劉志東

床旁超聲心動(dòng)圖在冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)心臟壓塞早期識(shí)別和急診處理中的價(jià)值

劉志東

目的研究分析床旁超聲心動(dòng)圖應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療后并發(fā)心臟壓塞疾病的早期識(shí)別及急診處理的作用價(jià)值。方法6例接受冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)心臟壓塞患者,患者均應(yīng)用床旁超聲心動(dòng)圖予以早期識(shí)別診斷急診心包穿刺引流處理。結(jié)果6例冠狀動(dòng)脈介入治療后并發(fā)心臟壓塞患者,通過床旁超聲心動(dòng)圖觀察做出了及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及急診處理,均搶救成功,無一例死亡。結(jié)論床旁超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用,對冠狀動(dòng)脈介入治療后并發(fā)心臟壓塞疾病的早期識(shí)別診斷及指導(dǎo)心包穿刺具有十分重要的價(jià)值。

床旁超聲心動(dòng)圖；冠狀動(dòng)脈介入治療； 心臟壓塞；早期識(shí)別 ；急診處理

心臟壓塞是因?yàn)榻?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后并發(fā)的一種最嚴(yán)重疾?。?］,是造成心臟介入診斷及治療術(shù)中、術(shù)后病死的關(guān)鍵原因。如果可以及時(shí)作出臨床診斷及急診處理,絕大部分患者能夠轉(zhuǎn)危為安。急診床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測隊(duì)臨床早期識(shí)別、急診處理均發(fā)揮了重要的作用價(jià)值。現(xiàn)擇取2008年7月～2014年7月在本院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的6例并發(fā)心臟壓塞患者,進(jìn)一步了解床旁超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用價(jià)值,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 現(xiàn)擇取2008年7月～2014年7月在本院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的6例并發(fā)心臟壓塞患者,男2例,女4例,年齡55～77歲,平均年齡(62.18±6.02)歲。其中,導(dǎo)絲所致冠狀動(dòng)脈穿刺者4例,支架球囊擴(kuò)張所致冠狀動(dòng)脈破裂者2例。

1.2診斷方法 冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)過程中、治療后突發(fā)大汗淋漓、面色蒼白、意識(shí)喪失、胸悶以及胸痛,血壓降低,監(jiān)測不到位,竇性心律合并脈搏細(xì)弱等急性癥狀。通過X-ray 胸部透視發(fā)現(xiàn)［2］：心影外周透光帶、心臟包影中搏動(dòng)。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查顯示心包腔存在明顯積液,二尖瓣血流發(fā)生明顯呼吸變化,并且下腔靜脈擴(kuò)張,出現(xiàn)呼吸性變動(dòng)消失,在舒張期右心室壁發(fā)生塌陷。心包腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)造影劑積存,同時(shí)心包穿刺引流出現(xiàn)不凝血液。

2 結(jié)果

本組6例患者中,2例患者在PCI中發(fā)生急性心包壓塞,4例患者在PCI后延遲發(fā)生心臟壓塞,時(shí)間1～6 h,平均時(shí)間3.2 h,均通過床邊超聲心動(dòng)圖檢查得以確診,同時(shí)實(shí)施心包穿刺手術(shù),其中搶救成功者6例,無一例死亡。4例患者PCI后延遲發(fā)生心包壓塞,2例患者伴有心力衰竭及陳舊性心肌梗死,冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)左前降支中段100%狹窄,遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)顯影?；匦А⒂夜诰霈F(xiàn)不同程度的狹窄。將Pilot150導(dǎo)絲穿過閉塞病變后,沒有更換軟導(dǎo)絲,便進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架植入。手術(shù)治療后,1 h發(fā)生煩躁不安、血壓降低、呼吸困難以及胸悶等癥狀,床旁超聲心動(dòng)圖檢查顯示心包積液,在超聲監(jiān)測下進(jìn)行心包穿刺引流,引流出不凝血性液體,劑量為150 ml,臨床癥狀得到迅速改善,血壓升高,第2天即可拔除引流管。另2例遲發(fā)性心臟壓塞患者屬于急性廣泛前壁心急梗死,冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支100% 狹窄。經(jīng)血管開通支架植入術(shù)治療后6 h發(fā)生心臟壓塞癥狀,床旁心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液。心包穿刺引流抽出300 ml液體,血壓開始升高,病情得到改善。回顧PCI的過程發(fā)現(xiàn),在使用較硬的指引導(dǎo)絲經(jīng)過閉塞病變以后,沒有再更換軟導(dǎo)絲,以至于在支架植入過程中,導(dǎo)絲將遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈血管刺破。

3 討論

冠心病在PCI 時(shí)并發(fā)心臟壓塞一般表現(xiàn)為急性發(fā)作［3］,患者血壓、心率將急速下降,很容易引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。手術(shù)操作中X線監(jiān)測下,觀察造影劑進(jìn)入滯留的心包。其具有心影增大、外緣透亮環(huán)以及搏動(dòng)減弱等特點(diǎn)［4,5］,非常容易做出診斷。本次研究中,2例患者急性心臟壓塞癥狀為手術(shù)治療中突發(fā)血壓降低、氣短以及胸悶等急性血流動(dòng)力學(xué)障礙的現(xiàn)象。超聲心電圖檢查發(fā)現(xiàn)少量心包積液,心包穿刺引流后出現(xiàn)緩解,血壓上升。由此表明,急性心臟壓塞雖然血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定,但是心包積液量比較少。及時(shí)處理能夠解除危險(xiǎn),對于冠狀動(dòng)脈穿孔的處理必須及時(shí)準(zhǔn)確,如果沒有完全封閉冠狀動(dòng)脈穿孔,可造成后期低血壓及休克,進(jìn)而導(dǎo)致死亡。

對于冠狀動(dòng)脈穿孔面積比較小的患者,心臟壓塞表現(xiàn)為亞急性臨床過程,起病時(shí)間長短各有不同,一般出現(xiàn)PCI后數(shù)小時(shí),有研究指出24 h后才出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。本次研究4例患者發(fā)病在介入治療后,平均時(shí)間3.2 h。因?yàn)榕R床癥狀延遲發(fā)生,病情較為隱匿,早期床旁診斷具有較大難度［6］?；颊弋a(chǎn)生血壓降低、心率加快、脈搏細(xì)弱以及心電圖普遍低電壓等臨床體征已經(jīng)不屬于早期的征象。經(jīng)過分析本次研究4例患者發(fā)現(xiàn),亞急性心臟壓塞早期的臨床表現(xiàn)為心率突然下降,并不是加快,利用多巴胺或阿托品治療后,患者心率迅速恢復(fù)為竇性心動(dòng)過速。但是血壓出現(xiàn)一過性升高后呈進(jìn)行性降低,很難回升到治療前水平。由此推斷早期的心率、血壓突然下降可能與心臟壓塞對心包分布的迷走神經(jīng)反射造成刺激有關(guān)［7,8］,然后竇性心動(dòng)過速、血壓進(jìn)行性降低與反射性交感神經(jīng)興奮、心包壓塞引起的心排量下降有一定聯(lián)系,與國外研究結(jié)果相符［9］。所以,PCI 后患者發(fā)生這種臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)該高度警惕發(fā)生亞急性心臟壓塞的可能。急診床旁超聲心動(dòng)圖檢查具有重要價(jià)值,不但可以明確診斷,還可以測量積液量、指導(dǎo)臨床治療。本次研究4例患者亞急性心臟壓塞均通過床旁超聲心電圖檢查得以確診,同時(shí)在其指導(dǎo)下及時(shí)實(shí)施心包穿刺,置留引流管,獲得了良好的療效。

探析6例心臟壓塞患者的介入手術(shù)資料,均存在介入操作不順利等過程。全部患者冠狀動(dòng)脈均屬于復(fù)雜病變。所以,操作導(dǎo)管、導(dǎo)絲時(shí),動(dòng)作應(yīng)該輕柔、細(xì)致,如果遇到不順利時(shí)必須冷靜綜合分析其原因,切勿過快,這是防止PCI 發(fā)生心臟壓塞的關(guān)鍵。

對于已經(jīng)確診為心臟壓塞的患者,應(yīng)該立即迅速進(jìn)行心包穿刺,或是置留引流管,降低信心包壓力,超聲引導(dǎo)心包穿刺術(shù)士治療心臟壓塞的首選手段［10］,同時(shí)經(jīng)常起到?jīng)Q定性的作用,其能夠明確恰當(dāng)?shù)拇┐探嵌?、方向以及部?指導(dǎo)臨床醫(yī)生可以安全、準(zhǔn)確地實(shí)施心包穿刺,明確穿刺后的狀態(tài),及時(shí)監(jiān)測臨床療效。穿刺成功后,一般置留導(dǎo)管進(jìn)行間斷抽吸引流,直至患者臨床癥狀消失,血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定,超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)沒有心包積液后即可拔管。本次研究6例患者通過超聲心動(dòng)圖檢查確診為心臟壓塞,同時(shí)在其指導(dǎo)下及時(shí)進(jìn)行心包穿刺,均一次性成功,通過心包腔引流后臨床癥狀得到改善,血壓升高,搶救成功。

綜上所述,PCI 過程中或治療后,發(fā)生低血壓、病情加重惡化,應(yīng)該高度警惕心臟壓塞的出現(xiàn),及早實(shí)施常規(guī)床旁超聲心動(dòng)圖檢查,如果可以確診,應(yīng)該在其指導(dǎo)下及時(shí)實(shí)施心包穿刺引流術(shù),具有較高的穿刺成功率,床旁超聲心動(dòng)圖對其早期識(shí)別、指導(dǎo)心包穿刺均起到了重要的應(yīng)用價(jià)值。

［1］洪浪,陳章強(qiáng),王洪,等.超聲引導(dǎo)下心包置管引流在心臟介入術(shù)并發(fā)急性心包填塞診治中的應(yīng)用.中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(12):4012-4013.

［2］谷巖梅,楊莉,解芳,等.心臟介入診療術(shù)后并發(fā)心臟壓塞的早期識(shí)別與監(jiān)護(hù).護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(22):2052-2053.

［3］潘宜智,李廣鐮,羅義,等.心臟介入性治療并發(fā)急性和亞急性心臟壓塞的早期識(shí)別和急診處理.中華全科醫(yī)師雜志,2011,5(4):244-245.

［4］李昭屏,馮新恒,張福春,等.床旁超聲心動(dòng)圖在冠心病介入性治療并發(fā)心臟壓塞中的應(yīng)用.中華心律失常學(xué)雜志,2011,8(1):24-25.

［5］Gruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention.Am J Cardiology,2000,86(6):680-682.

［6］周娟,黃燕梅,袁麗華,等.心臟介入治療患者并發(fā)心臟壓塞的早期識(shí)別與搶救護(hù)理.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2011,8(6):27-29.

［7］韓英.心臟介入治療患者并發(fā)心臟壓塞的早期識(shí)別與搶救護(hù)理.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(29):107-108.

［8］王戎.心臟介入治療患者并發(fā)心臟壓塞的早期識(shí)別搶救及護(hù)理.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(11):1804-1805.

［9］Fejka M ,Dixon SR,Safian RD,et al.Diagnosis,management,and clinical outcome of cardiac tamponade complicating percutaneous coronary intervention.Am J Cardiology,2002,90(11):1183-1186.

［10］韓雅玲,梁延春,孫鳴宇,等.心臟介入性治療并發(fā)早發(fā)和遲發(fā)心臟壓塞的診斷及處理.中華心律失常學(xué)雜志,2003,7(5): 283-286.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.044

2015-09-30］

514000 梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)科