高捷

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

臨床藥師在藥物警戒中的專業(yè)地位

高捷

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

目的 探討臨床藥師在藥物警戒中的專業(yè)地位。方法 介紹藥物警戒相關(guān)知識，分析臨床藥師在保障患者用藥安全方面的作用。結(jié)果與結(jié)論 臨床藥師應(yīng)把握好工作的切入點，積極參與臨床實踐，更好地發(fā)揮在藥物警戒中的作用。參與建立藥物警戒網(wǎng)絡(luò)，重視早期發(fā)現(xiàn)嚴重藥品不良反應(yīng)，提高合理用藥水平。

藥物警戒；藥品不良反應(yīng)；合理用藥

藥品作為特殊商品，安全性歷來備受關(guān)注。上市藥品必須先經(jīng)過臨床前的動物實驗研究，再通過嚴格的臨床試驗階段后方可上報監(jiān)管部門批準應(yīng)用。盡管此環(huán)節(jié)的設(shè)計日益科學，實施日益規(guī)范，條件日益苛刻，審核日益謹慎，但并不意味獲準上市的品種就絕對安全。首先，動物與人存在諸多種屬差異；其次，相對于上市后大范圍的使用，臨床試驗階段存在周期短、樣本數(shù)量少等不足，更大的安全性保障只能依賴上市后的臨床觀察。

藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測作為上市藥品風險管理的重要手段，在我國已初步形成了完整的申報網(wǎng)絡(luò)?，F(xiàn)階段，醫(yī)療機構(gòu)壟斷著藥品零售環(huán)節(jié)，特別是處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售的80%以上市場份額，從而可以判定絕大多數(shù)ADR特別是新的嚴重的ADR發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)，但“自愿呈報制”“可疑就報”的實施原則，造成醫(yī)療機構(gòu)在以往的ADR申報中存在諸多不足，如人為漏報瞞報、重復申報、虛假申報現(xiàn)象嚴重。隨著臨床藥師制的逐步推行，監(jiān)測情況正在逐漸改善，無論是2002年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》對臨床藥師制的法規(guī)確立，還是2007年啟動的“臨床藥師制試點工程”都凸顯了臨床藥師在保證用藥安全中的重要作用和專業(yè)地位［1］。

臨床藥師深入臨床一線，參加日常查房、會診，早期發(fā)現(xiàn)新的嚴重的ADR和藥物相互作用，并及時上報。除了強化藥品不良反應(yīng)工作外，關(guān)注藥品質(zhì)量和藥物濫用、誤用等其他安全問題，加強突發(fā)事件應(yīng)急工作，避免和控制藥害事件發(fā)生，將藥品安全性工作由以往單純的ADR監(jiān)測上升到新的藥物警戒工作模式。藥物警戒的對象不僅包括藥品不良反應(yīng)，還包括治療錯誤和治療失敗。無充足科學依據(jù)擴大藥品適應(yīng)證，與藥物相關(guān)的死亡率評估，藥物與食物的不良相互作用等，都列為藥物警戒的目標［2］。2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）將藥物警戒概括為：有關(guān)不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)問題的發(fā)現(xiàn)、評估、理解與防范的科學與活動［3］。它是一個全過程、全方位的藥品安全監(jiān)測體系，也是大規(guī)模的藥物流行病學調(diào)查和臨床多中心藥品再評價研究的重點內(nèi)容。國際上常見的藥物警戒方式主要有被動監(jiān)管、主動監(jiān)管、比較性觀測研究、有目的地臨床觀察、描述性觀察等［4］。

1 用藥前的前瞻性藥物警戒

1.1 上報藥事管理委員會，供優(yōu)化藥品采購目錄參考

隨著醫(yī)療保障體系的改革，醫(yī)院經(jīng)濟運行機制的轉(zhuǎn)軌，醫(yī)院藥學必須從原來的“以藥品為中心”的供應(yīng)、分發(fā)向“以病人為中心”的藥學服務(wù)發(fā)展。醫(yī)院藥師走出藥房、制劑室，成為醫(yī)療小組的一員，有更多的時間和精力直接服務(wù)患者，同時也掌握了第一手資料。通過對既往上報的藥品不良反應(yīng)進行統(tǒng)計分析，聯(lián)同國家、省、市三級藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)的通報和藥物警戒信息，臨床藥師歸納總結(jié)后上報院藥事管理委員會，對集中出現(xiàn)ADR的品種（例如，2004年我院眼科激光室使用某廠家的熒光素鈉注射液連續(xù)導致多例過敏樣反應(yīng)）予以裁撤，并對新的引進品種選擇提供參考，把好藥品供應(yīng)第一關(guān)［5］。

1.2 參與臨床治療過程，預防藥害事件發(fā)生

在患者治療方案的確定，用藥品種特別是抗菌藥物品種的選擇上，臨床藥師根據(jù)自身的專業(yè)背景，對ADR更加警惕，能配合醫(yī)師更加合理地選用藥物。針對臨床抗菌藥物使用中存在的問題，我院多次舉辦講座宣傳PD/PK知識，并通過各科臨床藥師的干預實踐，如原來普遍存在的β-內(nèi)酰胺類藥物1天1次的錯誤用法得到有效糾正，替考拉寧的維持治療使用頻次則由1天3次改為1天1次等，在提高臨床治療效果的同時，也降低了安全風險。又如，頭孢唑肟鈉在我院使用初期，小兒科醫(yī)師考慮到兒童用藥特點和患兒家長意見，把1 d用藥量集中在1次輸注，連續(xù)出現(xiàn)多例皮疹現(xiàn)象。臨床藥師發(fā)現(xiàn)后認為不符合嚴格意義上的ADR，及時干預不合理用藥行為，避免1次劑量過大和藥物濃度超限問題，再無類似事件發(fā)生。腫瘤化療藥物也是嚴重ADR高發(fā)區(qū)，順鉑、紫杉醇等品種用藥前的規(guī)范預處理（水化、抗過敏）措施是臨床藥師警戒工作中的重點。

藥物警戒關(guān)注的高風險藥物范圍更廣，除了ADR重點監(jiān)測品種外，還包括部分抗菌藥物、精神藥品、激素、抗凝藥、血藥濃度監(jiān)測品種等。藥物警戒關(guān)注的高危人群為兒童、老年、肝腎損害者，既往藥物過敏史者等。上述特殊生理病理條件患者的選藥和用量計算，是臨床藥師參與臨床治療的重要范疇。當高危人群使用高危藥物，應(yīng)前瞻性預防藥害事件發(fā)生，保證患者用藥安全更是臨床藥師職責所在。

1.3 與護理人員交流合作，防范藥物使用環(huán)節(jié)風險

臨床使用的藥物品種日益增多，使用過程需特別注意，新品種需要護理人員嚴格按說明書執(zhí)行。藥庫特殊條件保存的藥物能在使用環(huán)節(jié)得到延伸才有意義，冷藏、避光、隔絕氧氣、專用溶劑、規(guī)范的稀釋步驟、皮條的更換等諸多細節(jié)和用藥前的配伍禁忌審核同樣重要，都是臨床藥師與護理人員合作交流的重點。配合護理部做好使用環(huán)節(jié)的風險管理，采用不同標識，防止混淆和差錯發(fā)生，高危藥品（如高濃度電解質(zhì)、肌松藥、細胞毒藥物、抗凝劑等）必須單獨存放并設(shè)醒目標識，雙人核對后方可配制。

1.4 做好患者用藥教育，保障藥物安全有效

藥學服務(wù)的最終目的是保障患者用藥安全有效，用藥前臨床藥師就做好患者及其家屬的用藥教育尤為重要。借助《臨床用藥須知》和藥品說明書等資料，用通俗易懂的語言與患者交流，讓其了解可能發(fā)生的ADR。從某種意義上說ADR無法避免，甚至無法預見，但不能“因噎廢食”，應(yīng)該做到嚴格遵照醫(yī)囑，提高治療的依從性，正確使用藥物，密切警惕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)問題及時與醫(yī)師、藥師溝通，合理處置，減輕危害。

2 藥物治療中的實時監(jiān)測

既往的ADR監(jiān)測工作程序是臨床科室發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)護人員自行填表上報到藥學部辦公室。由于醫(yī)護人員臨床工作繁重，遵循“自愿申報”原則，漏報現(xiàn)象嚴重，即使有部分報表遞交，在時效上也往往滯后，報表書寫不完整的情況亦比較普遍，等到監(jiān)測藥師再到臨床上調(diào)查核實已很難準確完成填寫，從而使藥師的藥品不良反應(yīng)上報工作只能停留在“二傳手”的角色和高度［6］。但在臨床藥師加入臨床治療工作后，情況發(fā)生了根本性改變。隨著臨床參與度的提高，臨床藥師發(fā)現(xiàn)警戒信號的渠道也進一步增多。每天固定聯(lián)合查房，隨時了解患者的具體情況；參加疑難、死亡病例討論，危重患者搶救等也能發(fā)現(xiàn)不少藥物警戒信號。臨床藥師少了“責任事故”的顧慮，對藥物警戒工作往往比一般醫(yī)護人員積極主動，評價也更客觀公正。

發(fā)現(xiàn)警戒信號固然重要，但隨后的分析處置尤其關(guān)鍵。相對于工作繁忙的醫(yī)護人員，臨床藥師有更多的機會查閱資料，歸納ADR報道和藥物警戒信息，為準確分析打下基礎(chǔ)。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者病史，癥狀和藥品說明書，會同醫(yī)護人員鑒別哪些屬于ADR，應(yīng)當按正常的上報程序呈遞；哪些屬于藥品不良事件，因果關(guān)聯(lián)性不確定；哪些屬于不合理用藥，藥物濫用，用法用量有偏差，或是患者誤用；哪些懷疑涉及藥品批次差異問題，這在中藥注射劑中比較突出。如參芪扶正注射液在我院安全使用多年，但某批次的產(chǎn)品連續(xù)發(fā)生多起血管刺激或皮膚損害，在及時上報的同時，立即停用該批次產(chǎn)品，避免了藥害事件進一步放大。筆者參加會診時曾經(jīng)碰到這樣1例特殊病例：患者，女，71歲，因“腰椎間盤突出癥術(shù)后伴左下肢疼痛反復3年”入院。既往有頸椎病、高血壓、腦梗病史，服用貝那普利、厄貝沙坦、阿司匹林治療，既往骨質(zhì)疏松史，常年服用鈣片。疼痛科醫(yī)師認為明顯伴有交感神經(jīng)癥狀，予氟哌噻噸美利曲辛、阿米替林、加巴噴丁調(diào)節(jié)神經(jīng)病理性疼痛，碳酸鈣、阿法骨化醇治療骨質(zhì)疏松，同時靜脈滴注丹參川芎嗪活血化瘀、改善微循環(huán)。排除手術(shù)禁忌后于12：30行經(jīng)皮植物神經(jīng)毀損術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。但患者于19：00開始煩躁不安，半小時后昏睡，呼之不應(yīng)，瞳孔等大等圓，雙側(cè)對光反應(yīng)消失，頸軟，四肢刺激后不動，巴氏征陽性。值班醫(yī)師即予納洛酮促蘇醒，艾司洛爾控制血壓心率，補充電解質(zhì)的同時擴容利尿。在與患者家屬溝通后確定因患者誤服阿米替林250 mg引起，臨床藥師指出阿米替林屬于三環(huán)類藥物，駢合三環(huán)接氨基側(cè)鏈的特殊結(jié)構(gòu)決定了低水溶性、高蛋白結(jié)合的特殊理化性質(zhì)，應(yīng)調(diào)整搶救方案為：洗胃，活性炭灌胃，堿化尿液而非強力利尿，如果出現(xiàn)室性心律失?？墒走x利多卡因。

當然，對每一例警戒事件做到準確的分析處置非常困難，臨床藥師必須加強學習實踐。某些癥狀反應(yīng)是由原疾病引起，還是與藥物相關(guān)，還必須依靠臨床高年資醫(yī)師的指導，復雜病例則需要專家咨詢委員會集體討論。臨床藥師的專業(yè)思維主要表現(xiàn)在以下考慮。1）藥品因素：保存條件、效期因素是否影響藥品質(zhì)量；不同廠家的生物利用度差異影響藥效的程度有多大；用法用量，劑型選擇是否合理；配伍使用的各種藥物是否存在相互作用甚至配伍禁忌。2）機體因素：患者是否處于特殊的生理病理階段；營養(yǎng)狀態(tài)是否正常；用藥依從性是否良好；特殊的生活嗜好和飲食結(jié)構(gòu)甚至環(huán)境因素是否影響藥物作用。臨床藥師具有扎實的藥劑學、藥代動力學、藥理學、藥物化學知識，加上醫(yī)師豐富的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，遇到藥物警戒事件，盡可能分析清楚，才能做到處置得當。對于嚴重ADR，停用可疑藥物是第一步，高度懷疑藥物體內(nèi)蓄積中毒者，還要采取措施促使藥物盡早排出，降低血藥濃度終止危害是關(guān)鍵，應(yīng)特別注意保護心、肝、腦、腎等重要器官功能。例如，上例阿米替林中毒案例，由于搶救及時，未對患者造成長期嚴重傷害，避免了一起惡性醫(yī)療事故。

3 隨訪跟蹤藥物警戒

患者住院期間的藥學監(jiān)護是臨床藥師的工作重點，但許多患者的治療是一個長期的甚至終生的過程，如高血壓、糖尿病、換瓣患者的術(shù)后抗凝治療等，常需要多種藥物長期合用，必然增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生機率。住院期間在醫(yī)護藥的監(jiān)護下，患者的依從性可以得到保證；但出院后患者濫用、誤用、自行停服、漏服等情況可能會發(fā)生，臨床藥師對患者長期跟蹤，定期隨訪期間的藥物警戒任務(wù)尤為艱巨。苯二氮 類的耐藥依賴問題，鈣離子通道阻滯劑（CCB）類的踝部水腫、他汀類藥物的肝損害、地高辛的蓄積中毒等并不罕見，沒有臨床藥師等專業(yè)人員的科學指導，缺少定期復查監(jiān)測，出現(xiàn)問題盲目處理，可能使原本輕微的藥物危害放大，造成嚴重后果。和臨床醫(yī)師門診回訪相對應(yīng)，更專業(yè)的藥學門診在南京、杭州等地已收到很好的效果，也為藥物警戒工作開辟了一種全新的模式，凸顯了臨床藥師的價值所在。

綜上所述，臨床藥師在藥物警戒工作中的專業(yè)地位不容忽視，在虛心向臨床醫(yī)護人員學習，配合完成醫(yī)療工作的同時，留心藥物警戒信號，用專業(yè)的眼光分析處置藥物警戒事件，將保障患者用藥安全放在藥學服務(wù)的突出位置，更能在治療團隊中實現(xiàn)自我。

［1］吳永佩，顏 青.國外醫(yī)院藥學的地位與藥師的價值［J］.中國醫(yī)院，2013，17（10）：55-56.

［2］于培明，岳淑梅，李浩娜.藥物警戒的理論與實踐［J］.中國藥業(yè)，2007，16（24）：12-13.

［3］WHO.The importance of pharmacovigilance：safety monitoring of medicinal products［M］.Geneva：World Heath Organization，2002：7.

［4］陳 娜.美國發(fā)布的藥物警戒草案指南及其對我國的啟示［J］.中國藥業(yè)，2006，15（11）：16-17.

［5］孫培紅，劉 曉，梁 雁.我院開展藥物警戒工作的模式與經(jīng)驗探討［J］.中國藥房，2011，22（34）：3 169.

［6］趙 靜，王松林.關(guān)于我國藥品不良反應(yīng)報告制度的思考［J］.中國新藥雜志，2008，17（8）：642.

Professional Status of Clinical Pharmaceutists in Pharmacovigilance

Gao Jie
（Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu，China 226001）

Objective To explore the professional status of clinical pharmacists in pharmacovigilance.Methods The knowledge related to pharmacovigilance wasintroduced and the role ofclinicalpharmacistsin ensuring the safety ofdrug-use wasanalyzed. Resultsand Conclusion Clinical pharmacists can better play their roles in pharmacovigilance by mastering the breakthrough points and actively participating in clinical practice.By building pharmacovigilance network，we should pay attention to finding severe ADR at an early stage and improving rational drug use.

pharmacovigilance；adverse drug reaction；rational drug use

高捷，碩士研究生，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作，（電子信箱）gaolujie1@126.com。

2015－04－09）

R954；R952

A

1006－4931（2016）19－0077－03