●李 富劉英鋒

中醫(yī)體質學說新解※

●李 富1劉英鋒2▲

疾病隨著體質走，中醫(yī)體質學說對于臨床的重要性不待而言，但是現(xiàn)行的體質理論難以完全適應于臨床的需要，因此從理論聯(lián)系實際的角度出發(fā)，提出對體質概念重新界定并對其類型重新劃分，并據(jù)此指導臨床辨證論治的實際運用。

體質 辨證 臨床應用

中醫(yī)體質理論來源于臨床，反過來則應該指導臨床，然其目前大多應用于養(yǎng)生保健領域，而在臨床辨證論治實踐中，運用不夠清晰主動，少數(shù)運用者也多局限于病因、病機的診斷，對病所與病勢則少有涉及。劉英鋒教授善將體質理論應用于臨床，明確提出體質參與臨床證型四要素的辨別觀念，即病因、病所、病機、病勢的辨別。

1 體質的重新界定

匡調(diào)元認為：“人類體質是人群及人群中的個體在遺傳的基礎上，在環(huán)境的影響下，在其生長、發(fā)育和衰老過程中形成的代謝、機能與結構上相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài)?！盵1]而王琦認為“體質是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上表現(xiàn)出來的形態(tài)結構、生理機能和心理狀態(tài)等方面的綜合的相對穩(wěn)定的特質?！盵2]這兩種體質概念是基于現(xiàn)代西醫(yī)學理論的描述，不能完全揭示中醫(yī)體質的內(nèi)涵，因此重新提出了新的體質概念：體質是人體長期逐漸形成的整體均衡性的陰陽偏向及陰陽氣化偏向的相對穩(wěn)定的狀態(tài)。關于此概念需要作以下四點闡述：(1)它是長期逐漸形成的——說明體質的形成是一個漫長的過程，它可以在發(fā)病之前已經(jīng)存在，可以成為病情。(2)它的影響是整體均衡性的——體質影響的不是一個點，不是人體的某個部位，而是一個整體。但是它雖然影響的是一個整體，但由于人體各臟器有其自身的特點且耐受亦不盡相同，其臨床表現(xiàn)則可以偏重某個局部。比如氣虛質，是指人體各個臟器均有氣虛的存在，但其臨床表現(xiàn)可以偏重脾。(3)陰陽偏向——包括兩種情況，即五行臟器之偏和精氣之偏。(4)陰陽氣化偏向——是指陰陽動蕩、陰陽交蒸、陰陽敷布失舒等氣化偏向。

2 體質的重新分類

關于體質的分類，最早論述當屬《內(nèi)經(jīng)》，其中有很多關于體質的類型的記載，如《靈樞·陰陽二十五人》中主要根據(jù)陰陽五行學說將人分為以五行人為基礎的25人。后世以《內(nèi)經(jīng)》理論為基礎，從臨床需要的角度出發(fā)，對于體質的分類有了更多的豐富和發(fā)展，目前具有廣泛影響的則屬王琦教授的體質九分法[3]，采取的是以人體生命活動的物質基礎——陰、陽、氣、血、津液的偏頗失衡為主的分類方法，將中醫(yī)體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9種基本類型。劉英鋒教授結合前人經(jīng)驗，從臨床角度出發(fā)，將臨床病理體質類型初步采取“一綱兩目四小類”的分類方法：一綱即以陰陽為總綱；兩目即陰陽偏向與陰陽氣化偏向兩目；四小類即從兩目中各分出兩小類而來，即精氣之偏、五行臟器之偏、六氣之偏與其他病理之偏。具體而言，陰陽偏向類分出兩小類即精氣之偏和五行臟器之偏，前者包括氣虛質、陽虛質、陰虛質、血虛質等，后者則包括木質、火質、土質、金質、水質等；陰陽氣化偏向則包括六氣之偏和其他病理之偏，前者包括風質、寒質、熱質等，后者則包括痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質等。如此一綱兩目四小類的分類方法，則將體質理論與臨床辨證密切聯(lián)系在一起。精氣之偏、五行臟器之偏、六氣之偏與其他病理之偏在臨床證型四要素的辨別中雖相互交織，但各有側重。六因之偏主要參與臨床證型病因的辨別；其他病理之偏主要參與臨床證型的病因與病機的辨別；五行臟器之偏主要參與病所的辨別；精氣之偏則主要參與病勢的辨別。

3 體質與證型的關聯(lián)解讀

以上已將體質的概念、體質初步分類及其與臨床的關系作了一個大致的說明，但是要將體質充分應用于臨床，亦必須分清體質與證型的關聯(lián)和區(qū)別所在。黃懷吉在談論影響體質的因素時談到：“疾病之后必然影響人體氣血陰陽的變化，大病久病之后體質必虛”[4]，既然疾病對體質的形成具有影響性，則證型對體質形成的影響性亦是自然。龔海洋[5]等在談及證型與體質的關系是說到兩點，一是體質類型決定證型；二是證隨體質類型而變化。劉教授認為，體質與證型的關聯(lián)性雖相互影響，但重點表現(xiàn)在體質對證型的引導性，即病理體質可以引導證型的產(chǎn)生，證型亦可導致病理體質的形成，但是在臨床上以前者為常見、為主要。至于體質與證型的區(qū)別，歸納為以下五點：(1)形成過程長短不同：體質是常期逐漸形成的而臨床證型的形成過程則可長可短。(2)臨床癥狀與體征的輕重程度不同：體質和證型的辨別方法是相同的，都是通過中醫(yī)的望聞問切收集“病人”的資料，但是體質和證型所表現(xiàn)出來的臨床癥狀和體征卻有輕重之別，相比較而言，病理體質臨床癥狀和體征較輕微，患者自我感覺癥狀不明顯，而一旦形成證，患者臨床癥狀和體征則較重，自我感覺癥狀明顯。(3)整體均衡性與局部側重性不同：體質與證型一旦形成，則有體質的整體均衡性與證型相對局部側重性的不同，即某種體質多是人體整體的均衡性的體質，而不具有局部性體質之說，而證型多有病因、病位、病機的參與，因此多局部側重性。(4)變化速度不同：即體質與證型一旦形成后，體質的變化相對緩慢，而證型的變化則相對較快，或病因發(fā)生變化，或病位發(fā)生變化，或病機發(fā)生變化，都會影響到證型的變化。(5)調(diào)治難度不同：匡調(diào)元說：“證型的治療往往比較容易的，質型的調(diào)整往往是較為困難的。當病因去除以后，病證可以消失而質型仍在”[1]，說的即是證型與體質調(diào)治的難度差異性。

4 其它相關問題的探討

4.1 現(xiàn)代科技手段能否應用到體質辨識中 “對432例痰濕 (肥胖)體質以現(xiàn)代科學技術方法為手段，采用多指標、多層次的系統(tǒng)研究，通過11項生理生化指標的檢測，證實了痰濕體質在脂代謝、糖代謝、微循環(huán)、血液流變和遺傳基因抗原分布方面具有的特征。”[6]顯然，現(xiàn)代科技手段是可以應用到體質辨識中的，但其目前應用于體質辨識仍比較局限，很多中醫(yī)體質類型尚無法通過現(xiàn)代科技手段檢測出來，如氣虛質、氣郁質、陽虛質等等，需要充分挖掘，找出恰當臨床切入點。

4.2 體質屬生理與病理之爭 王琦主編的《中醫(yī)體質學》中談到：“體質的特征是在功能上和形態(tài)上具有相對穩(wěn)定性，屬生理范疇?！盵7]而匡調(diào)元認為：“今天的問題是不能把陰平陽秘理解為一個點，應該是一個區(qū)域，有一個范圍，即上圖中心的一小方塊。陰陽兩氣在這個范圍內(nèi)波動都屬正常，一旦超出這個范圍即是異常，但此時還不能稱之為病或證，它仍然處在潛在的似病非病的過渡時期，我稱之為病理體質?！盵1]即體質有生理和病理之分。體質究竟屬生理范疇還是病理范疇，劉教授從臨床指導性的原則出發(fā)，更贊同匡氏的觀點，只有病理體質才能表現(xiàn)出對某種病因的易感性、病所發(fā)生的引導性、病機的從化性以及對病勢順逆的決定性。

4.3 特稟質的提出有無必要 王琦教授對特稟質作了以下定義，“表現(xiàn)為一種特異性體質，多指由于先天性和遺傳因素造成的一種體質缺陷，包括先天性、遺傳性的生理缺陷，先天性、遺傳性疾病，過敏反應，原發(fā)性免疫缺陷等。”其中對過敏體質概念的表述是：“在稟賦遺傳的基礎上形成的一種特異體質，在外界因子的作用下，生理機能和自我調(diào)適力低下，反應性增強，其敏感傾向表現(xiàn)為對不同過敏原的親和性和反應性呈現(xiàn)個體體質的差異性和家族聚集的傾向性”[3]。可見其對特稟質的定義是一種更傾向于疾病范疇的概念，是否符合體質的定義值得商榷。此外對特稟質的提出能否指導中醫(yī)臨床辨證用藥也提出質疑。

[1]匡調(diào)元.論辨證與辨體質[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2002，8(2)：1-5.

[2]王 琦．中醫(yī)治未病解讀[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：65．

[3]王 琦.9種中醫(yī)基本體質類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28(4)：1-2.

[4]黃懷吉.淺談《中醫(yī)各家學說》中的體質學說[J].時珍國醫(yī)藥，2000，11(7)：637.

[5]龔海洋，張惠敏，高京宏.中醫(yī)體質與證之異同[J].吉林中醫(yī)藥，2003，23(6)：6.

[6]盛增秀.發(fā)展中醫(yī)體質學說的幾點思考[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，47(8)：547-548.

[7]王 琦.中醫(yī)體質學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1995：296.

江西省自然科學基金資助項目(NO.20122BAB205078)

1.江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院(330004)

▲通訊作者 劉英鋒，男，醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師。E-mail： ncfengyingliu@163.com