李罡

作者單位：300409 天津，天津安捷醫(yī)院

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顱內(nèi)微小動脈瘤血管內(nèi)介入治療研究進展

李罡

作者單位：300409 天津，天津安捷醫(yī)院

【摘要】目前，顱內(nèi)動脈瘤主要以手術(shù)治療與血管介入治療為主，目的均在于利用先進的顯微外科技術(shù)將動脈瘤排除在腦循環(huán)系統(tǒng)外，解除動脈瘤對周圍鄰近組織的壓迫，從而徹底治愈動脈瘤達到降低病死率和致殘率，提高治療效率及病人生活質(zhì)量的目的。文章分析總結(jié)顱內(nèi)微小動脈瘤的治療新方式、病理機制、血管內(nèi)介入法的有效性，為日后臨床更好的治療該病，促進病人康復(fù)與預(yù)后提供參考。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)微小動脈瘤；血管內(nèi)介入治療；材料；適應(yīng)證

顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm， IAs）是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一［1］。動脈瘤破裂出血后極易導(dǎo)致急性腦積水、腦血管再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，嚴重威脅病人的生命安危。目前，本病主要采用傳統(tǒng)開顱動脈瘤瘤頸夾閉術(shù)及血管內(nèi)介入栓塞進行治療。近年來，隨著神經(jīng)介入放射學(xué)的發(fā)展，在顱內(nèi)動脈瘤的治療方式上取得了巨大進步。研究顯示［2］，既往外科開顱夾閉術(shù)難度較高，且創(chuàng)傷性大；血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小、病人恢復(fù)快，且病死率、致殘率顯著低于開顱手術(shù)，目前已廣泛推廣使用并取得良好的治療效果［3］。文章對顱內(nèi)微小動脈瘤血管內(nèi)介入治療進展進行綜述?，F(xiàn)報告如下。

1　顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)知識

動脈瘤主要是指血管壁局部由于結(jié)構(gòu)缺損、外傷、全身或局部疾病等因素導(dǎo)致的血管病理性擴張。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、發(fā)展及血栓形成、破裂多與異常的血流動力學(xué)剪切應(yīng)力對顱底大血管壁，尤其是分叉部分的作用有關(guān)。一般來說，顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病與動脈粥樣硬化、高血壓、血液動力學(xué)因素及先天性顱內(nèi)血管發(fā)育異常存在密切聯(lián)系。近年的相關(guān)研究指出［4］，本病還可能還與染色體顯性遺傳疾病有關(guān)，如多囊腎、動靜脈畸形、主動脈狹窄等。有癥狀的顱內(nèi)動脈瘤病人年齡多在40～60歲之間，兒童發(fā)病率較低，約占病人總數(shù)的2%。動脈瘤常發(fā)生在大血管分叉處，主要以Willis環(huán)或大腦中動脈分叉部位為主。發(fā)生在顱內(nèi)動脈末梢的顱內(nèi)動脈瘤一般由于外傷或感染所致。非外傷性動脈末段尤其是位于大腦前動脈的動脈瘤自發(fā)性出血危險性相對較高。

2　血管內(nèi)介入術(shù)的適應(yīng)證及治療時機

近年來，隨著醫(yī)學(xué)介入技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是可脫性彈簧圈（GDC）的成功研發(fā)，使血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的效果更佳。血管內(nèi)介入治療具有創(chuàng)傷小、治療效果好、恢復(fù)快等優(yōu)勢，能有效應(yīng)對傳統(tǒng)開顱手術(shù)不能解決的問題，因此，已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法。適應(yīng)證：①瘤周顯著粘連，反復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血，且常規(guī)開顱治療風(fēng)險大者；②手術(shù)夾閉后復(fù)發(fā)或夾閉未成功者；③無瘤頸、寬形、梭形頸動脈瘤；④顱內(nèi)動脈瘤體積巨大者，如椎動脈、基底動脈、頸內(nèi)動脈巖段、海綿竇段動脈瘤。由于顱內(nèi)動脈瘤破裂可能在短時間內(nèi)導(dǎo)致病人殘疾甚至死亡，因此，一旦確診為由動脈瘤破裂引發(fā)的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)在＜24 h立即進行治療，即“超早期治療”。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血＜24 h使用GDC栓塞處理破裂的顱內(nèi)動脈瘤者，可降低治療中再次破裂的風(fēng)險，同時可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，盡早對破裂的顱內(nèi)動脈瘤實施GDC栓塞術(shù)，還能夠有效緩解已經(jīng)出現(xiàn)的腦動脈痙攣癥狀，并避免由于血管痙攣導(dǎo)致的遲發(fā)型腦缺血發(fā)生。

血管內(nèi)介入超早期治療，具有病死率低、并發(fā)癥低、高度微創(chuàng)等優(yōu)勢，可便于病人術(shù)后早期康復(fù)及護理管理，同時可降低病人年齡、病變部位、動脈瘤大小等因素的影響［5］。瘤頸殘余或未完全予以栓塞的超早期病人雖無法痊愈，但可降低死亡及動脈瘤再次破裂出血等風(fēng)險，為病人安全度過自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血急性階段后再栓塞爭取了寶貴時間。

3　治療新技術(shù)與材料

顱內(nèi)動脈栓塞材料的發(fā)展歷程十分漫長，如可脫性球囊、鎢絲彈簧圈、鉑金彈簧圈及液體栓塞材料等。近年來，隨著對栓塞復(fù)發(fā)再通率、手術(shù)安全性等問題的進一步研究，各類血管內(nèi)介入新材料也相繼產(chǎn)生［6］，如顱內(nèi)專用支架、生物涂層彈簧圈、水膨脹彈簧圈、三維彈簧圈等可有效致密栓塞動脈瘤，均具有較好的防治復(fù)發(fā)再通作用。解脫方式也由早期的電解脫、機械解脫、游離彈簧圈等逐漸發(fā)展為水解脫彈簧圈。新材料的研究發(fā)明為特殊位置、微小動脈瘤、梭形、夾層、寬頸等動脈瘤開拓了新的治療方式及思路。

3.1微彈簧圈 微彈簧圈早期主要為鎢制彈簧圈，目前已被鉑金彈簧圈所取代。雖然鉑金彈簧圈成本較高，但與鎢制彈簧圈相比更加柔軟，在導(dǎo)管內(nèi)阻力較小且具有較高的貼壁性與順應(yīng)性。同時，

具有不易損傷瘤體、壓迫瘤壁程度較輕，不輕易脫出動脈瘤等特征。在解脫方式上也由傳統(tǒng)的機械解脫、游離彈簧圈發(fā)展為水、電解脫。由于解脫方式較繁雜且控制難度較大，因此，前兩種目前已較少使用。目前，新一代彈簧圈材料具有螺旋模式、涂層材料及三維、二維模式，可對動脈瘤腔進行準確消除。GDC主要是指鉑金制彈簧圈。該材料閉塞動脈瘤的主要原理為彈簧圈電解脫時可誘發(fā)血栓并可有效閉塞動脈瘤腔。由于GDC的治療過程操作簡便，具有可控性強、柔軟性佳、安全系數(shù)高等特點，因此，在臨床中得到廣泛推廣使用。但使用GDC進行動脈瘤填塞存在2個技術(shù)性限制：①術(shù)后GDC壓縮及動脈瘤復(fù)發(fā)，這種技術(shù)限制一般常見于寬頸和大動脈瘤、巨大動脈瘤的治療；②大或巨大動脈瘤致密栓塞后，GDC可引起臨近腦實質(zhì)或顱神經(jīng)壓迫癥狀。近年來，GDC逐漸發(fā)展為二維、三維模式，三維模式臨床應(yīng)用十分廣泛。GDC三維模式具有二級螺旋結(jié)構(gòu)，為最新型GDC。該二級結(jié)構(gòu)主要是由一排Q狀結(jié)構(gòu)圈組成，在動脈瘤內(nèi)可自動生成籃網(wǎng)狀三維結(jié)構(gòu)。這種形狀復(fù)雜的排列方式與普通彈簧圈的填入構(gòu)成框架相比穩(wěn)定性更高，更降低了彈簧圈突入載瘤動脈腔的危險。GDC-18作為新型GDC彈簧圈，直徑為0.018英寸（0.4572 mm）。研究指出［7］，該新型GDC彈簧圈在治療顱內(nèi)動脈瘤時比GDC-10的栓塞密度更高，能夠安全有效治療顱內(nèi)動脈瘤。GDC-360是一種復(fù)合GDC。研究顯示，GDC-360治療顱內(nèi)動脈瘤具有較好的安全性和穩(wěn)定性［8］，且該材料治療后顱內(nèi)動脈瘤再通率較低，與三維GDC相比，GDC-360在治療顱內(nèi)動脈瘤中長期穩(wěn)定性較好且再通率更低［9］。EDC是美國研制出的一種可脫性電解彈簧圈，具有多維、三維、二維等系列，其大小及形狀更佳。EDC-10 ES是一種鉑金彈簧圈，柔軟度更佳，其優(yōu)勢在于瘤頸的封閉，可操控性較強。研究顯示，EDC-10 ES能夠安全有效降低病人的再通復(fù)發(fā)率。

3.2液體栓塞 ONYX為液體栓塞材料，具有非黏附性，其主要成分為氮粉、二甲基亞釩、次乙烯醇異分子聚合物。上述特征可防止血管及微導(dǎo)管間粘連，栓塞病灶后更安全、更方便將微導(dǎo)管取出。另外，該材料可閉塞病灶，自動變?yōu)楹＞d膨脹狀，對病灶滲透力強。研究顯示，使用球囊及ONYX聯(lián)合治療動脈瘤完全栓塞者，隨訪未發(fā)生再通；對復(fù)雜性動脈瘤病人予以血管內(nèi)金屬支架聯(lián)合ONYX治療，大多數(shù)病人的病灶完全閉塞且確保載瘤動脈通暢。ONYX中的DMSO有機溶劑具有血管潛伏性毒性，但實驗發(fā)現(xiàn)，對注射時間、劑量進行嚴密監(jiān)測，可降低血管毒性的發(fā)生率。

3.3表面修飾及生物活性涂層彈簧圈 Matrix作為涂有生物可吸收劑的鉑金制彈簧圈具有較強的致血栓功能，可降低術(shù)后再通率，促進動脈瘤腔內(nèi)結(jié)締纖維組織增生。研究顯示［10］，動脈瘤內(nèi)機化與瘢痕收縮可能為動脈瘤再通提供機會，因此，與GDC相比，在并發(fā)癥、病死率及致殘率等方面未體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。而也有研究認為，在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面，Martrix與其他鉑金彈簧圈無顯著差

異，但其再通率更高。Cerecyte作為涂有聚乙二醇酸復(fù)合物的鉑金彈簧圈與GDC彈簧圈相比其動脈瘤再通率短期內(nèi)相似，但早期治療表現(xiàn)出更高的瘤腔閉塞率。研究顯示［11］，使用Cerecyte彈簧圈治療動脈瘤，病人的病死率、復(fù)發(fā)率得到了大幅度降低。動物實驗發(fā)現(xiàn)，將鉑金制彈簧圈表面涂上血管內(nèi)皮生長因子VEGF及轉(zhuǎn)化生長因子TGF-beta，有助于促進血管內(nèi)皮細胞與血栓組織的相互融合，加速動脈瘤閉塞［12］。

3.4球囊再塑形技術(shù) 對寬頸動脈瘤進行球囊再塑形治療，可經(jīng)過兩側(cè)股動脈入路及動脈入路，通過不可脫的球囊充盈后送入導(dǎo)管，對動脈瘤頸開口部進行阻塞，暫時縮小瘤頸，對載瘤動脈血流進行阻斷，重復(fù)多次直至動脈瘤填塞致密［13］。球囊再塑形技術(shù)的優(yōu)點：球囊充盈后可對微導(dǎo)管進行暫時固定，且彈簧圈放置后經(jīng)瘤頸突入載瘤動脈；同時球囊可多次充盈緊密彈簧圈，提高完全閉塞率。值得注意的是，操作時須確保動作輕柔，避免導(dǎo)管進出幅度過大，球囊未到位時不可充盈過大，解脫球囊時務(wù)必在X線監(jiān)視下進行并緩慢用力以避免球囊誤脫。大腦中動脈等重要血管一旦被誤脫的球囊栓塞，極有可能導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能喪失，對疾病治療造成嚴重影響。

4　預(yù)后

進行栓塞治療的病人在術(shù)后3、6、12、24個月應(yīng)進行血管造影以判斷恢復(fù)情況，尤其是在出血急性期行急診栓塞術(shù)及大型動脈瘤病人，隨訪極為重要。盡管顱內(nèi)血管瘤的治療技術(shù)與手段日漸完善，但動脈瘤破裂后1年內(nèi)的病死率仍高達50%。病人存活率與Hunt-Hess分級成反比，1～4級的存活率分別為70%、60%、50%及20%，5級存活率約為10%，而且存活的病人中約有25%出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損及認知功能障礙。盡管血管內(nèi)介入治療的優(yōu)點已被廣泛認同，但其遠期效果及預(yù)防動脈再生或復(fù)發(fā)仍值得進一步深入研究。

5　小結(jié)

傳統(tǒng)觀點認為，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤存在一定的局限性，加之部分形態(tài)不規(guī)則、復(fù)雜的動脈瘤，需使用支架或球囊輔助栓塞才能完成，且完全栓塞率較低，因此，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動脈瘤受到一定的限制。近年來，隨著各類血管材料及新技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)顱內(nèi)微小動脈瘤經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療能夠治愈。但在手術(shù)過程中微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等可能刺破動脈瘤壁而導(dǎo)致出血，即使微導(dǎo)管迅速放入瘤腔內(nèi)，也可能由于填塞過程中彈簧圈刺穿損傷動脈瘤壁而增加手術(shù)風(fēng)險。因此，手術(shù)人員必須具備熟練的微導(dǎo)管操作技術(shù)并熟知微小動脈瘤的解剖特點，對術(shù)中可能發(fā)生的情況進行評估并根據(jù)不同類型動脈瘤正確選擇網(wǎng)籃技術(shù)、球囊輔助技術(shù)等，保證手術(shù)的安全性。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，新的栓塞技術(shù)和栓塞材料不斷涌現(xiàn)，動脈瘤的診斷及治療會更加安全、高效、簡便，動脈瘤的介入治療必將獲得長期、滿意的療效，并成為顱內(nèi)動脈瘤的理想治療方式。

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綜述

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）04-0033-03 doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.015

收稿日期：（2015-11-16）