文/王魯東

深化醫(yī)改惠民便民——遼寧全面深化改革在路上（醫(yī)藥衛(wèi)生篇）

文/王魯東

2014年秋天，撫順市民史先生突發(fā)腦出血，先后兩次住院治療，共發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用13.3萬元。面對(duì)如此高額的支出，史先生先是得到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)為其支付的6萬元最高限額醫(yī)療費(fèi)用，緊接著大病保險(xiǎn)又為其賠付了3.4萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)共為史先生報(bào)銷9.4萬元醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷比例達(dá)到了70.7%。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終目的，就是讓全體居民都能看得起病，就是讓像史先生這樣的老百姓得到醫(yī)改帶來的實(shí)惠。

近年來，我省深化醫(yī)改工作堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，堅(jiān)持統(tǒng)籌安排、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)，注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，加大政府投入，加強(qiáng)制度建設(shè)，創(chuàng)新機(jī)制體制，統(tǒng)籌實(shí)施醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，大力促進(jìn)醫(yī)改成果公平惠民，取得了階段性成果，城鄉(xiāng)居民的滿意度不斷提高。

強(qiáng)力推進(jìn)公立醫(yī)院改革

根據(jù)國(guó)家的統(tǒng)一部署，我省在鞍山市進(jìn)行了公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，并取得了寶貴經(jīng)驗(yàn)。從去年開始，我省又在縣級(jí)公立醫(yī)院改革上實(shí)現(xiàn)了新的突破。省衛(wèi)生計(jì)生委等6部門及時(shí)制定了《推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，并堅(jiān)持試點(diǎn)先行，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整審批權(quán)限下放到市。全省有23個(gè)縣的32家縣級(jí)公立醫(yī)院以破除以藥補(bǔ)醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同步推進(jìn)管理體制、藥品采購(gòu)、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度等綜合改革，落實(shí)了省級(jí)補(bǔ)助資金，初步建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。今年，全省所有44個(gè)縣(市)的縣級(jí)公立醫(yī)院都納入了醫(yī)改范疇。縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革不僅方便和實(shí)惠了患者，而且也給醫(yī)院帶來了積極影響，2014年全省縣級(jí)公立醫(yī)院就診及住院人次呈大幅增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別達(dá)到1440萬人次和120萬人次，同比增加7.1個(gè)百分點(diǎn)和6.6個(gè)百分點(diǎn)。新民市人民醫(yī)院實(shí)施改革一年來，門診量大幅提高，并通過取消藥品加成，使患者少花藥費(fèi)1272萬元。本溪縣三院作為我省首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)改以來，住院患者上升了11%，床位使用率上升了5%，患者均次住院費(fèi)降幅達(dá)14.5%。這些升升降降的數(shù)字，折射出我省醫(yī)改后的變化，讓老百姓有了實(shí)打?qū)嵉摹矮@得感”。

在公立醫(yī)院改革過程中，我省各級(jí)各類醫(yī)院普遍把推廣醫(yī)聯(lián)體模式作為突破口和有效載體，加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮大型公立醫(yī)院多方優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生整體水平提升，探索出一條醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展的改革路徑。目前，省級(jí)層面先后組建了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院和中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兩個(gè)醫(yī)院集團(tuán)，成員已達(dá)17家，實(shí)現(xiàn)了兼并、托管、醫(yī)療合作、資源合作等多種運(yùn)行模式。

推動(dòng)建立分級(jí)診療體系

為了切實(shí)解決大醫(yī)院“人滿為患”、小醫(yī)院“門庭冷落”的不協(xié)調(diào)局面，我省從調(diào)整醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)入手，推動(dòng)建立分級(jí)診療體系。省衛(wèi)生計(jì)生委組織制定了《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2015-2020）》，明確全省及各地衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)建立布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。一是理順大型公立醫(yī)院功能定位。進(jìn)一步明確大型公立醫(yī)院在疑難重癥疾病診治、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新、重點(diǎn)學(xué)科和人才隊(duì)伍建設(shè)、承擔(dān)社會(huì)責(zé)任等方面發(fā)揮引領(lǐng)與示范作用。積極探索醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)手段創(chuàng)新，連續(xù)兩年實(shí)施三甲醫(yī)院工作運(yùn)行與管理排行，成為加強(qiáng)行業(yè)管理、引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展、促進(jìn)行業(yè)自治的重大改革舉措。二是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。堅(jiān)持政府引導(dǎo)、合作共贏、促進(jìn)分級(jí)診療基本原則，充分發(fā)揮核心醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，加大基層幫扶，提升基層醫(yī)院診治水平。進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作，覆蓋全部44所縣中心醫(yī)院、32所縣中醫(yī)院、6所偏遠(yuǎn)城區(qū)二級(jí)醫(yī)院和373所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。三是搭建信息平臺(tái)。加快基層衛(wèi)生管理系統(tǒng)信息化建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)全省統(tǒng)一網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)建

設(shè)，大力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在縣醫(yī)院的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與大醫(yī)院的信息共享、互聯(lián)互通。四是重點(diǎn)推進(jìn)縣域內(nèi)分級(jí)診療。推動(dòng)建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和城市大醫(yī)院之間形成基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。建立縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間便捷、暢通的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通道，規(guī)范新農(nóng)合縣域外轉(zhuǎn)診程序。實(shí)行分級(jí)分段按比例報(bào)銷政策，越到基層醫(yī)院就診報(bào)銷比例就越高，引導(dǎo)農(nóng)村居民合理選擇縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，提高了縣域內(nèi)就診率。

通過推進(jìn)分級(jí)診療改革，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付價(jià)格普遍為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三分之一左右；住院統(tǒng)籌支付比例普遍比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高5至10個(gè)百分點(diǎn)，最高超過95%。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷比例達(dá)到了80%、縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到65%、市級(jí)醫(yī)院55%、省級(jí)醫(yī)院45%，城鄉(xiāng)居民酌情選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既降低了醫(yī)療費(fèi)用，又提高了報(bào)銷比例，最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)村常見病多發(fā)病患者更多選擇到鄉(xiāng)、村兩級(jí)基層門診就診，疑難重癥到大醫(yī)院解決，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)療保障資金得以有效利用。數(shù)據(jù)顯示，2014年，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者57.7萬人，病床使用率達(dá)46.3%。

深入基層義診已經(jīng)成為遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的一項(xiàng)常態(tài)化工作

健全全民多層次醫(yī)保體系

近年來，我省針對(duì)不同人群分類實(shí)施了全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。比如，針對(duì)參加工作的職工，推出了職工醫(yī)保；針對(duì)在城市生活但沒參加職工醫(yī)保的居民，推出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；針對(duì)全省農(nóng)民，則推出了新農(nóng)合。截至目前，全省職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保率始終穩(wěn)固在96%左右，一張醫(yī)療保障大網(wǎng)已經(jīng)覆蓋全省，我省已經(jīng)邁入“全民醫(yī)?！睍r(shí)代。一是全省居民看病就醫(yī)實(shí)際報(bào)銷比例不斷提高。從改革之初的不足50%提高到了70%以上。本溪滿族自治縣田師傅鎮(zhèn)66歲農(nóng)民孫金朋因冠心病入住本溪縣三院，康復(fù)出院時(shí)總共花費(fèi)7800多元，因參加了新農(nóng)合，個(gè)人只支付1100多元。二是大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展順利。我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度自2014年1月1日在全省范圍內(nèi)開始實(shí)施，具有無需個(gè)人繳費(fèi)、不受病種限制、不設(shè)封頂線，采取市級(jí)統(tǒng)籌、引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦等特點(diǎn)，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)全省全覆蓋。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，使我省城鎮(zhèn)居民大病診治充分受益。三是進(jìn)一步完善醫(yī)療救助體系。2014年省政府出臺(tái)了進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助工作的意見、建立疾病應(yīng)急救助制度的實(shí)施意見，有力強(qiáng)化了醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助體系建設(shè)，基本醫(yī)保制度與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度更加有效銜接，?；?、防大病、兜底線的能力顯著增強(qiáng)。四是大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。積極推行按均次定額，按病種、按床日付費(fèi)為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)總額控制，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)和過度醫(yī)療行為。積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌、異地即時(shí)結(jié)算、“一站式”服務(wù)等便民惠民措施的落實(shí)。

健全居民健康服務(wù)體系

為了實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)，不斷提高全省基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平，省衛(wèi)生計(jì)生委著力推進(jìn)居民健康服務(wù)體系建設(shè)。一是全面推行基本藥物制度。所有公辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和60%的村衛(wèi)生室配備使用基本藥物，并實(shí)行“零差率”銷售?；舅幬飳?shí)現(xiàn)省平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)，累計(jì)采購(gòu)金額達(dá)26億元，節(jié)約藥品支出8億元，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)3.9億元。二是大力推進(jìn)“居民健康卡”的普及和應(yīng)用。調(diào)動(dòng)社會(huì)力量共同支持醫(yī)改，探索出具有遼寧特色的政府推動(dòng)、社會(huì)聯(lián)動(dòng)、群眾互動(dòng)的“居民健康卡”發(fā)放和應(yīng)用模式，初步實(shí)現(xiàn)全省所有三甲醫(yī)院自助發(fā)卡和就診“一卡通”，2014年免費(fèi)發(fā)放“居民健康卡”600余萬張。新型健康卡集醫(yī)療就診卡、新農(nóng)合卡、干診卡、兒童免疫接種卡、體檢卡等醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、計(jì)劃生育以及健康服務(wù)等功能為一體，實(shí)現(xiàn)自助掛號(hào)、自助繳費(fèi)、自助查詢，實(shí)現(xiàn)全省人口健康信息的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同，方便了群眾就醫(yī)，患者更多享受到了優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是著力構(gòu)建醫(yī)防結(jié)合的疾病綜合防治工作體系。著力改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重治療、輕預(yù)防”的固有思維定勢(shì)，積極推動(dòng)重大疾病綜合防治體系建設(shè)，探索建立與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合作攻關(guān)的工作機(jī)制。成立了遼寧省慢病防治中心，改變慢病防治工作長(zhǎng)期處于“防、治”分離的狀態(tài)。試點(diǎn)開展“早防早治”項(xiàng)目，為撫順65歲以上老人免費(fèi)接種流感疫苗，在遼陽(yáng)實(shí)施高血壓早期干預(yù)項(xiàng)目，取得了較好的成效。四是建立了全省居民健康白皮書制度。主要是定期統(tǒng)計(jì)分析反映居民健康狀況的相關(guān)指標(biāo)，包括人口基本情況、傳染病發(fā)病率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康素養(yǎng)等方面內(nèi)容，形成年度的《衛(wèi)生計(jì)生與人口健康狀況報(bào)告》，向社會(huì)發(fā)布，為全省居民健康提供服務(wù)。

□本欄編輯/石妍