李　晶　張　東　陳延平　包雅琴　衛(wèi)　毅　孟永潔

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅　蘭州　730000)

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2012～2014年高血壓1 877例的團(tuán)隊(duì)式疾病管理模式的效果評(píng)價(jià)

李晶張東陳延平包雅琴衛(wèi)毅孟永潔

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000)

摘要〔〕目的探討團(tuán)隊(duì)式疾病管理對(duì)高血壓病人的干預(yù)效果。方法2012～2014年該院心內(nèi)科就診患者為研究對(duì)象，將其進(jìn)一步分為一般人群、高?；颊呒案哐獕夯颊?，并進(jìn)行綜合干預(yù)。對(duì)一般人群及高?；颊咭越】到逃案淖儾涣忌罘绞綖橹鳌?duì)高血壓患者定期隨訪(fǎng)，采取藥物及非藥物治療相結(jié)合的方法，干預(yù)隨訪(fǎng)3年。結(jié)果高血壓患病率由19.98%下降至18.74%，治療率由31.35%上升至45.87%，控制率由21.22%上升至49.65%，知曉率由32.45%上升至78.62%，隨訪(fǎng)率由34.78%上升至77.21%，不良生活方式改變率由31.33%上升至46.23%，體重指數(shù)達(dá)標(biāo)率由38.76%上升至41.23%。結(jié)論對(duì)高血壓病人進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式疾病管理效果明顯，是一種有效的慢性病干預(yù)及管理模式。

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；團(tuán)隊(duì)式管理

第一作者：李晶(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科常見(jiàn)病的診斷及治療。

高血壓是目前臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一，易合并高血壓性心臟病、高血壓性腦病、高血壓性腎病等多種并發(fā)癥,控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵〔1〕。目前，高血壓在我國(guó)尤其是城市的流行特點(diǎn)是發(fā)病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、檢出率低、服藥率低、控制率低。本文在人群中采取團(tuán)隊(duì)式疾病管理，努力提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，為本地區(qū)的高血壓防控提供經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年3月來(lái)我院心內(nèi)科就診的患者及親屬、陪員共9 953例，其中共檢出1 989例高血壓患者，入選患者均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并除外有高血壓性腦病、腦卒中、糖尿病等疾病。其中，觀察組中男1 124例，女865例，年齡39 ～88歲，病程3個(gè)月～41年，高血壓患者及具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)人群為干預(yù)、隨訪(fǎng)對(duì)象。高血壓人群分類(lèi)：(1)一般人群：血壓<140/90 mmHg，不伴有任何危險(xiǎn)因素。(2)高危人群：血壓正常高值，伴有心血管危險(xiǎn)因素。(3)高血壓人群：血壓>140/90 mmHg，或既往高血壓病史，現(xiàn)正在規(guī)范服藥，血壓控制在正常范圍內(nèi)。

1.2方法采取綜合干預(yù)措施，包括膳食指導(dǎo)、健康教育、心理輔導(dǎo)、用藥干預(yù)等措施，包括：(1)膳食指導(dǎo)干預(yù):合理膳食重點(diǎn)是限制鈉鹽攝入〔3〕、限制總熱量和營(yíng)養(yǎng)均衡〔4〕；(2)規(guī)律運(yùn)動(dòng)〔5〕，控制體重〔6〕；(3)禁煙〔7〕限酒〔8〕；(4)心理輔導(dǎo):心理平衡及注重睡眠；(5)用藥干預(yù)〔9〕:通過(guò)隨訪(fǎng)的方式監(jiān)督患者的依從性，督促患者根據(jù)自身的具體情況按時(shí)、按量進(jìn)行服藥，干預(yù)時(shí)間定為3年，對(duì)高血壓患者血壓的控制情況進(jìn)行隨訪(fǎng)及統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)一般人群、高?；颊咧獣月省㈦S訪(fǎng)率、不良生活方式改變率、體重指數(shù)達(dá)標(biāo)率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.5軟件行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

因未按時(shí)服藥、復(fù)診及其他原因，退出試驗(yàn)112例。932例患者的血壓得到了良好控制，總有效率為49.65%(P=0.026)實(shí)施綜合干預(yù)后，高血壓患病率由19.98%下降至18.74%(P=0.127)，體重指數(shù)達(dá)標(biāo)率由38.76%上升至41.23%(P=0.092)，但無(wú)在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明綜合干預(yù)及團(tuán)隊(duì)化管理并不能明顯降低高血壓患病率，亦不能在短期內(nèi)明顯提高體重指數(shù)達(dá)標(biāo)率。但患者知曉率、治療率、隨訪(fǎng)率、不良行為改變率等均明顯提高，而血壓控制率亦明顯改善(P=0.026)，見(jiàn)表1。

表1干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)變化情況(%)

年份n知曉率治療率隨訪(fǎng)率不良行為改變率控制率2012198932.4531.3534.7831.3321.222014187778.6245.8777.2146.2349.65χ2值27.0618.7425.3319.5722.06P值0.0240.0360.0290.0410.026

3討論

高血壓是一種慢性疾病，是遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。高血壓的危險(xiǎn)因素除遺傳因素外，還受飲食、體重、吸煙、飲酒、心理社會(huì)因素及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素的影響〔10〕。對(duì)高血壓病人進(jìn)行系統(tǒng)的疾病管理非常重要。高血壓流行是一個(gè)群體現(xiàn)象，人群高血壓危險(xiǎn)因素與知曉率、治療率和控制率是高血壓干預(yù)研究的重要參數(shù)〔11〕，對(duì)人群采取適當(dāng)干預(yù)可降低高血壓的發(fā)病率、致殘率和病死率〔12〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)2年綜合干預(yù)，隨訪(fǎng)人群高血壓病知曉率、治療率、隨訪(fǎng)率、體檢率、不良行為改變率均明顯提高，基本達(dá)到了提高高血壓知曉率、降低血壓水平、減少危險(xiǎn)因素等目標(biāo)。

綜上所述，高血壓防治是一個(gè)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，目前高血壓管理還沒(méi)有現(xiàn)成的模式和方法可以借鑒，也沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。本研究為高血壓及其他慢性病的防治提供了一個(gè)新思路。

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〔2015-01-09修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：孟永潔(1961-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科、肝病、慢性病管理、醫(yī)療信息化管理、智能化醫(yī)療程控及審計(jì)。

基金項(xiàng)目：甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃(No.GWGL2011-02)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R544.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7173-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.096