楊曉麗　劉淑娟　李　婷　李　敏

(固原市人民醫(yī)院，寧夏　固原　756000)

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院內(nèi)肺部感染的病原菌及多重耐藥性

楊曉麗劉淑娟李婷李敏

(固原市人民醫(yī)院，寧夏固原756000)

摘要〔〕目的探討引起院內(nèi)肺部感染的病原菌及其多重耐藥性。方法選取2013年3月至2015年3月于該院重癥病房因肺部感染住院治療的患者300例，對(duì)采集的痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，得到413株有效致病菌，使用VirrEK-Ⅱ全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)和紙片擴(kuò)散法對(duì)所得菌株進(jìn)行鑒定和實(shí)施藥敏試驗(yàn)。結(jié)果分離所得的413菌株中，G-桿菌317株(76.76%)，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等；G+球菌52株(12.59%)，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化膿性鏈球菌屬等；真菌44株(10.65%)，以白色念珠菌為主。通過(guò)藥敏試驗(yàn)，病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率均較高，耐藥率在不同菌種之間差別較大，所有革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物亞胺培南最為敏感，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素耐藥率為30%～100%，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁等抗生素幾乎全部耐藥，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的G+球菌，白色念珠菌對(duì)常用抗菌藥物較高的敏感性，對(duì)兩性霉素B全部敏感。結(jié)論肺炎耐藥現(xiàn)象十分常見(jiàn)，G-桿菌最常見(jiàn)，且常伴有多重菌株感染，而出現(xiàn)多重耐藥；臨床治療中使用敏感抗菌藥物十分重要，可利于降低醫(yī)院肺部感染發(fā)生率，且提高患者康復(fù)率。

關(guān)鍵詞〔〕院內(nèi)肺部感染;病原菌;多重耐藥性

第一作者：楊曉麗(1977-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事危重癥患者的搶救與治療研究。

院內(nèi)下呼吸道感染是常見(jiàn)的醫(yī)院感染性疾病之一，在重癥監(jiān)護(hù)病房病死率可達(dá)40%〔1〕，其中感染率最高的是肺部感染。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的更新?lián)Q代，院內(nèi)呼吸道感染菌群不斷繁殖，菌種和體內(nèi)的分布發(fā)生不斷變化,其耐藥性逐漸升高，多重耐藥菌的出現(xiàn)帶給臨床治療較大的困難和挑戰(zhàn)〔2〕，患者治療費(fèi)用也因此而不斷增多。本研究主要選取重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染患者的痰液標(biāo)本,分析致病菌耐藥情況和敏感抗生素，為合理使用抗生素和有效控制院內(nèi)感染提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2013年3月至2015年3月于我院重癥病房因肺部感染住院治療的患者300例，男156例，女144例，年齡49～82歲。肺部感染包括各類型肺炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫和肺膿腫，基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、腎病、心腦血管疾病、急性呼吸窘迫綜合征、惡性腫瘤及外傷等。所有肺部感染患者均為院內(nèi)感染。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)咳嗽、咳膿性痰、伴或不伴有胸部疼痛和發(fā)熱，同時(shí)具備下列癥狀之一:白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、影像X線檢查可顯示肺部炎性改變;患者本身具有慢性呼吸道疾病加重，且并發(fā)急性感染，經(jīng)痰液病原學(xué)檢查及影像學(xué)檢查出現(xiàn)顯著的異常改變。病原學(xué)診斷須滿足連續(xù)兩次對(duì)痰液標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，均得到相同的細(xì)菌，105～106cFU/ml連續(xù)兩次以上，或者一次致病菌濃度>107cFU/ml。

1.2.2采集標(biāo)本可自行咳痰的患者清晨起床后應(yīng)首先用清水充分漱口或用牙刷清潔口腔及牙齒，用力深咳吐出喉深部第1口痰,痰量應(yīng)>1 ml;無(wú)法自行咳痰者，用無(wú)菌吸痰管或纖維支氣管鏡吸取痰標(biāo)本，也可使用防污染樣本毛刷、支氣管肺泡灌洗和經(jīng)皮細(xì)針吸取。將標(biāo)本立即放入無(wú)菌廣口帶蓋瓶中，送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查。

1.2.3細(xì)菌種類鑒定首先使用鏡檢篩選出合格的痰液標(biāo)本，將其接種至培養(yǎng)基并對(duì)細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)。使用法國(guó)梅里埃公司的Vireo-Ⅱ全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)采用常規(guī)細(xì)菌生化方法對(duì)培養(yǎng)所得的陽(yáng)性菌株(除去選取自同一病例相同部位的重復(fù)分離菌株)進(jìn)行鑒定。

1.2.4藥敏試驗(yàn)用手工K-紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，M-H培養(yǎng)基及抗菌藥敏紙片由英國(guó) OXOID 公司提供。結(jié)果判定嚴(yán)格執(zhí)行美國(guó)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2007 年抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推薦的 WHONET5 軟件和惠橋檢驗(yàn)信息系統(tǒng)對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1病原菌分布300例患者有效的痰液標(biāo)本中分離所得致病細(xì)菌413株，其中革蘭陰性桿菌317株(76.76%)，主要G-致病菌為銅綠假單胞菌(18.89%)、肺炎克雷伯菌(16.22%)、大腸埃希菌(12.11%)、鮑氏不動(dòng)桿菌(10.90%)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌(13.25%)及陰溝腸桿菌(10.17%)、變形菌屬(3.15%)等；革蘭陽(yáng)性球菌52株(12.59%)，主要包括金黃色葡萄球菌(6.05%)、溶血葡萄球菌(4.12%)、表皮葡萄球菌(1.94%)和肺炎鏈球菌(0.48%)等；真菌44株(10.65%)。多重感染：同時(shí)感染感染兩種或兩種以上致病菌的60例。

2.2致病菌耐藥情況

2.2.1革蘭陰性桿菌耐藥情況銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因的耐藥率最高，對(duì)美羅培南和亞胺培南等最敏感。肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨曲南、頭孢呋辛鈉耐藥性最高，對(duì)于亞胺培南敏感性最高。大腸桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南完全敏感,對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)呋喃妥因全部耐藥，對(duì)頭孢西丁哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率較低，見(jiàn)表1。

2.2.2革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素完全敏感，見(jiàn)表2。

2.2.3真菌耐藥情況見(jiàn)表3。

表1常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況(%)

抗菌藥物銅綠大腸桿鮑曼不動(dòng)陰溝腸桿肺克雷氨芐西林/舒巴坦97.782.183.497.294.6氨曲南29.339.377.750.163.4復(fù)方新諾明89.773.919.953.647.0環(huán)丙沙星21.560.449.336.750.3美羅培南13.403.2-12.1呋喃妥因100.007.910067.139.3慶大霉素22.646.823.859.461.1頭孢呋辛鈉67.658.391.467.369.4頭孢曲松67.848.255.9-51.6頭孢噻肟74.729.411.567.250.6頭孢他啶23.269.519.949.138.3頭孢西丁19.29.797.910038.6亞胺培南17.007.301.1左氧氟沙星25.166.919.344.460.7哌拉西林/他唑巴坦50.52.756.337.815.4頭孢哌酮/舒巴坦25.92.336.221.47.0

表2常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況(%)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌萬(wàn)古霉素00左氧氟沙星75.540.8青霉素G95.797.8紅霉素77.779.2慶大霉素78.671.9呋喃妥因1.33.7環(huán)丙沙星49.352.1克林霉素30.464.8利奈唑烷1.20氨芐西林/舒巴坦80.296.7頭孢呋辛45.742.1頭孢他啶88.790.9頭孢西丁99.792.1

表3真菌耐藥情況〔n(%)〕

抗菌藥物耐藥中介敏感伏立康唑1(2.27)1(2.27)43(99.20)5-氟胞嘧啶3(6.82)1(2.27)42(95.45)氟康唑2(4.44)1(2.27)41(93.18)兩性霉素0044(100.00)

3討論

重癥病房肺部感染為院內(nèi)感染常見(jiàn)病之一，在我國(guó)院內(nèi)感染種類中，肺部感染居于首位，占醫(yī)院感染總例數(shù)的23.3%～42.0%〔4〕。與以往不同，感染主要病原菌種類已經(jīng)發(fā)生了明顯變化，革蘭陽(yáng)性球菌感染比例減少，革蘭陰性桿菌開(kāi)始占據(jù)主導(dǎo)地位〔5〕。革蘭陰性桿菌中，非發(fā)酵菌的耐藥最為嚴(yán)重，且多為多重耐藥株，特別是對(duì)青霉素類、頭孢類、頭霉素類的耐藥性最明顯，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá) 100.0%，這可能與其對(duì)亞胺培南天然耐藥有關(guān)。此外，嗜麥芽窄食單胞菌可產(chǎn)生頭孢菌素酶和金屬酶，而金屬酶不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，而且能水解亞胺培南〔6，7〕。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家重癥監(jiān)護(hù)病房中最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌,而我國(guó)感染病原菌仍以革蘭陰性菌為主,占66.3%,革蘭陽(yáng)性菌占28.8%,居前5位的病原菌分別為銅綠假單胞菌(14.7%)、不動(dòng)桿菌屬(13.0%)、金黃色葡萄球菌(11.1%)、凝固酶陰性葡萄球菌(10.6%)、克雷伯菌屬(8.7%)〔8〕。本次研究結(jié)果同以上報(bào)道基本相符。革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物亞胺培南最為敏感，對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮等抗生素均有一定耐藥性(耐藥率30%～100%)，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁等抗生素幾乎全部耐藥，全部對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。白色念珠菌對(duì)常用抗菌藥物較高的敏感性，對(duì)兩性霉素B全部敏感。住院患者中，尤其是入住重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥患者，細(xì)菌耐藥、多重耐藥問(wèn)題非常突出〔9〕。一方面由于發(fā)生院內(nèi)肺部感染的患者，基礎(chǔ)疾病使其體抗力明顯下降，臨床治療時(shí)可能需要經(jīng)常更換抗生素；同時(shí)，不合適地使用抗生素也成為引起院內(nèi)肺部感染病原菌多重耐藥現(xiàn)象的重要原因。如若不合理地使用廣譜抗生素，在抑制陰性桿菌生長(zhǎng)的同時(shí)，也使陽(yáng)性球菌過(guò)度生長(zhǎng)，從而促使患者感染率上升〔10〕，尤其是肺部多重耐藥的感染已然成為臨床各科室重癥患者最常見(jiàn)的死亡原因。為避免耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，采取相應(yīng)有效的措施,醫(yī)生在臨床治療使用抗菌藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用原則，針對(duì)藥敏和個(gè)體化選藥〔11〕。

參考文獻(xiàn)4

1莫煥桐，陳小麗，陳偉忠.院內(nèi)下呼吸道多重耐藥菌感染的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2014;35(16):2581-3.

2劉俊英.兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體及細(xì)菌藥敏結(jié)果分析〔J〕.中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2012;11(7):855-7.

3National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance stan-dards for antimicrobial susceptibility testing〔J〕.CLSI，2010;27(12):79.

4吳興萍，溫燕.肺部感染病原菌及耐藥性分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011;13(9):60-2.

5周忠，王燕，蔡翠，等.貴陽(yáng)地區(qū)慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道細(xì)菌感染特征和耐藥性分析〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011;14(2):648.

6程智音，吳斌.肺部感染病原體的構(gòu)成譜及耐藥現(xiàn)狀〔J〕.國(guó)際呼吸雜志，2011;31(22):79-80.

7廖國(guó)林，謝躍文，劉建，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌的檢測(cè)及耐藥性分析〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008;5(3):133-4.

8肖永紅，王進(jìn).2006年至2007年MohnarinICU病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008;18(9):1223-7.

9Kunder R，Kunder C，Sun HY，etal.Pediatric plastic bronchitis:case report and retrospective comparative analysis of epidemiology and pathology〔J〕.Case Rep Pulmonol，2013;2013:649365.

10劉安怡，費(fèi)廣鶴.多重肺部感染的菌群分布及細(xì)菌耐藥性分析〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2011;11(32):1817.

〔2015-08-10修回〕

(編輯李相軍)

基金項(xiàng)目：寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.NZ13242)

中圖分類號(hào)〔〕〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7107-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.064