彭蔚芳 張俊濤

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東珠海 519000

腎活檢用于慢性腎臟病急性腎衰竭患者中的診斷效果分析

彭蔚芳 張俊濤

廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東珠海 519000

目的探討腎活檢用于慢性腎臟病急性腎衰竭患者中的診斷效果。方法選取本院2010年1月～2016年1月接診的慢性腎臟病急性腎衰竭患者50例，分別對(duì)其進(jìn)行腎活檢及血清胱抑素C檢測(cè)，比較兩種方法的診斷結(jié)果，并分析患者的臨床診治及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果腎活檢對(duì)急性腎衰竭的檢出率為100%，血清胱抑素C檢測(cè)腎衰竭的檢出率為82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。50例患者經(jīng)過(guò)腎活檢檢查后，對(duì)原有的診斷進(jìn)行修正，同時(shí)改變了原來(lái)的治療方案，積極治療的原發(fā)病的同時(shí)，將病因去除，其中38例患者的腎功能恢復(fù)基礎(chǔ)水平，9例患者血肌酐水平下降超過(guò)15%，2例患者腎功能無(wú)變化，1例患者進(jìn)行維持性透析。結(jié)論血清胱抑素C檢測(cè)可作為早期篩查急性腎衰竭的重要指標(biāo)，對(duì)于慢性腎臟病急性腎衰竭診斷困難的患者，可采用腎活檢進(jìn)行診斷，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，易被患者接受，可明確腎臟疾病病理類型，為治療方案的制定提供可靠的依據(jù)，使患者盡早的接受治療，恢復(fù)腎功能，改善生活質(zhì)量。

腎活檢；慢性腎臟??；急性腎衰竭；尿毒癥

慢性腎臟病急性腎衰竭是指在慢性腎臟病基礎(chǔ)上由一系列原因引起的一個(gè)臨床綜合征，患者臨床表現(xiàn)為短期腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降，氮質(zhì)代謝廢物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)[1]。近幾年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，居高不下，早期正確的診斷并進(jìn)行有效的治療對(duì)改善慢性腎臟病急性腎衰竭患者的預(yù)后有重要作用[2]。部分患者由于病史不清楚或早期不具有典型癥狀，為臨床診斷帶來(lái)一定難度，影響治療及預(yù)后效果[3]。本院自2010年1月～2016年1月接診過(guò)慢性腎臟病急性腎衰竭患者98例，其中有65例患者進(jìn)行腎活檢，有50例患者經(jīng)過(guò)腎活檢后對(duì)診斷及治療方案進(jìn)行了修改，現(xiàn)將50例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年1月～2016年1月接診通過(guò)腎活檢修改診斷及治療方案的慢性腎臟病急性腎衰竭患者50例，男32例，女18例，年齡20～80歲，平均（35.7±11.3）歲，基礎(chǔ)腎臟病類型：慢性腎小球腎炎15例，高血壓病腎損害6例，原發(fā)性腎病綜合征10例，狼瘡性腎炎8例，乙肝相關(guān)性腎炎11例?；颊呷朐簳r(shí)平均血肌酐水平（5114.4±330.2）μmol/L，平均尿膽素水平（23.2±15.1）mmol/L。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

存在慢性腎臟病史，腎功能正常，短期內(nèi)血肌酐水平超過(guò)177μmol/L或肌酐清除率降低超過(guò)50%；慢性腎功能不全，短期內(nèi)血肌酐水平升高超過(guò)50%或肌酐清除率降低15%；雖無(wú)慢性腎臟病史或腎功能不全病史，血肌酐水平在短期內(nèi)超過(guò)177μmol/L，但經(jīng)臨床和腎活檢證實(shí)存在急性腎衰竭。符合上述其中一條即可確診。

1.3 研究方法

1.3.1 腎穿刺方法 采用超聲顯像儀進(jìn)行定位后，局部麻醉，用自動(dòng)活檢槍機(jī)穿刺針在腎下極進(jìn)行穿刺后取得腎組織，每位患者須取2～3條，常規(guī)穿刺2針，穿刺次數(shù)應(yīng)＜5次。

1.3.2 腎活檢后觀察 術(shù)后叮囑患者絕對(duì)臥床休息，密切觀察患者的脈搏、血壓計(jì)小編情況，肉眼可見(jiàn)血尿即為并發(fā)癥，送檢前3次尿液檢查尿常規(guī)；術(shù)后進(jìn)行B超檢查雙腎，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰腹部疼痛需要再次復(fù)查。

1.3.3 血清胱抑素C檢測(cè) 囑所有患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取靜脈血1.5mL，分離血清并保存在-20℃條件下備用，選擇HITACHI7170全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑，采用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法進(jìn)行血清胱抑素C檢測(cè)。

1.4 并發(fā)癥判斷[5]

輕度：患者出現(xiàn)血尿、腎周血腫及腎被膜下血腫無(wú)需處理能夠自然痊愈；重度：腎活檢后需要進(jìn)行輸血、動(dòng)靜脈瘺、腎膿腫等需要進(jìn)行腎切除等，甚至死亡。

1.5 檢測(cè)結(jié)果判斷[6]

腎活檢：成功，光鏡下檢查腎小球數(shù)目≥5個(gè)；良好，光鏡下檢查腎小球數(shù)目≥10個(gè)；合格，光鏡下檢查腎小球數(shù)目5～9個(gè)；不良，光鏡下檢查腎小球＜5個(gè)；失?。簾o(wú)腎組織。血清胱抑素C檢測(cè)：正常值為（0.55～1.15）mg/L，超出即為陽(yáng)性，表示腎衰竭。

1.6 光鏡檢查方法

將獲得的腎組織用福爾馬林液進(jìn)行固定，采用石蠟包埋后進(jìn)行連續(xù)切片，厚度為2μm，進(jìn)行染色。

1.7 免疫病例檢查法

采用冰凍切片，厚度3μm，采用免疫熒光法進(jìn)行檢查，對(duì)血清中乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性或光鏡檢查結(jié)果提示不典型模型腎病的患者進(jìn)行兩次檢查。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料， 計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷結(jié)果的比較

腎活檢對(duì)急性腎衰竭的檢出率為100%，血清胱抑素C檢測(cè)腎衰竭的檢出率為82%（41/50），并且兩種方法檢出率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 病理類型

根據(jù)WHO有關(guān)腎活檢病理分型標(biāo)準(zhǔn)，50例患者中有21例為新月體腎炎，12例為急性間質(zhì)性腎炎，7例為急性腎小管壞死，6例為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小管腎炎，4例為腎淀粉樣變性。

2.3 腎活檢穿刺成功率及標(biāo)本合格率

每例患者的穿刺次數(shù)均少于2次，平均進(jìn)針次數(shù)為1.3次/人，穿刺成功率為100%。50例患者腎活檢操作均成功，成功率為100%，其中良好標(biāo)本46例，不良標(biāo)本4例，標(biāo)本合格率為92%，腎小球數(shù)量5～28個(gè)，平均（16.5±1.2）個(gè)。

2.4 并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后出現(xiàn)血尿者1例，由于術(shù)后下床小便導(dǎo)致，持續(xù)時(shí)間1～3d，腎血腫1例，血腫大小2cm×3cm，給予積極有效的處理措施，癥狀緩解，并且未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 腎活檢后病因及治療修正情況

進(jìn)行腎活檢前誤診為慢性腎衰竭尿毒癥者29例、惡性高血壓腎損害6例、重癥急性腎炎合并慢性腎臟病者3例、急進(jìn)性腎炎12例。經(jīng)過(guò)腎活檢后，明確因藥物引發(fā)的間質(zhì)腎小管病變者27例，其中急性腎小管壞死8例，急性間質(zhì)性腎炎19例；LN活動(dòng)者10例，PNS伴特發(fā)性慢性腎臟病者13例。并且針對(duì)原發(fā)病為患者修改了治療方案，去除誘因并控制感染，穩(wěn)定患者血壓水平，停止使用相關(guān)藥物等，經(jīng)治療后，其中38例患者的腎功能恢復(fù)基礎(chǔ)水平，9例患者血肌酐水平下降超過(guò)15%，2例患者腎功能無(wú)變化，1例患者進(jìn)行維持性透析。

3 討論

急性腎衰竭經(jīng)過(guò)正確的診斷及治療可痊愈或組織病情進(jìn)展，否則部分患者會(huì)發(fā)展為慢性腎衰竭，甚至死亡，其死亡率可達(dá)48%[7]。臨床上，由于慢性腎臟病急性腎衰竭患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性，其誤診率較高，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[8]，急性腎衰竭的誤診率可達(dá)32.7%，因此，及時(shí)的明確急性腎衰竭的病因，有助于制定正確的治療方案。在治療腎衰竭患者時(shí)，若能及時(shí)進(jìn)行診斷治療，尤其是對(duì)原發(fā)病因進(jìn)治療，可以阻礙腎功能不全的進(jìn)展，使部分患者脫離透析治療。但在臨床治療過(guò)程中，常常由于患者的病史較短、病情進(jìn)展較快及臨床癥狀不典型等原因，造成誤診或漏診，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)期，從而加速進(jìn)入腎衰竭期。

腎活檢技術(shù)時(shí)在B超的引導(dǎo)下，通過(guò)腎臟的形狀與位置對(duì)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度進(jìn)行調(diào)整，定位位置較為準(zhǔn)確且直觀，隨著腎活檢檢查技術(shù)的上逐漸成熟，目前已經(jīng)成臨床上常見(jiàn)的檢查技術(shù)之一。腎活檢分為開(kāi)放腎活檢、經(jīng)皮腎穿刺活檢和經(jīng)靜脈腎活檢三種形式[13]，本次研究中就是采用了經(jīng)皮腎穿刺活檢，檢查過(guò)程中使用超聲引導(dǎo)活檢針進(jìn)行穿刺，操作精準(zhǔn)，損傷范圍小，具有較高的成功率和安全性，另外使用的活檢槍自動(dòng)活檢裝置保證了取材位置的準(zhǔn)確性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

血清胱抑素C是體液和血液中的一種正常的低分子蛋白，為半胱氨酸蛋白酶的抑制劑，存在于機(jī)體內(nèi)所有有核細(xì)胞中，并且其在人體組織中的表達(dá)較穩(wěn)定，其生成速度及血濃度不受其他病理變化的影響。腎臟是血清胱抑素C的位移過(guò)濾和代謝器官，是提示腎小球?yàn)V過(guò)率的重要標(biāo)志物，在早期診斷急性病腎衰竭中具有十分重要的作用，并且可以為評(píng)估腎損傷程度提供可靠的依據(jù)。但是，血清胱抑素C不能對(duì)腎損傷的類型、病理分型進(jìn)行有效的判斷，對(duì)患者病因及治療修正情況的借鑒價(jià)值不大。因此，在早期篩查急性腎衰竭時(shí)，可選擇血清胱抑素C檢測(cè)。對(duì)可以患者進(jìn)行腎活檢，提高其準(zhǔn)確率，并為患者臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，腎活檢對(duì)急性腎衰竭的檢出率為100%，血清胱抑素C檢測(cè)腎衰竭的檢出率為82%，且兩種方法檢出率之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且對(duì)腎衰竭病理分型的鑒別診斷，仍然需要依靠腎活檢的診斷結(jié)果。腎活檢50例患者中最常見(jiàn)的為新月體腎炎，有21例，其次為急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死，大部分患者為腎小管和腎血管病變，因此對(duì)患者進(jìn)行腎活檢，對(duì)臨床診斷和治療具有十分重要的意義。本組中腎小管病變及間質(zhì)性病變較多，可能與腎活檢操作時(shí)間較早、臨床指征較寬有關(guān)系。50例患者經(jīng)腎活檢后糾正了診斷與治療方案，經(jīng)過(guò)積極的治療，大部分患者的腎功能可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。說(shuō)明臨床診斷遇到困難時(shí)，通過(guò)腎活檢，可為慢性腎臟病急性腎衰竭的確診提供依據(jù)。在本次調(diào)查中，50例患者均順利取得腎組織，良好標(biāo)本46例，不良標(biāo)本4例，成功率為100%，優(yōu)良率為92%。術(shù)后出現(xiàn)血尿者1例，持續(xù)時(shí)間1～3d，腎血腫1例，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。腎活檢后出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥即為肉眼血尿，患者經(jīng)對(duì)癥處理臥床休息后，癥狀基本消失，可見(jiàn)腎活檢的安全性。

綜上所述，對(duì)于急性腎衰竭患者，出現(xiàn)腎功能下降，不能僅靠原發(fā)病進(jìn)行解釋，應(yīng)時(shí)刻警惕患者出現(xiàn)慢性腎臟病急性腎衰竭?；颊呖梢允紫冗M(jìn)行血清胱抑素C檢測(cè)，排除有無(wú)腎衰竭的發(fā)生。當(dāng)無(wú)法進(jìn)行確診時(shí)，可通過(guò)腎活檢檢查結(jié)果聯(lián)合確診。腎活檢在診斷慢性腎臟病急性腎衰竭方面具有是非重要的意義，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，易被患者患者接受，可明確腎臟疾病病理類型，指導(dǎo)治療方案的制定，使患者盡早的接受治療，恢復(fù)腎功能，改善生活質(zhì)量。

[1] 彭仕君.96例慢性腎臟病的急性腎衰竭臨床分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（32）：88-89.

[2] 林克宣，劉冠賢，吳勇，等.308例腎活檢病例的臨床與病理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（35）：6-8.

[3] 陳婷，許勇芝，劉華鋒，等.腎活檢在老年急性腎衰竭臨床應(yīng)用的探討[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（10）：875-877.

[4] 張磊，蔡廣研，孫雪峰，等.臨床表現(xiàn)為腎功能異常患者腎活檢的病理分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（5）：407-410.

[5] 朱艷姬，孫書(shū)珍，李倩，等.急性腎衰竭臨床特點(diǎn)的變遷[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（17）：1334-1336.

[6] 馬云航.隱源性急性腎衰竭80例臨床和腎活檢病理研究[J].臨沂醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2004，26（4）：255-257.

[7] 潘習(xí)彰，湯偉光.腎活檢病理在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰竭中的診斷意義[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2010學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2010：427.

[8] 鐘鴻斌，黃碩，陳建，等.腎活檢在慢性腎臟病急性腎衰竭中的診斷價(jià)值[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2007，13（6）：305，307.

[9] 鐘鴻斌，黃碩，廖愛(ài)能，等.慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎衰76例臨床分析[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（5）：402-403.

[10] 李婷，孫彬，劉佳，等.病因不明急性腎衰竭患者腎活檢的臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（17）：2031-2034.

[11] 岳華，徐世茹，姜鴻，等.腎組織活檢在急性腎衰竭的診斷與鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（2）：125-127.

[12] 李云生，戴再友，林曦，等.腎活檢在急性腎衰竭中的應(yīng)用及文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（3）：165-166.

[13] 李貴達(dá)，尹玉星，徐成剛，等.腎活檢在急性腎衰竭診治中的意義（附3例報(bào)告）[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4（1）：50-51.

[14] Higashi AY，Nogaki F，Kato I，et al.Serial renal biopsy findings in a case of POEMS syndrome with recurrent acute renal failure[J].Clinical and experimental nephrology，2012，16（1）：173-179.

[15] Verde E，Quiroga B，Rivera F，et al.Renal biopsy in very elderly patients： Data from the Spanish Registry of Glomerulonephritis[J].American Journal of Nephrology，2012，35（3）：230-237.

Diagnosis effect analysis of renal biopsy in chronic kidney disease patients with acute renal failure

PENG Weifang ZHANG Juntao
Department of Nephrology,Zhuhai Integrative Medicine Hospital,Zhuhai 519000,China

ObjectiveTo investigate diagnosis effect analysis of renal biopsy in chronic kidney disease patients with acute renal failure.Methods50 cases of chronic kidney disease patients with acute renal failure cured in our hospital from January 2010 to January 2016 were selected. Renal biopsy and serum cystatin C detection were respectively used to compare the diagnostic results of the two methods. The clinical diagnosis and prognosis of the situation of the patients were analyzed.ResultsThe detection rate of renal biopsy in patients with acute renal failure was 100%, the detection rate of serum cystatin C in renal failure was 82%, and the differences were statistically significant (P＜ 0.05). After renal biopsy examination, the original diagnoses of 50 patients were updated, changed the original treatment regimen, and removed the causes at the same time active treatment of primary disease. Among them, 38 cases were recovered to the basic level of renal function, 9 cases serum creatinine levels decreased by more than 15%, 2 patients had no change of renal function, 1 case needed maintenance dialysis.ConclusionDetection of serum cystatin C can be used as an important index for early screening of acute renal failure. Renal biopsy can be used in the diagnosis of chronic kidney disease in patients with acute renal failure. The wound is small. The operation is simple. It is easy to be accepted by patients. It can be clearly pathological types of kidney disease. It can provide a reliable basis for the formulation of the treatment plan. It can enable patients to receive treatment as early as possible, restore renal function, and improve the quality of life.

Renal biopsy;Chronic kidney disease;Acute renal failure;Uremia

R692

B

2095-0616（2016）19-186-04

2016-08-09）