邵玉 潘志國 魏秋實 劉芳 孫偉珊 鄧偉民

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010

作者檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中2008年至2013年有關(guān)骨質(zhì)疏松癥的文獻10160篇，其中廣東省995篇，占全國骨質(zhì)疏松論文發(fā)表總數(shù)的9.8%。與5年前文獻[1]對比，在骨質(zhì)疏松流行病學(xué)方面進展較大，從骨質(zhì)疏松的“治療”轉(zhuǎn)向“預(yù)防”，早期發(fā)現(xiàn)，防微杜漸，并出現(xiàn)一些新的治療措施。

1 流行病學(xué)研究

隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥給患者、家庭以及社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)和嚴重的社會影響。近五年廣東省發(fā)表有關(guān)骨質(zhì)疏松流行病學(xué)研究文獻共248篇，占總數(shù)的24.9%，與5年前相比有很大進展(5年前大約4%)。由于基因背景、生活環(huán)境和飲食習(xí)慣的不同，不同地區(qū)還是有一定的差異?，F(xiàn)將廣東省近5年骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)研究進行總結(jié)，為科學(xué)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥提供參考。

1.1 年齡

年齡因素在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生因素中尤為重要，隨著年齡的增長，骨量減少，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率也增加[2,3]。logistic回歸分析結(jié)果亦顯示，年齡與骨質(zhì)疏松癥具有相關(guān)性(P<0.05)[4]。河源地區(qū)中老年婦女跟骨骨密度測定顯示，該地區(qū)40～49歲年齡段的女性開始出現(xiàn)骨量丟失，60～69歲年齡段的女性處于骨量快速丟失期[5]。

1.2 絕經(jīng)年限

絕經(jīng)后婦女由于雌激素缺乏導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，女性骨礦含量的下降速度明顯增快，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率迅速增加。絕經(jīng)年限是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的危險因素[6,7]，為了提高基礎(chǔ)骨密度，預(yù)防老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis, POP)的發(fā)生，人為推遲絕經(jīng)年齡的辦法來預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[6]。

1.3 性別

有文獻表明，對46例骨質(zhì)疏松骨折患者骨折再骨折的臨床風(fēng)險進行分析, 女性患者占 71.7%，明顯高于男性[8]。廣州市2304名體檢老年人指骨骨密度檢測結(jié)果顯示，男性骨密度和T值高于女性(P<0.01)，女性骨質(zhì)疏松癥的比例顯著高于男性(P<0.01)。通過校正年齡，發(fā)現(xiàn)性別是骨質(zhì)異常的危險因素，女性發(fā)生骨質(zhì)異常的危險性是男性的1.57倍[9]。對湛江地區(qū)的162例患者比較顯示，女性是2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素[10]。

1.4 體重

研究表明，骨密度與體重、體重指數(shù)呈正相關(guān)[11]，體重指數(shù)是老年女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的保護因素，絕經(jīng)年限和平均每胎哺乳時長是骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的危險因素，為了提高基礎(chǔ)骨密度，可通過適度增加體重指數(shù)等辦法來預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[6]。

1.5 其他因素

通過研究長期從事高壓變電工作人群的電磁場對骨代謝的影響，發(fā)現(xiàn)低頻電磁場對骨質(zhì)疏松有正面影響，血清N-端骨鈣素(N-MID)、總I型膠原氨基端前肽(tPINP)和β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)檢測可較好反映骨代謝情況[12]。另外，研究顯示骨密度與低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(LP)呈負相關(guān)，在骨質(zhì)疏松癥的防治過程中，不可忽視血脂的影響及調(diào)脂治療的重要性[11]。工作種類、散步距離及日光照射是老年女性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的保護因素，平均每胎哺乳時長是POP發(fā)病的危險因素[6]。強直性脊柱炎早期即可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而由此導(dǎo)致的骨折發(fā)生率明顯增加，骨質(zhì)疏松主要與骨吸收增加有關(guān)[13]。糖尿病病史、低水平的FSH、LH及E2都是2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素[14]。

2 基礎(chǔ)研究

分子生物學(xué)及動物試驗研究探討骨質(zhì)疏松癥的機理，為臨床診療提供參考依據(jù)。廣東省骨質(zhì)疏松動物模型以及病理機制研究已經(jīng)比較成熟，與5年前相比有所下降(5年前大約25%)。近年關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究共約123篇，占12.4%。出現(xiàn)了新的研究方向。

2.1 分子生物學(xué)研究

在衰老機體中，過量的活性氧自由基(ROS)可產(chǎn)生氧化應(yīng)激(OS)，降低骨量和骨質(zhì)量，誘發(fā)骨質(zhì)疏松?！耙运ダ虾脱趸瘧?yīng)激為中心”已成為骨質(zhì)疏松研究的新焦點，抗氧化劑具有防治骨質(zhì)疏松潛力。骨形態(tài)發(fā)生蛋白能夠誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)細胞分化為成骨細胞或成軟骨細胞，并能夠抑制破骨細胞活性，為治療骨質(zhì)疏松癥開辟了一條新的途徑[15]。本研究組既往發(fā)現(xiàn)，通過股骨頭頸標(biāo)本掃描電鏡發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松組骨小梁微血管變形、狹窄、萎縮甚至斷裂，骨小梁稀疏、變細、穿孔，骨小梁間隙增大，膠原纖維層明顯紊亂，微骨裂和顯微骨折明顯增多；證實微血管在骨的生成、重建、修復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用[16]。相對于持續(xù)高血糖，波動性高血糖促進骨吸收，抑制骨生成的作用更強；而血糖波動的水平與胰島素樣生長因子-1、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，與HbA1c水平無關(guān)。骨組織學(xué)切片顯示，糖尿病可引起大鼠骨質(zhì)疏松，而波動性高血糖相對于持續(xù)高血糖，能顯著加重骨質(zhì)疏松的程度[17]。

2.2 動物實驗研究

動物實驗證實同種異體骨髓間充質(zhì)干細胞骨髓腔注射能夠增加模擬失重大鼠骨密度，改善骨超微結(jié)構(gòu)，減緩骨量丟失，有效防治骨質(zhì)疏松[18]。藥物研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松對大鼠肱骨形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響發(fā)現(xiàn)，短期、低頻率應(yīng)用地塞米松不改變肱骨形態(tài)，當(dāng)注射頻率上升(4 次/周)時僅觀察到松質(zhì)骨丟失，而皮質(zhì)骨無變化，高頻率時松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨均嚴重丟失，3 種頻率用藥均抑制肱骨生長板的生長發(fā)育[19]。另一項藥物研究通過體外觀察葡萄糖對間充質(zhì)干細胞(BMSCs)向成骨細胞(OB)分化的影響，探討其對骨代謝的作用機制，結(jié)果顯示隨著糖濃度升高，礦化率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與5.6 mmol/L組比較，50mmol/L組的堿性磷酸酶，骨鈣素及Runx2 mRNA表達減少，分別為73%(P<0.05)、69%(P<0.05)及70%(P<0.05)，25mmol/L組的ALP、BGP及Runx2 mRNA表達下降也具有顯著性(P<0.05)[20]。

2.3 中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究

近年來中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)研究逐年增多，為臨床治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥提供了很好的借鑒。通過觀察補腎方對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥動物模型骨膠原PICP、ICTP的影響，證實補腎方具有類雌激素樣作用，對卵巢切除所致的骨質(zhì)疏松癥有明顯的治療作用，其機制可能在一定程度上有抑制骨吸收，促進骨形成的雙重作用[21]。研究表明補腎健脾方對去勢大鼠有明顯的治療作用，能明顯提高BMD；顯著減低Caspase-3和Caspase-9含量，同時提高抗凋亡蛋白的表達水平，降低促凋亡蛋白的表達水平[22]。對中藥骨康的研究發(fā)現(xiàn)，通過對去卵巢大鼠腎組織中丙二醛(MAD)、超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(TAOC)指標(biāo)觀察發(fā)現(xiàn)，去卵巢后大鼠腎組織存在氧化損傷，中藥骨康具有抗氧化損傷作用，能顯著提高腎組織SOD含量，輕度提高TAOC和降低MAD含量[23]。

3 診斷

目前較為公認的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：①非暴力性骨折史：即脆性骨折，指輕微外力下的骨折史，特別是指從站高或者是小于站高的高度跌倒所發(fā)生的骨折，有過非暴力性骨折史，即可診斷骨質(zhì)疏松；②基于雙能X線吸收法檢測的骨密度: 與同性別青年人的峰值骨量進行比較，可以計算出T評分:T評分=(所測BMD值-正常同性別人群峰值 BMD) /正常同性別峰值人群 BMD 的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會的骨質(zhì)疏松防治指南，當(dāng)T評分≥-1，認為骨量正常；-2.5

近幾年骨質(zhì)疏松的影像學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展迅速，在各種影像學(xué)檢查方法中，雙能X線吸收法仍是WHO推薦的檢測骨密度以及診斷骨質(zhì)疏松的首選方法。定量CT、高分辨率周邊定量CT、多層螺旋CT、磁共振成像等逐漸應(yīng)用于臨床[24]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇收治腰椎退行性脊柱側(cè)凸患者199例，給予X線攝片測量側(cè)凸Cobb角和側(cè)方穩(wěn)定性，觀察腰椎曲度變化，統(tǒng)計骨密度檢測結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腰椎退行性脊柱側(cè)凸中，大多側(cè)凸角度小于10°，患者側(cè)凸角度越大，可能是越嚴重的骨質(zhì)疏松[25]。通過回顧分析85例因骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行PVP患者的臨床和影像學(xué)資料，所有患者術(shù)后均行X線和CT檢查，25例術(shù)后再發(fā)疼痛的患者行MRI檢查。結(jié)果認為CT應(yīng)作為PVP后觀察骨水泥滲漏必要的影像學(xué)檢查方法，MRI在診斷新發(fā)骨折方面具有優(yōu)勢[26]。另外，血清雌二醇(E2)、白細胞介素-6(IL-6)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、骨堿性磷酸酶(BAP)及氨基端中段骨鈣素(N-BGP)的水平可作為臨床診治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的輔助指標(biāo)[27]。

4 骨質(zhì)疏松癥的治療

4.1 手術(shù)治療

骨質(zhì)疏松性骨折在老年群體中的發(fā)病率逐年上升，嚴重影響老年人的晚年正常生活。而手術(shù)治療作為骨折最常用的方法，在治療老年性骨質(zhì)疏松癥疾病方面具有安全高效、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢，具有極強的臨床應(yīng)用與研究價值。近5年廣東省共發(fā)表文章253篇，占25.4%，與5年前相比有大幅度增加(5年前17%)。骨質(zhì)疏松性骨折的治療不僅要考慮局部骨折的處理，且要把骨質(zhì)疏松癥的治療結(jié)合在一起，才能提高其整體療效，改善患者生活質(zhì)量。

4.1.1椎體壓縮性骨折

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療開辟了一條新的途徑[28，29]。采用經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折操作簡單方便，可以快速、明顯緩解疼痛，明顯改善患者生活質(zhì)量，避免了因長期臥床而產(chǎn)生的并發(fā)癥[30]。臨床發(fā)現(xiàn)球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折止痛效果確切，能顯著快速且持久地控制癥狀；并發(fā)癥發(fā)生率低，操作簡便，可臨床推廣應(yīng)用[31]。而且，發(fā)現(xiàn)單側(cè) PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在骨水泥部分彌散至對側(cè)的情況下，可提高對側(cè)椎體骨密度，從而降低再骨折風(fēng)險[32]。另外，應(yīng)用可調(diào)式脊柱復(fù)位矯形氣囊外固定器配合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，發(fā)現(xiàn)氣囊配合單純椎體成形術(shù)(PVP)組傷椎高度恢復(fù)率好于單純PVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)[33]。PKP和PVP2種治療方法均可有效緩解疼痛，2種方法各有優(yōu)勢，在治療時應(yīng)根據(jù)患者的情況進行綜合評估后進行選擇，以達到最佳治療效果[34]。

4.1.2股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，患者大部分存在骨量減少甚至骨質(zhì)疏松情況，或合并多種內(nèi)科情況，骨折發(fā)生后其并發(fā)癥概率高，死亡率高。有研究表明，PF與防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在術(shù)后內(nèi)固定物周緣骨質(zhì)壓迫形成的骨折或骨質(zhì)塌陷方面有顯著差異，PF膨脹式髓內(nèi)釘更適合用于老年性股骨粗隆間骨折的治療[35]。采用PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，有利于術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)，對于超高齡、合并不同程度內(nèi)科疾病的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者有優(yōu)勢[36]。通過顆粒性植骨在動力髖關(guān)節(jié)螺釘(DHS) 內(nèi)固定治療 Evans Ⅲ ～Ⅳ型高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者時，通過粗隆間骨缺損區(qū)顆粒性植骨，提高骨折的早期愈合強度，維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性，是減少該類患者術(shù)后螺釘松動、切割移位、內(nèi)同定失效、骨折不愈合或畸形愈合的有效方法之一，其手術(shù)操作方法簡單，臨床療效滿意，值得進一步探討[37]。

4.2 西醫(yī)藥治療

鈣劑、維生素D仍是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)用藥，阿倫膦酸鈉、鮭魚降鈣素仍是臨床常用藥物，近5年廣東省發(fā)表骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)藥治療相關(guān)文章102篇，占10.3%，與5年前發(fā)表文章總數(shù)大致相當(dāng)。出現(xiàn)新的治療藥物主要有以下幾種。

唑來膦酸鈉(密固達)：23例老年性骨質(zhì)疏松癥患者靜滴1次密固達，1年后觀察其對骨密度及骨代謝指標(biāo)方面的影響顯示，密固達能有效地降低骨吸收，提高骨密度，可用于治療老年性骨質(zhì)疏松[38]。通過臨床實驗分析，與伊班膦酸鈉比較，唑來膦酸對老年男性骨質(zhì)疏松患者的甲狀旁腺激素、β-膠原分解片段可能具更強的短期抑制作用[39]。

鰻魚降鈣素(益蓋寧)：應(yīng)用鰻魚降鈣素聯(lián)合基礎(chǔ)治療，對老年男性骨松患者能明顯減輕疼痛，改善癥狀，增加骨密度，提高治療依從性，是治療老年骨質(zhì)疏松療效安全，值得推廣的方法[40]。

依普黃酮：通過62例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折病例研究顯示，采用依普黃酮治療女性絕經(jīng)后骨折疏松性骨折具有較好的效果，值得在臨床應(yīng)用[41]。

4.3 中醫(yī)藥治療

近5年關(guān)于中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥文獻175篇，約占17.6%，中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥的治療中仍起著很重要的作用。血瘀是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)[42]。補腎建脾化瘀法治療骨質(zhì)疏松5年能明顯提高骨密度，降低新骨折率[43]。補腎活血法可減輕骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛，提高生活質(zhì)量[44]。而養(yǎng)血固腎湯對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者有良好的臨床療效[45]。2012年由中醫(yī)老年病專業(yè)、中醫(yī)骨傷專業(yè)、臨床流行病學(xué)專業(yè)等多學(xué)科人員組成原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南編寫組，通過文獻檢索、證據(jù)評價、合成推薦建議等程序，歷時4年制定“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)循證臨床指南”并提出六味地黃丸、強骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等藥物均可緩解及治療骨質(zhì)疏松癥[46]。

4.4 復(fù)合振動治療

近年來物理療法防治骨質(zhì)疏松的研究成為熱點。低于引起骨組織損傷的機械振動信號具有很強的成骨效應(yīng)，是一種新型治療骨質(zhì)疏松的模式，在防治老年性骨量丟失中有廣闊的應(yīng)用前景。研究觀察復(fù)合振動儀治療骨質(zhì)疏松對骨代謝的影響，證實復(fù)合振動可促進骨組織鈣化、促進鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織；連續(xù)治療可能使人體產(chǎn)生耐受，降低復(fù)合振動的治療效應(yīng)，采取短時、間斷的加載方式可能更有利于促進復(fù)合振動的成骨效果[47]。動物實驗結(jié)果證明，特定的復(fù)合振動舒適感較好的低強度下可以有效預(yù)防卵巢切除SD大鼠骨密度下降，減輕骨微結(jié)構(gòu)破壞程度，維持骨強度，具有改善卵巢切除大鼠骨質(zhì)量的作用和潛在的預(yù)防骨質(zhì)疏松作用[48]。

綜上所述，近年來，廣東省學(xué)者針對骨質(zhì)疏松癥在臨床及基礎(chǔ)等方面進行了大量研究，特別在流行病學(xué)方面有了新的認識，取得了很大進展。加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松癥的病因病機的重新認識基礎(chǔ)上，充分利用中醫(yī)的特色，會更好地提高對骨質(zhì)疏松癥的治療效果。若能提高自我保健意識及自我保健水平，積極用科學(xué)的方法干預(yù)，骨質(zhì)疏松癥是可以延緩和預(yù)防的，這將對提高骨質(zhì)疏松癥病人的身心健康及生活質(zhì)量具有重要而現(xiàn)實的社會和經(jīng)濟效益。