yùn)收藏之時(shí)鼓舞正氣，真邪激蕩則病象顯，病象雖繁雜，然氣運(yùn)變化則一，故均用黃連阿膠湯，以芩、連清降已散之虛火，而助收藏之用，阿膠、芍藥斂潤(rùn)厥陰風(fēng)木之動(dòng)，以杜絕相火逆升之源，阿膠、雞子黃潤(rùn)中土之燥，補(bǔ)腎精之虧，助火體之用。如此，則因寒而生之少陽(yáng)虛火得降，厥陰少陽(yáng)風(fēng)火相煽所耗之精津得補(bǔ)，本寒而過(guò)用之風(fēng)木之氣得固，氣藏體充，病入坦途。辨時(shí)握機(jī)用其主方，效果滿意。

因“運(yùn)氣之時(shí)”而用

案1.患者，男，70歲。2012年6月23日初診。頭暈2周余?；颊甙朐虑巴话l(fā)頭暈、目眩，每因體位變動(dòng)如抬頭、轉(zhuǎn)頸或者勞作則立即發(fā)作，臥則復(fù)常。在省城數(shù)家醫(yī)院檢查，有云頸疾所致者，有言椎基動(dòng)脈供血不足者，有責(zé)之腦缺血者，說(shuō)法不一，難以確診，使用西藥無(wú)顯效，后轉(zhuǎn)尋中醫(yī)至我處。自述每次抬頭、轉(zhuǎn)頸瞬間即頭暈、目眩，伴口干渴欲飲，體倦乏力，眠佳納馨，二便自調(diào)；觀其面頰紅，舌質(zhì)紅、邊尖赤，苔黃少剝脫不均且干燥，脈弦芤大。既往有冠心病、腎結(jié)石病史。藥用：淡黃芩10 g,川黃連20 g,杭白芍10 g,東阿膠(烊化)15 g,雞子黃2枚，2劑試用，早晚分服。一劑盡，癥無(wú)變化。在第二劑藥的煎煮過(guò)程中，似覺(jué)癥減。2劑盡，諸癥除，患者不自信，再三搖頭晃腦試之、頭暈不作。觀其舌淡紅，苔淡黃舌面滿布，已潤(rùn)，順其意允索原方5劑帶回鞏固。

其子亦業(yè)醫(yī)，疑其效，特意帶其外出1 d，令不停俯仰勞作，眩暈未被誘發(fā)。2012年7月20日隨訪，頭暈未作。

2013年11月26日，頭暈再發(fā)，癥如前但程度輕。電話詢問(wèn)服前藥可否，囑發(fā)送舌照片以觀舌象，見(jiàn)舌尖紅苔少，同意用方如下：淡黃芩10 g,川黃連15 g, 杭白芍10 g,東阿膠(烊化)10 g,雞子黃2枚，3劑。

患者服2劑愈。其妻患“高血壓病”“糖尿病”“腰膝退行性變”等諸多病癥，頭暈診為“腦動(dòng)脈硬化”，已服止暈劑年余，觀夫服藥起效迅捷，試服剩余藥劑，顯效，又自取5劑藥服盡，頭暈已不作，遂停服止暈西藥。

案2.患者，男，48歲。2012年5月27日初診。腹脹5 d?；颊呓?年來(lái)腹脹頻作，發(fā)作時(shí)則服理氣、和胃、消導(dǎo)、活血等品，初服有效，繼用效果不佳，另需節(jié)食數(shù)日方慢慢減輕。近5 d腹脹又作，兼見(jiàn)煩躁易怒，胸悶憋氣，夜臥不寧，大便每日數(shù)次，稀溏且量少不暢。服木香順氣丸、逍遙丸、健胃消食片等效不滿意，少食甚或不食時(shí)腹脹亦不減。體豐(身高173 cm，體重94 kg)，腹部明顯膨隆現(xiàn)“啤酒肚”，自言腹大甚于平素。舌紅尖赤、苔薄黃而燥，脈數(shù)時(shí)有一止。予：淡黃芩15 g,炒黃連30 g,杭白芍15 g,東阿膠(烊化)15 g,雞子黃2枚,3劑,水煎服,早晚兩次分服。

患者次日上午致電，言自服藥半劑約1 h后，腸鳴矢氣至此時(shí)無(wú)歇止，羞于人前停留，腹脹大減，大便一次，量多成形，笑言“大腹去矣”。

案3.患者，女，70歲。2012年5月27日初診?；颊咛悄虿∈?0年余。近2個(gè)月來(lái)心煩口渴引飲，加重10余日，伴口瘡頻發(fā)，幾無(wú)間斷，服中西藥效不顯，小便黃少，大便稀溏且努責(zé)不暢，得涼尤甚。舌尖紅無(wú)苔，根部苔黃稍厚，脈芤數(shù)。予：淡黃芩10 g,炒黃連15 g,杭白芍10 g,東阿膠(烊化)10 g,雞子黃2枚，5劑，水煎服，早晚兩次分服。

2012年6月26日，其子來(lái)診，言其母藥后口渴大減、口瘡即消，諸癥好轉(zhuǎn)，且驚喜發(fā)現(xiàn)數(shù)年居高不下的血糖值由10 mmol/L降至7.2 mmol/L，遵母囑取上方5劑繼用。

案4.患者，女，49歲。2012年7月2日初診。垂體瘤手術(shù)、放療后2個(gè)月，全身皮膚紅疹泛發(fā)、劇烈瘙癢夜重影響睡眠，伴鼻干、口苦、心煩、視力下降10余日。舌尖紅、苔少干燥，脈芤數(shù)。予：淡黃芩10 g,炒黃連15 g,杭白芍15 g,東阿膠(烊化)15 g,雞子黃2枚，5劑，每劑早晚分服。當(dāng)夜瘙癢大減，安然入睡。5劑盡疹退癢止，余癥均大為改善。

案5.患者，女，72歲。2013年12月12日初診。30年前因精神刺激患精神分裂癥，經(jīng)治療已愈。近3年來(lái)再次發(fā)作，服用多種西藥，鎮(zhèn)靜劑量多則昏睡不醒，量稍減則狂躁不寐。刻下神志清晰，敘述病情語(yǔ)言有條理，惟晝夜煩躁不安，坐臥不寧，躁甚時(shí)頻頻撕扯衣被或發(fā)出無(wú)意義之聲音(自知)，納差。舌質(zhì)紅，尖部少苔，脈弦大數(shù)。予：淡黃芩10 g,炒黃連15 g,杭白芍12 g,東阿膠(烊化)10 g,雞子黃2枚，5劑，水煎，早晚兩次分服。

2013年12月18日，仍失眠不得臥，狂躁減不足言，上方加黃連量至30 g，繼用3劑。藥后煩躁大減，已能入寐，不再扯被毀衣，繼用上方。

按：頭暈、腹脹、口瘡案，其就診和癥狀加重時(shí)間均在壬辰年三之氣。壬辰太陽(yáng)寒水司天，三之氣的主氣是少陽(yáng)相火，客氣為太陽(yáng)寒水。頭暈案的再發(fā)時(shí)間(案5狂躁癥時(shí)間同)是癸巳年的終之氣，主客之氣仍是“水火”(太陽(yáng)寒水和少陽(yáng)相火)。寒水之氣所主，則火氣宣通不及而人體多有少陰本寒之證，兼值主氣之少陽(yáng)相火，則本寒而欲榮，本寒而不榮，不榮而欲榮，體用相離，標(biāo)本不一，此正是“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”的病機(jī)所在，其所現(xiàn)之象有天人之異，而其氣運(yùn)之實(shí)則同歸此理。是以此時(shí)之病多以黃連阿膠湯而取奇效。此乃因時(shí)之用，秉于天人合一之理。

此外，壬辰年的實(shí)際運(yùn)氣情況，司天之太陽(yáng)寒水來(lái)得過(guò)早過(guò)強(qiáng)，春寒尤重，說(shuō)明初之氣少陽(yáng)相火郁滯不下，至二三之氣時(shí)郁發(fā)，加之這二氣的主氣分別為君相二火，與太過(guò)之司天寒水相爭(zhēng)，成“水火難容”之勢(shì)。人感其氣以病，是故因其時(shí)運(yùn)之序，調(diào)其氣變之機(jī)，本于一氣，歸乎中和。

總結(jié)

對(duì)于黃連阿膠湯，歷代亦多有論述。如《傷寒附翼》言：“此少陰之瀉心湯也。凡滌心必藉芩、連，而導(dǎo)引有陰陽(yáng)之別……病在少陰而心中煩，不得臥者……用芩、連以直折心火，佐芍藥以收斂神明，所以扶陰而益陽(yáng)也?！彪u子黃稟南方之火色，入通于心，可以補(bǔ)離宮之火，用生者攪和，取其流動(dòng)之義也；黑驢皮稟北方之水色，且咸先入腎，可以補(bǔ)坎宮之精，內(nèi)合于心而性急趨下；用以配雞子之黃，合芩、連、芍藥，是降火引元之劑矣。

《傷寒論》第281條首言其脈證綱要，291條即為少陰病之欲解時(shí)，303條乃述“少陰病二三日”熱化之證、方及煎服法。仲景辨證、辨脈、辨時(shí)的思路十分清晰。臨證除辨證辨脈外，注重因時(shí)而察，明確其“欲解時(shí)”以及流年時(shí)運(yùn)之變，進(jìn)而辨識(shí)少陰病乃至其他諸病的病機(jī)，是《素問(wèn)·至真要大論》中“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的精要所在。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(LPGZS2012-20)

2015-11-19)