丁 曉，齊向華，滕 晶

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

·學(xué)術(shù)探討·

郁證病因分析

丁 曉1，齊向華2，滕 晶1

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

郁證的發(fā)生涉及生理機(jī)制復(fù)雜，致病因素繁多，并不僅僅是肝郁及情志不遂便能一言以括之?；诠糯墨I(xiàn)和臨證實(shí)踐，整理分析“郁證”病因，發(fā)現(xiàn)驚、怒、思是郁證發(fā)生的主要原因，以期對狹義之郁證的臨床辨識、診治及預(yù)后調(diào)適有所裨益。

郁證；驚；怒；思

郁證有廣義和狹義之分。廣義之郁證泛指外邪、飲食、情志內(nèi)傷、勞傷等因素所導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯，不得發(fā)泄，導(dǎo)致血、痰、火、濕、積食等病理產(chǎn)物內(nèi)生，臟腑機(jī)能失和的一類病證的統(tǒng)稱。狹義之郁證是指情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣機(jī)逆亂引起的一類病癥。金元時(shí)代以前無“郁證”之名，醫(yī)家僅僅把“郁”作為病因或病機(jī)論述；金元之后，醫(yī)家開始比較明確地把“郁證”作為一個(gè)獨(dú)立的病證加以論述。元代《丹溪心法·六郁》把“郁證”列為單獨(dú)一篇，提出來氣、血、火、濕、食、痰六郁。明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”這一病證名稱。自明代以后已逐漸把情志致郁作為“郁證”的主要內(nèi)容[1]。本文主要探討?yīng)M義之郁證的臨床辨識、診治及預(yù)后，以饗同道。

1 情志過用或不及，郁證由生

情志是中醫(yī)學(xué)對情緒的特有稱謂，是中醫(yī)學(xué)以喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情概括人類所有的情感活動(dòng)，是人體的生理和心理活動(dòng)對外界環(huán)境刺激的不同反應(yīng)，屬于人人皆有的情緒體驗(yàn)[2]。臟腑精氣是情志活動(dòng)產(chǎn)生的內(nèi)在生理學(xué)基礎(chǔ)[2]，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！比梭w在應(yīng)答外界環(huán)境中的各種刺激時(shí)，有度地發(fā)泄，可以疏泄臟腑氣機(jī)，有利于氣血調(diào)和，是一種正常的情緒體驗(yàn)。若情志過激或持續(xù)不解，超過了人體的承受限度，則導(dǎo)致氣血失和，臟腑精氣功能失調(diào)，從而導(dǎo)致或誘發(fā)疾病發(fā)生，或直接影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[2]。正所謂：“春夏秋冬，四時(shí)陰陽，生病起于過用，此為常也?！?《素問·經(jīng)脈別論》)在臟腑層面，七情志分屬五臟，喜、驚歸心，怒歸肝，思?xì)w脾，悲、憂歸肺，恐歸腎。情志過用或不及則可損傷相應(yīng)之臟。在氣血津液層面，情志過用或不及最先影響機(jī)體的氣機(jī)變化，氣機(jī)失調(diào)，變化乃生。在形神層面，情志過用或不及則多發(fā)為情志疾病，加重原有的情志失調(diào)，相互膠著，使病情更加復(fù)雜，影響疾病的發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[2]。

2 病因分類

2.1 因驚致郁

“驚則氣亂”。機(jī)體受驚可使氣機(jī)紊亂，血、津液運(yùn)化逆亂，氣郁、化火、血瘀、濕阻、痰生，心無所倚，神無所歸，慮無所定，表現(xiàn)為精神不安，驚慌失措。因驚致郁主要包括以下2種情況：①突然遭受意料之外的事件而引發(fā)的緊張、驚駭?shù)那榫w體驗(yàn)[2]。②平素心虛膽怯，或勞傷之后臟器虧虛，神無所主，遇事容易受到驚嚇[3]。如《醫(yī)燈續(xù)焰·滑脈主病》記載：“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，遂致心驚膽懾，氣郁生涎?！?/p>

2.2 因怒致郁

2.2.1 憤/忿怒、嗔/惱怒

憤/忿怒是指因極度的不滿而情緒激動(dòng)。嗔/惱怒是一種強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，是一種攻擊行為，與憤/忿怒性質(zhì)相同，但較其程度強(qiáng)烈。二者通常會(huì)在自尊或我相受到威脅、損害時(shí)，出現(xiàn)包括語言、姿態(tài)、表情和直接的暴力攻擊行為[2]。怒氣歸于肝，憤/忿怒、嗔/惱怒導(dǎo)致肝氣暴熾，亢逆于上，或橫逆臟腑，或旁竄經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，亢逆郁滯于局部，不得疏泄，郁而化火，變生他邪，為風(fēng)、為濕、為痰、為瘀血，發(fā)為疾病，如眩暈、頭痛、咳嗽、麻木、疼痛、癰疽等[4]。如《丹溪心法·癰疽》曰：“乳癰……乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，厚味所釀?！贝宋氖欠治鋈榘b的病機(jī)形成過程，哺乳期女性暴怒，逆氣阻于厥陰肝經(jīng)，不能疏泄陽明胃經(jīng)，復(fù)加哺乳期多肥甘厚味之食，痰濁內(nèi)生，氣、火、痰交阻與陽明胃經(jīng)，乳汁不得出，日漸發(fā)為乳癰。

2.2.2 郁 怒

郁怒是指憤(忿)怒郁結(jié)于心，怨氣郁積，不得發(fā)泄的情緒體驗(yàn)?！笆銮檎系K”型群體，缺乏用言語描述并表達(dá)情緒的能力，同時(shí)也缺乏幻想；或外力強(qiáng)大，無法反抗，無力表達(dá)憤怒的情緒，憤怒之氣郁于內(nèi)，肝氣被折，郁滯之氣或內(nèi)犯臟腑，或外冒于五官九竅，發(fā)為諸病[4]。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云：“高，素多郁怒，陽氣窒痹，濁飲凝沍……漸延噎膈?！贝宋难?，高姓患者，平素郁怒，氣機(jī)郁滯于內(nèi)，津液運(yùn)化失常，化生痰濁，停留于胃脘，發(fā)為胃脘痛。

2.3 因思致郁

正常的“思”考問題，機(jī)體能調(diào)節(jié)、耐受人體產(chǎn)生的思維情志活動(dòng)，并能取得心理平衡；但思考的程度、力度一旦超出了機(jī)體的耐受能力則成為思慮過度，那么“思”就成為致病因素，就會(huì)影響機(jī)體正常的生理活動(dòng)，其中最主要的是影響氣的正常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致氣結(jié)，使內(nèi)臟氣機(jī)升降失調(diào)，氣血機(jī)能紊亂[5]，正如岐伯所言：“思則心有所存、神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。過思最易傷心、脾，也涉及肝、肺、腎及氣血陰陽的病理改變，從而導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。其基本病機(jī)演化概括為心血暗耗、化熱動(dòng)風(fēng)、氣滯血瘀、水停痰結(jié)、陰津受損、積久成勞等[6]。

2.3.1 愁思：憂思/憂郁/悒郁

憂，發(fā)愁之意。悒，愁悶不安之意，憂思/憂郁/悒郁，是指因某事?lián)鷳n發(fā)愁縈繞于心。人有時(shí)會(huì)不自主地想起或擔(dān)心某人、某事，如果是源于應(yīng)激事件，事件過后即消失，不影響正常的生活、工作和學(xué)習(xí)，此屬正?，F(xiàn)象；如果這種強(qiáng)迫性思慮反復(fù)發(fā)生、不受主觀意識控制則屬病態(tài)，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的強(qiáng)迫思維，是強(qiáng)迫性障礙的一種表現(xiàn)形式。具有這種個(gè)性傾向者，常常會(huì)因注重細(xì)節(jié)而忽視全局，從而妨礙其事業(yè)上的創(chuàng)造性，只有呆在一個(gè)充滿規(guī)章制度而不需要任何主動(dòng)性的環(huán)境中才感到滿意[7]。如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》記載：“陸(嫗)，脈小久咳……此憂思悒郁，皆屬內(nèi)損?！贝宋难?，陸姓老婦，慢性咳嗽，脈弱，病屬憂思，氣機(jī)郁結(jié)于肺，日久而病，氣血兩虛，臟氣虧損。

2.3.2 勞心之思

腦力勞動(dòng)者如文教、行政、科研人員等經(jīng)常用腦去分析、思維和記憶。中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)理念認(rèn)為腦與心的生理病理是并稱的，故腦力勞動(dòng)者又稱勞心者。長時(shí)間或過于緊張的腦力勞動(dòng)使腦和心長期處于嚴(yán)重的緊張、疲勞狀態(tài)而致病。如神經(jīng)衰弱，在學(xué)習(xí)過于緊張或考試受挫，或工作不能勝任時(shí)，發(fā)病機(jī)率會(huì)大大增加。腦力勞動(dòng)的作業(yè)能力有極大的個(gè)體差異性，個(gè)體適應(yīng)的勞動(dòng)強(qiáng)度各不相同[8]。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰：“某，胃痛已久……夫思慮郁結(jié)，心脾營血暗傷。”此文言，患者長期思慮，氣機(jī)郁結(jié)，脾失運(yùn)化，氣血兩虧，胃腑失養(yǎng)，發(fā)為胃痛。又如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》記載：“程，曲運(yùn)神機(jī)，心多擾動(dòng)，必形之夢寐。”是言，過度思慮，擾動(dòng)心神，心神不安，夜寐多夢。

2.3.3 相 思

相思，是指彼此想念，后多指男女相悅而無法接近所引起的想念，也可指想念相戀以外的其他人、物。相思所致病機(jī)主要有2種情況：①相思不解，縈繞于心。指思慕情人，或思念家人或朋友，或思慕心愛之物，或反復(fù)謀求職位而不得，導(dǎo)致思想不解，氣機(jī)郁結(jié)于內(nèi)，發(fā)為疾病[9]。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》：“一女許婚后，夫出二年不歸，因不食困臥如癡，無他病，多向床里坐臥。此思想氣結(jié)也，藥難獨(dú)治，得喜可解。”②思慕不解，相火內(nèi)亢。久曠之人，思慕男子或女子，“外想邪淫而不遂”， 也成為“欲郁”，氣火郁結(jié)于下焦，相火內(nèi)亢，發(fā)為下焦疾病[8]，如腳氣、白淫、腰痛、腿疼，甚或氣火下陷，上焦之氣相對不足，發(fā)為胸痹、嗜睡、頭暈等病證。

2.3.4 操持怫郁之思

這類思慮以某團(tuán)體、某組織的經(jīng)營者、決策者或操持一家生計(jì)者為主，或?yàn)槟X力勞動(dòng)者，或?yàn)轶w力勞動(dòng)者，都需主一組織或一家庭成敗興衰，需要具備經(jīng)濟(jì)家的頭腦、政治家的眼光、軍事家的膽識、哲學(xué)家的思維，還必須有未雨綢繆的能力，凡事需要深思熟慮，才能做出決定。同樣，如果過于深思熟慮，考慮過多，不僅會(huì)阻礙事業(yè)的成功，還會(huì)產(chǎn)生巨大的心理壓力，氣機(jī)郁阻，變生病疾[10]。如《臨證指南醫(yī)案·頭風(fēng)》云：“朱，陽明脈弦大而堅(jiān)，厥陰脈小弦數(shù)促。此操持怫郁?！?/p>

3 小 結(jié)

通過對古代文獻(xiàn)的“郁證”病因相關(guān)文獻(xiàn)的整理，筆者發(fā)現(xiàn)并不能單純將肝郁及情志不遂作為郁證的病因。首先，肝郁是作為病機(jī)層次的名詞，不能作為“郁證”的病因。“肝郁”的產(chǎn)生，是在體質(zhì)和個(gè)性的基礎(chǔ)上，結(jié)合“郁怒”而發(fā)生的。同樣是“怒”這一病因，對于不同的個(gè)體、不同的事件就會(huì)產(chǎn)生不同的病理結(jié)果，治療方法也不盡相同。若僅據(jù)患者自訴“某天生氣了”云云，就診斷為“肝火上逆”，以天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯處之；或診斷為“肝郁氣滯”，以柴胡疏肝散或逍遙散或小柴胡湯處之，往往會(huì)治之僅見初效，不能維持。其次，情志不遂是情志不能正常疏泄的總稱，作用于人體可以產(chǎn)生各種病理變化，治療上單純根據(jù)病理變化進(jìn)行辨證論治，治療僅僅能夠暫時(shí)解除病痛，療效也不能求永效。唯有縷析“郁證”發(fā)生的情志不遂的分類，詳析其病機(jī)過程，審因論治，方可從根本上處理問題，解除病患。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2016)12-0008-03

R749.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.04

2016-07-07；

2016-10-14