黃　戈，馮正健，李小輝，易曉芳

多靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的療效觀察

黃戈，馮正健，李小輝，易曉芳

廣東省江門市中心醫(yī)院(廣東江門529000)，E-mail：huangge1976@163.com

摘要：目的觀察多種靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的臨床療效。方法選取21例栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病人，分別采用經(jīng)股靜脈-巖下竇聯(lián)合Onyx膠栓塞治療、經(jīng)面靜脈-眼上靜脈結(jié)合Onyx膠栓塞治療。結(jié)果21例病人共行栓塞治療26側(cè)，21側(cè)采用經(jīng)股靜脈-巖下竇介入栓塞治療，5側(cè)采用經(jīng)面靜脈-眼上靜脈栓塞治療；治療后磁共振血管造影顯示，23側(cè)完全閉塞，瘺口完全消失，有3側(cè)雖然海綿竇填塞完整，但1側(cè)出現(xiàn)少量巖下竇引流，2側(cè)出現(xiàn)少量翼叢引流，在壓頸2個(gè)月后消失；經(jīng)靜脈途徑Onyx膠栓塞治療后16例病人完全治愈，治愈率90.47%；治療后3例病人出現(xiàn)頭痛伴有嘔吐，采用西藥治療后癥狀明顯緩解，1例病人治療后出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，6個(gè)月后癥狀自行消失，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；隨訪3個(gè)月～27個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)情況。結(jié)論多靜脈途徑Onyx膠介入栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的療效顯著，可作為臨床首選治療方式。

關(guān)鍵詞：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；海綿竇區(qū)；多靜脈途徑；Onyx膠；股靜脈巖下竇；面靜脈眼上靜脈

海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺屬于良性發(fā)展疾病，有10%～70%的海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病人無(wú)需治療，臨床癥狀可自行消退，一些病例需通過(guò)壓頸治愈[1]。當(dāng)病人出現(xiàn)急性腦卒中、嚴(yán)重頭痛、顱內(nèi)雜音、眼內(nèi)壓升高、皮層靜脈引流、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、頑固性復(fù)視、容貌缺陷等癥狀時(shí)，需進(jìn)行下一步治療[2]。臨床常采用介入治療，其中又以經(jīng)靜脈介入治療作為首選方法，相比于經(jīng)動(dòng)脈介入治療具有更高的治愈率。經(jīng)靜脈介入治療包括經(jīng)股靜脈入路、經(jīng)巖下竇入路、經(jīng)面靜脈入路、經(jīng)眼上靜脈入路。通常根據(jù)病人不同的病變情況，結(jié)合影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，采用不同的介入栓塞治療方法，可獲得最佳的療效[3-4]。本研究結(jié)合我院海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病人實(shí)際情況，選用不同的靜脈途徑介入結(jié)合Onyx膠栓塞治療，觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年8月—2013年7月收治的海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病人21例，全部病例均由磁共振血管造影(MRI)檢測(cè)確診。年齡29歲～72歲(48.29歲±17.52歲)；病程2個(gè)月～16個(gè)月(10.06個(gè)月±1.39個(gè)月)；伴有結(jié)膜充血29例，顱內(nèi)雜音7例，眼球突出或水腫11例，頭痛3例，惡心嘔吐6例，視力障礙8例。

1.2腦血管造影檢測(cè)根據(jù)Barrow等按供血?jiǎng)用}不同分為：頸內(nèi)、外雙動(dòng)脈供血稱為D型15例；單頸內(nèi)動(dòng)脈供血稱為B型4例；單頸外動(dòng)脈分支供血稱為C型2例。根據(jù)海綿竇區(qū)病變部位不同可分為：?jiǎn)蝹?cè)供血及單純海綿竇病變11例，雙側(cè)供血及單側(cè)海綿竇病變6例，雙側(cè)供血及雙側(cè)海綿竇病變4例。根據(jù)引流形式不同可分為：?jiǎn)窝垤o脈4例，伴有翼叢及巖下竇15例，伴有翼叢但無(wú)巖下竇2例。8例病人面靜脈顯影良好，其中6例病人雙側(cè)面靜脈匯入對(duì)應(yīng)側(cè)頸外靜脈，2例病人面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。

1.3治療方法全部病例均采用全身麻醉，給予肝素30 U/kg，并以10 U/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，確?；罨獣r(shí)間達(dá)到正常值的3倍～4倍。

1.3.1經(jīng)股靜脈-巖下竇入路將6F導(dǎo)管鞘插入一側(cè)股動(dòng)脈及對(duì)應(yīng)的股靜脈，然后經(jīng)動(dòng)脈途徑于病變頸外動(dòng)脈(C型)或側(cè)頸總動(dòng)脈(D型、B型)插入5F造影導(dǎo)管，為手術(shù)提供直觀的造影圖像；經(jīng)靜脈途徑于患側(cè)近心端的頸內(nèi)靜脈插入指引導(dǎo)管，為微導(dǎo)管注入奠定基礎(chǔ)。本研究采用Echelon10微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管通過(guò)指引導(dǎo)管插入巖下竇直至患側(cè)海綿竇瘺口，使用0.25 mL二級(jí)亞砜(DMSO)與微導(dǎo)管匹配，沖洗微導(dǎo)管40 s，此時(shí)可脫性彈簧圈可根據(jù)病人海綿竇區(qū)大小、瘺口大小、血流狀態(tài)進(jìn)行判斷，以達(dá)到降低病人靜脈血流速度的目的。通過(guò)同一微導(dǎo)管注入Onyx膠使海綿竇充分填滿。時(shí)刻進(jìn)行造影評(píng)估栓塞情況及靜脈引流狀態(tài)，根據(jù)Onyx膠彌散程度，隨時(shí)暫停其注入，避免其他血管被栓塞。當(dāng)造影顯示完全栓塞時(shí)，立刻停止注入。

1.3.2經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路導(dǎo)管鞘、造影導(dǎo)管的插入方式同經(jīng)股靜脈-巖下竇入路。選眼眶上緣中、內(nèi)1/3交匯處為穿刺點(diǎn)，經(jīng)靜脈途徑于面總靜脈匯入頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈的近心端插入指引導(dǎo)管，將微導(dǎo)管通過(guò)指導(dǎo)導(dǎo)管插入面靜脈，經(jīng)眼上靜脈直至患側(cè)海綿竇，注入Onyx膠使海綿竇充分填滿。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1栓塞影像學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)完全閉塞：海綿竇區(qū)瘺口僅有少量顯影或完全消失，引流靜脈顯影完全消失；部分閉塞：海綿竇區(qū)和引流靜脈均存在顯影。

1.4.2臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀消失，顱內(nèi)雜音、球結(jié)膜充血、突眼癥狀消失，顱內(nèi)血液循環(huán)恢復(fù)正常，瘺口和靜脈引流消失；好轉(zhuǎn)：上述癥狀減輕，顱內(nèi)血液循環(huán)部分恢復(fù)正常，瘺口和靜脈引流減少；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善甚至病情加重。

2結(jié)果

2.1多靜脈途徑治療結(jié)果21例病人共行栓塞治療26側(cè)，經(jīng)股靜脈-巖下竇入路21側(cè)，經(jīng)面靜脈-眼上靜脈5側(cè)。單純采用Onyx膠栓塞24側(cè)，行Onyx膠結(jié)合可脫性彈簧圈栓塞2側(cè)。26側(cè)栓塞治療結(jié)束后立刻造影，結(jié)果顯示完全閉塞23側(cè)，雖海綿竇填塞完整，但經(jīng)股靜脈-巖下竇入路2例病人出現(xiàn)少量翼叢引流，經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路1例病人出現(xiàn)少量巖下竇引流，均在壓頸2個(gè)月后消失。全部病人經(jīng)靜脈途徑Onyx膠栓塞治療后16例病人完全治愈，治愈率90.47%。

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況及隨訪情況有3例病人治療后出現(xiàn)頭痛伴有嘔吐，采用地塞米松治療后癥狀明顯緩解。1例病人治療后出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，于治療后6個(gè)月自行恢復(fù)。隨訪3個(gè)月～27個(gè)月后，全部病例無(wú)復(fù)發(fā)情況。

3討論

經(jīng)巖下竇入路是達(dá)到海綿區(qū)最直、最短的通路，其自海綿竇后部，經(jīng)巖下竇斜縫后外側(cè)，達(dá)到頸靜脈球，與椎靜脈叢、硬膜外靜脈叢、斜坡靜脈叢非常吻合[5]。故大多數(shù)學(xué)者建議栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的首選方式為經(jīng)巖下竇。但有研究報(bào)道表明[6]，海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺出現(xiàn)造影不顯影，若采用經(jīng)巖下竇栓塞介入治療，會(huì)增加腦干損傷及蛛網(wǎng)膜下隙出血的風(fēng)險(xiǎn)。故不顯影的巖下竇，臨床治療不主張采用經(jīng)巖下竇栓塞治療。經(jīng)面靜脈入路也常用于海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療，但由于其要求微導(dǎo)管行程較長(zhǎng)，整個(gè)靜脈顯影較差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以在臨床上不被廣泛采用[7]。此方式適合經(jīng)巖下竇入路困難，巖下竇不顯影及面靜脈顯影較好的病例。對(duì)于兩組入路均困難的病人，通常采用眼上靜脈穿刺，逆向插管栓塞治療[8]。眼上靜脈解剖恒定，顯露方便，治療后符合美容要求。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，經(jīng)眼上靜脈入路治療后常引起諸多并發(fā)癥。合理的切口設(shè)計(jì)、輕柔的手術(shù)操作、嫻熟的眼眶解剖知識(shí)可避免并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

手術(shù)前需明確病人瘺口為一側(cè)或是雙側(cè)，若為雙側(cè)需明確是雙側(cè)引流還是雙側(cè)瘺口，雙側(cè)引流則需栓塞海綿竇，雙側(cè)瘺口則需經(jīng)一側(cè)海綿間竇、巖下竇，可同時(shí)栓塞兩側(cè)瘺口。根據(jù)病人病情選擇適宜的入路方式，才能準(zhǔn)確達(dá)到海綿竇瘺口進(jìn)行栓塞治療[10]。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前認(rèn)真分析病人腦血管造影，充分了解病人血管解剖結(jié)構(gòu)變異和引流情況，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造條件；②經(jīng)靜脈入路到達(dá)受累海綿竇的重要途徑有經(jīng)股靜脈巖下竇入路及經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路。造影直視巖下竇時(shí)，經(jīng)股靜脈巖下竇入路為相對(duì)安全的方法，具有很高的成功率，雖導(dǎo)管插入時(shí)可能使巖下竇破裂而發(fā)生蛛網(wǎng)膜出血，但發(fā)生的幾率較低。在穿過(guò)巖下竇時(shí)，應(yīng)選用一定硬度的導(dǎo)絲，以便順利穿過(guò)。經(jīng)過(guò)靜脈-眼上靜脈入路時(shí)，不能強(qiáng)行使微導(dǎo)管插入面總靜脈，避免面靜脈發(fā)生痙攣。③高流量海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺應(yīng)采用Onyx膠，將Onyx注入彈簧圈內(nèi)，可避免Onyx膠進(jìn)入眼靜脈。④應(yīng)在路圖嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行栓塞。盡量使微導(dǎo)管進(jìn)入海綿竇內(nèi)最遠(yuǎn)端時(shí)注射Onyx膠，確保填滿海綿竇[11]。⑤緩慢注射Onyx，使其在竇內(nèi)逐步鑄形。治愈海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的關(guān)鍵在于完全填塞病側(cè)海綿竇，若出現(xiàn)殘留，可出現(xiàn)新的皮質(zhì)靜脈引流，導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生。本研究使用的Onyx膠為非粘附性液體，具有可控性的栓塞劑，療效治療效果良好，且費(fèi)用較低，具有廣泛的推廣價(jià)值[12]。

本研究結(jié)果顯示，21例海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺病人，經(jīng)股靜脈-巖下竇入路或經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路栓塞治療后有效率達(dá)100%，且治愈率達(dá)90.47%。有3例病人出現(xiàn)少量引流，經(jīng)壓頸治療后消失，有4例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)處理后均自行緩解。綜上所述，采用多種靜脈入路途徑結(jié)合Onyx膠介入栓塞海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺療效確切，且安全有效。

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(本文編輯郭懷印)

中圖分類號(hào)：R651.1R259

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．034

文章編號(hào)：1672-1349(2016)02-0202-03

(收稿日期：2015-09-03)