姚 廣,曲 波,謝占玲,劉愛(ài)民*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041 ；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,甘肅 蘭州73000)

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*通訊作者

卵巢癌復(fù)發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移1例

姚 廣1,曲 波2,謝占玲1,劉愛(ài)民1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041 ；2.甘肅省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,甘肅 蘭州73000)

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于宮頸癌和宮體癌之后,但死亡率居?jì)D科惡性腫瘤中首位。卵巢癌的轉(zhuǎn)移以直接蔓延和腹腔種植為主 ,其次為淋巴引流擴(kuò)散,血行播散較為少見(jiàn)，晚期及治療后復(fù)發(fā)的患者可轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦等[1]。腎上腺轉(zhuǎn)移癌常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤依次是：肺癌，乳腺癌，胃腸道惡性腫瘤，惡性黑色素瘤，腎癌，甲狀腺惡性腫瘤等[2]。而卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文報(bào)道1例卵巢癌復(fù)發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移患者的診治及隨訪情況,并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)本病的臨床診治。

1 病歷資料

患者女，65歲。2010年12月因卵巢癌于我院行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、全面分期手術(shù)(全子宮、雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、闌尾切除術(shù))。術(shù)后手術(shù)病理分期：卵巢高級(jí)別漿液性腺癌ⅢC2期。術(shù)后給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6個(gè)療程，臨床達(dá)完全緩解，術(shù)后定期隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2014年6月復(fù)查，婦科彩超提示下腹部囊實(shí)混合性回聲，2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm。腫瘤標(biāo)志物升高(CA125、HE4)，無(wú)腹水，臨床考慮復(fù)發(fā)，給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案靜脈化療3個(gè)療程后全面評(píng)估，盆腔腫物消失、腫瘤標(biāo)志物下降至正常范圍、未見(jiàn)其他部位轉(zhuǎn)移。6個(gè)月后復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。后1年多未系統(tǒng)復(fù)查，2015年12月6日因間斷腰部疼痛行盆腔CT檢查提示左側(cè)腎上腺區(qū)巨大腫塊，大小約10.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，不均質(zhì)強(qiáng)化，腹膜后淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移癌所致。盆腔未見(jiàn)明顯異常影像。入院輔助檢查：CA125：406.2 U/ml(0-35 U/ml)，HE4：441.2pm

(1-150pm)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查：左側(cè)腎上腺區(qū)巨大腫塊，不均質(zhì)強(qiáng)化，呈高代謝區(qū)，攝取值(suv)為4．6，考慮惡性腫瘤，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大。經(jīng)多學(xué)科討論后診斷：卵巢癌復(fù)發(fā)腎上腺轉(zhuǎn)移。于2015年12月29日于我院泌尿外科行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腎上腺巨大病灶，累及腎門(mén)，腫瘤與左腎周圍粘連較重，無(wú)法徹底分離，有腫瘤殘余的可能，行左腎及左腎上腺切除術(shù)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：(左側(cè)腎上腺)惡性腫瘤，伴有大片壞死，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果考慮為高級(jí)別漿液性癌轉(zhuǎn)移，脈管內(nèi)見(jiàn)有癌栓，腎門(mén)脂肪內(nèi)見(jiàn)有癌浸潤(rùn)，輸尿管斷端、左腎實(shí)質(zhì)均未見(jiàn)癌，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(2/2)見(jiàn)有癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結(jié)果:CK(AE1/AE3)(+)、Vimentin(+)、α-inhibin(-)、MelanA(-)、CgA(-)、Syn(-)、Ki67(陽(yáng)性率70%)、HMB45(-)、SMA(-)、ER(-)、PR(少量+)、WT1(+)、CK7(+)、CK20(-)。術(shù)后2周再次行腫瘤標(biāo)志物檢查、盆腔CT(平掃加增強(qiáng))檢查、肝腎功能評(píng)估，CA125：78.3 ml(0-35U/ml)，HE4：105.4(0-150pm)，盆腔CT及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后第15天始于我院婦科腫瘤病房行紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6個(gè)周期化療，化療3個(gè)療程后腫瘤標(biāo)志物降至正常范圍，化療結(jié)束以后遵醫(yī)囑每月隨訪一次，隨訪中復(fù)查彩超、CT、腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)腫瘤進(jìn)展，達(dá)臨床緩解,現(xiàn)仍在隨訪中，隨訪中未見(jiàn)腫瘤進(jìn)展。

2 討論

國(guó)外研究報(bào)道，腎上腺轉(zhuǎn)移癌的常見(jiàn)來(lái)源包括肺、腎、乳腺、胃腸道、皮膚(黑色素瘤)，其中肺非小細(xì)胞肺癌和乳腺癌腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為39%和35%[3]。卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，但國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者尸檢病理發(fā)現(xiàn)5%為卵巢原發(fā)惡性腫瘤[4]。對(duì)于既往有卵巢癌病史或懷疑卵巢癌的患者，隨訪或檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎上腺占位需要考慮腎上腺轉(zhuǎn)移癌的可能。診斷主要通過(guò)影像學(xué)，需排除其他惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移及腎上腺原發(fā)腫瘤。

復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌的手術(shù)治療價(jià)值尚有爭(zhēng)議，但是對(duì)于有孤立性復(fù)發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，仍建議切除術(shù)。Einat etal[5]報(bào)道1例腹腔鏡下成功行卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移孤立病灶切除術(shù)，術(shù)后2年隨訪中患者達(dá)臨床緩解，無(wú)瘤生存。Patlas[6]報(bào)道1例晚期卵巢癌同時(shí)發(fā)生腎上腺及胰腺轉(zhuǎn)移，診斷后未進(jìn)行進(jìn)一步治療，患者2個(gè)月后死亡。Baron[7]報(bào)道1例發(fā)現(xiàn)初治卵巢癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移，剖腹探查行全子宮雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜切除、闌尾切除，患側(cè)腎上腺切除，術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)腫瘤源于卵巢，術(shù)后給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合卡鉑靜脈化療，并輔助放療，患者于術(shù)后6個(gè)月死亡。從現(xiàn)有卵巢癌及其他惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移癌的臨床文獻(xiàn)分析，腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要包括放射治療和微創(chuàng)治療。局限于雙側(cè)腎上腺的腫瘤，如果腫瘤可以徹底切除，可保留一側(cè)的部分腎上腺，否則應(yīng)切除雙側(cè)腎上腺，術(shù)后激素替代治療[8]。若腫瘤侵犯一側(cè)的腎，而對(duì)側(cè)腎功能正常，可同時(shí)切除患腎[10]。

由于卵巢癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移非常罕見(jiàn)，目前無(wú)相關(guān)資料表明術(shù)后患者預(yù)后情況，但根據(jù)其他惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除的預(yù)后相關(guān)因素主要包括：原發(fā)腫瘤全身轉(zhuǎn)移情況、原發(fā)腫瘤與其他轉(zhuǎn)移灶的控制情況、原發(fā)腫瘤治療與腎上腺轉(zhuǎn)移的時(shí)間間隔、腎上腺切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切緣是否存在腫瘤細(xì)胞、患者年齡、術(shù)后是否達(dá)到無(wú)瘤生存，而腎上腺轉(zhuǎn)移癌的大小與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性[8,10]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻消融、冷凍消融、微波消融、放射治療、化療等逐漸應(yīng)用于腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療，對(duì)于已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可作姑息性治療。雖然文獻(xiàn)報(bào)道其安全有效[11]，但長(zhǎng)期療效及患者預(yù)后缺乏大樣本臨床病例驗(yàn)證[12]。卵巢癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移罕見(jiàn),對(duì)于全身?xiàng)l件尚可，孤立性病灶仍建議手術(shù)切除。靜脈化療及靶向藥物治療在臨床的應(yīng)用日益廣泛，雖然能夠一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，但從其目前療效來(lái)說(shuō)，尚不能代替手術(shù)治療[13]。

對(duì)于卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后輔助治療，國(guó)外文獻(xiàn)并無(wú)明確結(jié)論，具體應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)性卵巢癌治療方案選擇化療、內(nèi)分泌治療以及分子靶向治療。對(duì)于鉑類敏感，可選用鉑類單藥化療或聯(lián)合化療，對(duì)于鉑類耐藥者可建議患者做臨床試驗(yàn)，化療周期根據(jù)患者情況決定，一般需要監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物的變化、胸部及盆腹腔影像學(xué)、肝腎功能等[1]。臨床有研究表明[14]貝伐單抗可以作為復(fù)發(fā)性卵巢上皮性癌的靶向治療藥物，其聯(lián)合化療可以用于治療卵巢癌，可顯著提高其臨床療效，延長(zhǎng)患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間。本文中該例患者術(shù)后給予紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療6個(gè)周期后患者腫瘤標(biāo)志物降至正常范圍，無(wú)影像學(xué)殘余病灶，達(dá)臨床緩解，現(xiàn)仍在隨訪中。Baron[7]報(bào)道術(shù)后有腎上腺皮質(zhì)功能不全表現(xiàn)，可根據(jù)患者情況給予激素補(bǔ)充治療。

綜上所述，卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移癌臨床少見(jiàn)，對(duì)于卵巢癌或懷疑卵巢癌患者在隨訪或檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腎上腺占位在排除其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或腎上腺原發(fā)腫瘤后，可考慮卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移，診斷腎上腺轉(zhuǎn)移癌的主要手段還是影像學(xué)檢查。對(duì)于可切除的孤立性卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移病灶，可選擇手術(shù)治療，提高患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后，若患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)或者無(wú)法耐受手術(shù)治療，可考慮采用體部立體定向放射治療或微創(chuàng)消融或化療等治療。卵巢癌腎上腺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后仍需根據(jù)患者具體情況，選擇化療、分子靶向治療、放療等綜合治療方案，鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)，密切隨訪。

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1007-4287(2016)10-1781-02

2015-08-06)