●陳 晨石 強魏志霖

麻杏苡甘湯治療小兒外感發(fā)熱驗案2則※

●陳 晨1石 強2▲魏志霖1

麻杏苡甘湯具有通經(jīng)解表，袪寒除濕之功，原本治療風濕蘊于經(jīng)絡之證，然筆者在跟師過程和研究其組方中發(fā)現(xiàn)，該方對手太陰風濕表證的小兒發(fā)熱療效顯著。

麻杏苡甘湯 小兒發(fā)熱 驗案

麻杏苡甘湯始見于漢代張仲景的《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，書中云：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?！盵1]此條文指出風濕病是由于發(fā)汗時當風，或久受寒冷所襲而引起。風濕困阻肌肉故發(fā)生全身疼痛，風濕之邪郁熱則每在傍晚時分熱必增劇，故此方原是治療風濕一類疾病的。

麻杏苡甘湯是在麻黃湯的基礎上去桂枝加薏苡仁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂2]曰：“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之?！狈街新辄S辛溫發(fā)汗，使邪從外解；杏仁利氣而破壅，清代周巖《本草思辨錄》[3]曰：“杏仁者，所以為麻黃之臂助也，麻黃開肌表，杏仁通肺絡；麻黃性剛，杏仁性柔；麻黃外擴，杏仁內(nèi)抑，二者合而邪乃盡除?！甭辄S杏仁相配，則微發(fā)其汗，使陽氣內(nèi)蒸，濕邪無以容；薏苡仁與麻黃相配，使在表之風濕得散，在內(nèi)之濕得利；同時薏苡仁健脾化濕，甘草補益脾氣，二藥共奏健運中焦脾土之功，脾運化水液功能正常，則水濕病邪得以消除[4]。

筆者在跟師中發(fā)現(xiàn)，臨床上麻杏苡甘湯不僅對風濕蘊于經(jīng)絡證有很好的療效，其對手太陰風濕表證為主的小兒外感發(fā)熱亦療效顯著。由于當今不良的生活習慣，如不適宜地使用空調、風扇、游泳、淋雨等，加之不合理飲食結構如牛奶及肥甘厚味所占比例過重，導致人體極易形成濕性體質，并且招致體外的風濕之邪干忤體表。此種證型的發(fā)熱性疾病若是輸液治療，必定加重體內(nèi)外的濕邪，此時由于濕邪的壓制，熱勢或許有所降低，病情卻出現(xiàn)遷延反復，病程為一星期乃至一個月。而此類患兒在臨床上并不少見，在筆者觀察的200多例外感發(fā)熱患兒中，手太陰風濕表證為主的患兒約占門診人次的4.3%以上，故掌握治療此種疾病的方法甚為必要，為此筆者提供麻杏苡甘湯治療此種疾病的2則案例供大家參考。

案1 白某，男，0歲10個月，2014年7月28日就診。主訴：反復發(fā)熱咳嗽近1個月?，F(xiàn)病史：7月初開始出現(xiàn)咳嗽，咳痰，反復發(fā)熱，面部起疹子，曾用霧化吸入、阿奇霉素、頭孢等治療后無效，并于受涼后咳嗽加重，微有腹瀉，口腔潰瘍，昨夜仍低燒38℃左右。辰下：發(fā)熱，伴汗出；咳嗽，咳有痰聲，咳聲緊迫，咳甚則嘔吐，嘔吐食物殘渣、伴隨痰涎拉絲；聲音較嘶啞；流清涕，噴嚏不多，寐中偶有打鼾；咽中無痰鳴；口不渴，不欲飲水；大便每日3～4次，黃綠色，有泡沫，臭穢；小便黃，尿騷味較重；睡眠欠佳，偶疲倦，善寐；左面部可見紅色斑塊，頸部及其余頭面部散在細小紅疹點，伴瘙癢；咳嗽而醒，輾轉反側，夜晚哭鬧煩躁；口不流涎；口氣略臭穢，目眵不多；肛門周圍色紅。脈診：脈略弦數(shù)澀，寸關微偏??；左中取微微偏細；右關上微偏浮。舌象：舌質正紅；苔白略膩，浮黃。查體：咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大，咽后壁散在較多紅色皰疹，咽上腭有少許白色皰疹點。腹不脹。手足自溫。西醫(yī)診斷：皰疹性咽峽炎；廣泛性病毒疹；上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：發(fā)熱；喉痹；風疹；咳嗽。證候結論：風濕郁熱化火上干，兼有表營熱毒熾盛；表里同病；太陰兼陽明。治療方法：清熱解毒利咽，宣肺降逆止咳。處方：麻黃3g，杏仁(打碎)3g，薏苡仁5g，甘草3g，金銀花2g，連翹2g，野生射干2g，馬勃1g，野生防風5g，升麻2g，僵蠶2g，重樓2g，大豆黃卷5g，葛根6g，黃連1g。3劑，日1劑，每日2次，水煎沸30分鐘，飯后溫服。

2014年7月30日隨訪：患者母親代訴，今日服藥第三劑，無不良反應，昨晚發(fā)熱，今晨退熱，咳嗽較前減少，身上皮疹較前減少。

2014年8月3日隨訪：患者母親代訴，患兒至今未再發(fā)熱，咳嗽、皮疹除。

按 小兒外感發(fā)熱病勢多急，需積極把握治療時機，辨證準確、方藥對證是取得療效的前提，正如《溫病條辨·解兒難·暑痙》中說：“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡臟腑嫩小，不耐三氣發(fā)泄。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電?！笔痔庯L濕表證的病因多源于受寒，寒動其水，水聚而成濕。邪氣犯及手太陰肺，而肺居胸中，上通喉嚨，開竅于鼻，故手太陰肺經(jīng)為病，往往有咳嗽氣喘、咽喉不利、鼻塞流涕等癥狀，另外姚梅齡教授據(jù)《傷寒論》190條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明也。”277條：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰……”等經(jīng)典條文以及大量臨床觀察后認為手足自溫乃太陰風濕表證的諦證。方用麻黃、防風、升麻透太陰的表濕；葛根、黃連入陽明，清其風熱；大豆黃卷、薏苡仁清內(nèi)濕；內(nèi)用銀翹馬勃散清熱利咽；僵蠶、重樓解營分熱毒；甘草調和諸藥。

案2 李某，男，1歲，2013年8月18日初診。主訴：反復喘息咳嗽2個月。現(xiàn)病史：6月份受涼后咳嗽，流涕，微喘，到醫(yī)院輸液后咳嗽除，但喘未止，又予以中藥治療后喘減輕，但其后又開始咳嗽喘促，檢查提示對牛奶過敏，9日前開始出現(xiàn)發(fā)熱，檢查提示支原體、EB病毒感染，3～4天前血液檢查提示細菌感染。辰下：發(fā)熱；微有三凹征，腹式呼吸，既往喘甚則不能平臥，現(xiàn)已能平臥；運動后胸中微有喘鳴；無噴嚏，無流涕，無鼻塞，不打鼾；發(fā)熱時精神差；近日服中藥故大便稀，既往大便較干，初干后軟，色不深，受涼后大便如果凍樣；小便利，色黃，激射力足，偶有斷續(xù)，生病時小便已灑灑然毛聳；食欲差，食量減少?？诳?，喜飲水；目合則汗，睡眠尚佳，喜輾轉反側，不喜趴睡?？诹飨?；口氣不臭穢，目眵不多。脈診：脈略弦數(shù)澀，寸關略浮，尺略沉；左微微不受按。舌象：舌質淡紅；苔白略細密。查體：臀部有少許紅疹，有膿頭。左肺呼吸音可聞及喘鳴音。西醫(yī)診斷：喘息性支氣管炎；中醫(yī)診斷：喘證。辨證：風濕痰飲內(nèi)蘊，兼有氣陰不足；表里同??；太陰為主。處方：麻黃(蒙)3g，杏仁(打碎)3g，薏苡仁3g，北葶藶子1g，大棗(擘)1g，炙甘草1g，野生射干2g，瓜蔞皮2g，連翹1g，姜半夏3g，茯苓6g，太子參1g，姜厚樸2g。3劑，日1劑，每日2次，水煎沸30分鐘，飯后溫服。

2013年8月30日隨訪：患者家屬代訴，今服藥第三劑，發(fā)熱已退，總體情況較前稍好轉，無不良反應。咳嗽情況已無，但有喘。

按 現(xiàn)代醫(yī)學認為,小兒上呼吸道感染90%是由病毒感染所致,抗生素治療無效。該患兒為細菌感染，臨床上常使用輸液治療。從中醫(yī)角度看來，抗生素性屬寒涼，輸液會加重患兒體內(nèi)的濕邪，不易于疾病的治療。此例中患兒小便已灑灑然毛聳提示患兒衛(wèi)氣不足，加之小兒陽常有余，陰常不足，熱病更易傷陰，故治療中應補氣養(yǎng)陰。方中用麻杏苡甘湯散太陰表之風濕；葶藶大棗湯瀉肺平喘；姜半夏、茯苓、姜厚樸行氣化痰濕；太子參補氣養(yǎng)陰；連翹清營分之熱；瓜蔞皮寬胸利氣；射干消痰利咽。

[1]張仲景．金匱要略[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：8-9．

[2]張志聰．黃帝內(nèi)經(jīng)集注[M]．杭州：浙江古籍出版社，2009：596-641．

[3]周 巖．本草思辨錄[M]．北京：學苑出版社，2009：85．

[4]劉晨光，許二平.麻杏薏甘湯治療風濕病的探討[J].中醫(yī)學報，2013，01：34-35.

江西省衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研計劃項目(No.2011A007)

1.江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學姚荷生研究室(330006)

▲通訊作者 石強，男，副教授，醫(yī)學博士，中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷學分會委員，江西中醫(yī)藥大學姚荷生研究室醫(yī)學理論組組長。主要從事呼吸、消化與兒科疾病的診療研究。E-mail：54205088@qq.com