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中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南：相關(guān)詞語定義和體溫測量部分解讀

舒敏1羅雙紅1萬朝敏1張崇凡2

《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》由四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科和《中國循證兒科雜志》編輯部組成的指南工作組歷時近3年完成，現(xiàn)對其相關(guān)詞語定義和體溫測量部分解讀如下。

推薦意見和推薦強度基于有相對普遍指導(dǎo)意義的證據(jù)，臨床醫(yī)生可不拘泥于指南的推薦意見和推薦強度對急性發(fā)熱的個體兒童進行診斷和處理。

1　相關(guān)詞語定義

健康人的體溫相對恒定但非一成不變，在生理情況下，人的體溫受晝夜變化、環(huán)境溫度、性別、年齡、情緒和進食等因素的影響有所波動; 不同個體的基礎(chǔ)體溫也有差異；使用不同測量工具在同一個體同一部位測量體溫結(jié)果不同，使用同一測量工具在同一個體的不同部位測量體溫結(jié)果也不同[1]，因此使用固定體溫定義發(fā)熱過于絕對，本指南對發(fā)熱的定義為：“體溫升高超出1 d中正常體溫波動的上限”[2]。正常人的體溫波動范圍一般<1℃，為了方便臨床實際的應(yīng)用，在文獻復(fù)習(xí)的過程中也注意到大多數(shù)醫(yī)學(xué)研究將肛溫≥38℃定義為發(fā)熱，而臨床工作中通常采用肛溫≥38℃或腋溫≥37.5℃定義為發(fā)熱。

本指南“病因不明的急性發(fā)熱”，是指0～5歲兒童發(fā)熱時間≤7 d，經(jīng)醫(yī)生詳盡的病史詢問和體格檢查后，病因仍暫時不明確的一類急性發(fā)熱[3～5]。

發(fā)熱兒童初次就診主要為以下2種情況。一是患兒除發(fā)熱以外還存在與疾病相關(guān)的典型癥狀或體征，醫(yī)生通過詢問病史、體格檢查，相對容易和快速地做出疾病診斷，并予針對性治療；二是在就診時經(jīng)詳盡的病史詢問和體格檢查后，仍難以對發(fā)熱原因做出判斷。后者正是本指南關(guān)注的內(nèi)容，由于很難判斷其發(fā)熱原因究竟是自限性的普通病毒感染，還是威脅生命的嚴重疾病(包含嚴重細菌感染)早期，因此對難以判斷其發(fā)熱原因的這部分兒童的診斷和處理是兒科醫(yī)生所面臨的一項挑戰(zhàn)。

既往將持續(xù)≥3周的發(fā)熱稱為長期發(fā)熱，目前許多國家的研究者以發(fā)熱持續(xù)7～9 d為界定義急性發(fā)熱或長期發(fā)熱。

目前，長期發(fā)熱定義為：幾乎每天都有發(fā)熱，持續(xù)>7 d，經(jīng)過臨床醫(yī)生反復(fù)病史詢問、體格檢查和多項實驗室檢查后仍不能明確病因。長期發(fā)熱兒童中，有50%為感染性疾病(如結(jié)核分枝桿菌感染、寄生蟲感染)，病原隨各地流行情況有所不同，其他為風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病和腫瘤性疾病，病因始終不清楚的占10%～20%。此外，隨發(fā)熱時間的延長，感染性疾病所占比例逐漸減少，而風(fēng)濕性疾病、免疫性疾病和腫瘤性疾病所占比例增加[6,7]，長期發(fā)熱兒童不屬于本指南范疇。

急性發(fā)熱時間定義為≤7 d，前提是經(jīng)詳盡的病史詢問和體格檢查后，急性發(fā)熱的病因仍不明確。絕大多數(shù)疾病的發(fā)熱時間為3～5 d，新的臨床診斷技術(shù)出現(xiàn)也明顯提高了常見疾病的臨床診斷效率，對于大多數(shù)發(fā)熱兒童，在開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后的7 d內(nèi)，要么發(fā)熱的病因已明確，并開始針對病因治療，要么本身是自限性的普通病毒感染，發(fā)熱3～5 d后體溫已自行恢復(fù)正常。急性發(fā)熱兒童中，絕大多數(shù)病因是良性、自限性的病毒感染，但仍有部分是隱匿性的嚴重細菌感染，早期診斷困難，并發(fā)癥嚴重，病死率高。據(jù)國外的調(diào)查資料統(tǒng)計，急性發(fā)熱兒童中隱匿性泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率為7.5%[8]；1～3月齡一般情況不佳或?qū)嶒炇抑笜?尿試紙、血常規(guī)、CRP或PCT)陽性的急性發(fā)熱嬰兒，腦膜炎的發(fā)生率可高達15.3%～26.3%[9,10]；未接種肺炎球菌結(jié)合疫苗的急性發(fā)熱兒童，隱匿性菌血癥的發(fā)生率為6.8%，隱匿性肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率為6.7%[11]。兒童的病情變化較快，常不允許較長時間地觀察病情變化，盡早判斷發(fā)熱原因是自限性的普通病毒感染，還是威脅生命的嚴重細菌感染早期，醫(yī)生的臨床處理是不同的，這正是本指南制定的目的所在。

醫(yī)生對發(fā)熱兒童詳盡的病史詢問和體格檢查尤其重要，任何實驗室或影像學(xué)檢查均不能替代醫(yī)生對患兒癥狀和體征的檢查、認識和綜合判斷。對于發(fā)熱兒童評估的意義在于：①發(fā)現(xiàn)需要立即搶救處理的危及生命的狀況；②確定引起發(fā)熱的病因，直接針對病因管理；③病因暫不明確時，評估患兒嚴重疾病(包括嚴重細菌感染)或自限性普通病毒感染的可能性。

在對發(fā)熱兒童的評估中，部分臨床癥狀和體征雖然缺乏特異性，但可在一定程度上反映疾病的嚴重程度，如耶魯觀察量表(YOS)[12]中的條目，難以安撫的哭鬧、皮膚顏色的改變；如英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所(NICE)5歲以下兒童發(fā)熱評估和管理指南中的條目，皮膚顏色的改變、社會活動的減少、呼吸、心率、血氧飽和度的改變[2]。臨床常根據(jù)這些非特異性癥狀和體征的有無及程度，將病因不明的急性發(fā)熱兒童區(qū)分為一般情況良好、感染中毒癥狀，甚至患嚴重疾病(包括嚴重細菌感染)可能性大[13～16]，感染中毒癥狀和患嚴重疾病可能性大常需接受更積極的診療處理，而一般情況良好主要需要觀察病情的變化及與監(jiān)護人溝通交流，有時只需給予適當?shù)膶ΠY治療和精心護理的相關(guān)建議。

有研究顯示通過臨床癥狀和體征判斷感染中毒癥狀的敏感度為22%～100%[17]，可見臨床醫(yī)生對發(fā)熱兒童癥狀和體征的判斷存在很大的主觀性，因此本指南參考既往研究、量表和相關(guān)指南，對感染中毒癥狀和一般情況良好相關(guān)的核心癥狀和體征進行描述，感染中毒癥狀是指呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間、經(jīng)皮外周血氧飽和度等生命體征不穩(wěn)定，面色異常(蒼白或發(fā)紺)，嗜睡，難以安撫的煩躁[4]，一般情況良好是指有兒科臨床經(jīng)驗的醫(yī)生進行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細血管再充盈時間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常[13]，在一般情況良好的判斷上，特別強調(diào)一定是有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生做出的判斷，及時行選擇性實驗室檢查。

急性發(fā)熱的病因絕大多數(shù)為病毒感染所致，但仍有部分是嚴重疾病(包括嚴重細菌感染)的早期，診斷困難，加之兒童的病情變化較快，如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾，因此長期以來大量的臨床研究均致力于尋找能準確鑒別自限性的普通病毒感染和威脅生命的嚴重疾病早期，這些嚴重疾病包括各種嚴重細菌感染(膿毒癥、敗血癥、菌血癥、細菌性腦膜炎、細菌性肺炎、細菌性泌尿系統(tǒng)感染、細菌性胃腸炎、皮膚軟組織感染、化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和中耳炎[2,4])，以及各種病原體感染的肺炎，泌尿系統(tǒng)感染，胃腸炎，皰疹病毒感染，病毒性腦炎，病毒性腦膜炎，手足口病和川崎病[2]。

2　體溫測量

體溫測量的意義在于確定患兒有無發(fā)熱或低體溫。發(fā)熱和低體溫是臨床診斷許多疾病的重要線索，也是制定很多治療方案的指標之一。

體溫測量工具和測量部位是不能分開來討論的。用于臨床的理想體溫測量工具應(yīng)同時具備以下優(yōu)點：①能最大可能接近反映機體的核心溫度(下丘腦溫度)；②操作安全、方便、快捷、舒適、經(jīng)濟、不尷尬、無創(chuàng)、不會造成交叉感染、不受環(huán)境溫度干擾。然而現(xiàn)實中還不存在這種完美的體溫測量工具。理論上肺動脈、食管和膀胱溫度雖非常接近地反映機體核心溫度，但測定卻具有侵入性；肛溫最接近核心溫度，且肛溫測量不易受環(huán)境溫度影響，被認為是外周體溫測量的金標準，但使用水銀或電子體溫計測量同樣具有侵入性，有交叉感染的可能，操作不方便，且不舒適，易引起患兒或操作者尷尬；腋溫操作簡單方便，卻易受多種因素影響。

對于有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生而言，體溫變化和趨勢遠比單個時點測得的實際值更加重要，精準的體溫測量既沒必要也不切實際，因測量工具和(或)測量部位不同導(dǎo)致的結(jié)果差異也不具有特別重要的臨床意義，沒有必要一律采用肛溫測量。

本指南工作組通過系統(tǒng)地檢索、證據(jù)評價，給出了綜合推薦意見如下：電子體溫計與水銀體溫計在相同部位測量結(jié)果差異小，相比之下電子體溫計沒有水銀體溫計破碎汞暴露、汞中毒的風(fēng)險，是更為理想的體溫測量工具之一。紅外線體溫計操作簡便、快捷、舒適、安全，測得的平均耳溫與水銀或電子體溫計測得的平均肛溫差值不大，但每次測得的耳道體溫與肛溫差值范圍較寬，可通過多次測量取平均值來提高測量的準確性，適用于發(fā)熱的篩查。

但不論是電子體溫計還是紅外線體溫計都需首先保證體溫計的正常使用，避免電量不足等情況影響體溫測量結(jié)果。由于我國幅員遼闊，地區(qū)經(jīng)濟水平差異大，體溫測量選擇習(xí)慣有所差異，故本指南列出了不同測量工具在不同部位測量體溫的差異及波動范圍，供醫(yī)護人員根據(jù)情況選擇應(yīng)用。

傳統(tǒng)診斷學(xué)描述認為，同一測量工具測量不同部位的體溫，體溫的高低順序依次為肛溫、口溫和腋溫。本指南系統(tǒng)地檢索、證據(jù)評價后顯示，同一測量工具測量不同部位的體溫，體溫的高低順序依次為肛溫、腋溫和口溫。分析原因，可能與測量工具及研究人群有關(guān)，以往診斷學(xué)描述的差異主要來自水銀體溫計用于成人體溫測量的結(jié)果，而本指南關(guān)注的是新型的電子體溫計和紅外線體溫計用于兒童體溫測量的研究。

[1]Yal?in SS, Aydemir O, Erkul E, et al. The Factors that have a Role in Variability for Temperature. J Trop Pediatrics, 2010, 56(1):53-59

[2]National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Feverish illness in children-assessment and management in children younger than 5 years. NICE Clinical Guideline 47. London, UK: NICE, 2013

[3]Avner JR. Acute fever. Pediatr Rev, 2009, 30(1): 5-13

[4]Baraff LJ, Schriger DL, Bass JW, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics, 1993, 92(1): 1-12

[5]FUS Team, Cincinnati Children′s Hospital Medical Center: Evidence-based clinical care guideline for fever of uncertain source in infants 60 days of age or less, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/default.htm, Guideline 02, pages 1-14, October 2010

[6]Teach SJ. Approach to the child with prolonged fever in the pediatric emergency department. Clin Pediatr Emerg Med, 2000,1(1):157-163

[7]Majeed HA. Differential diagnosis of fever of unknown origin in children. Curr Opin Rheumatol, 2000,12(5):439-444

[8]Hoberman A, Chao HP, Keller DM, et al. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr, 1993, 123(1): 17-23

[9]Martinez Planas A, Munoz Almagro C, Luaces Cubells C, et al. Low prevalence of invasive bacterial infection in febrile infants under 3 months of age with enterovirus infection. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(9): 856-861

[10]Mintegi S, Benito J, Astobiza E, et al. Well appearing young infants with fever without known source in the emergency department: are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med, 2010, 17(3): 167-169

[11]Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localising signs after pneumococcal conjugate vaccine. Arch Dis Child, 2009, 94(2): 144-147

[12]McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics, 1982,70(5):802-809

[13]Gomez B, Mintegi S, Benito J, et al. Blood culture and bacteremia predictors in infants less than three months of age with fever without source. Pediatr Infect Dis J, 2010, 29(1):43-4

[14]Chen CJ, Lo YF, Huang MC, et al. A model for predicting risk of serious bacterial infection in febrile infants younger than 3 months of age. JCMA, 2009, 72(10):521-526

[15]Schwartz S, Raveh D, Toker O, et al. A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child, 2009, 94(4):287-292

[16]Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA, 2004, 291(10):1203-1212

[17]Verbakel JY, Van den Bruel A, Thompson M, et al. How well do clinical prediction rules perform in identifying serious infections in acutely ill children across an international network of ambulatory care datasets? BMC Med, 2013,11:10

(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.03.015

1 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科成都，610041；2 《中國循證兒科雜志》編輯部上海，201102

萬朝敏，E-mail：wcm0220@sina.com；張崇凡，E-mail：xt211311@aliyun.com

2016-03-15

2016-06-07)