楊亞麗　孫冬冬　李妍

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·綜述·

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者罪犯病變與非罪犯病變的光學(xué)相干斷層成像特點(diǎn)

楊亞麗孫冬冬李妍

光學(xué)相干斷層成像；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；罪犯病變；非罪犯病變

心血管疾病是全球第一大致死疾病，每年死于心血管疾病的人數(shù)約占全球總死亡人數(shù)的30%，其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)對人類生命健康危害最大[1]。ACS常表現(xiàn)為多支血管病變，準(zhǔn)確識別罪犯與非罪犯病變對指導(dǎo)ACS的治療及預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生至關(guān)重要[2]。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)是利用近紅外線進(jìn)行橫斷面成像的影像學(xué)手段，其最大的優(yōu)勢是空間分辨率高，可以較準(zhǔn)確地反映ACS患者罪犯病變與非罪犯病變的斑塊特點(diǎn)[3]。本文就ACS罪犯病變與非罪犯病變的OCT特點(diǎn)進(jìn)行綜述。

1　OCT的工作原理

OCT是利用近紅外線，對冠狀動(dòng)脈進(jìn)行橫斷面成像的影像學(xué)手段，通過測定從組織內(nèi)部反射的光學(xué)回聲延遲時(shí)間來反映不同組織的深度。目前OCT分為兩大類，即時(shí)域OCT(time domain OCT,TD-OCT)和頻域OCT(frequency domain OCT,FD-OCT)。多數(shù)TD-OCT需球囊阻斷血流，心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)較高；FD-OCT無需球囊阻斷血流，僅需用乳酸鈉林格注射液或?qū)Ρ葎┣宄曇爸械难海页上袼俣瓤?，因此更加安全、有效[4]。OCT最大的優(yōu)勢是空間分辨率較高，軸向分辨率可達(dá)10 μm，相當(dāng)于血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)的10倍，有“光學(xué)活檢”之稱。高分辨率使其能區(qū)分正常血管壁的內(nèi)、中、外膜3層結(jié)構(gòu)，識別斑塊類型與斑塊特征，區(qū)分紅、白血栓及動(dòng)態(tài)觀察斑塊演變。

2　OCT在體觀察罪犯病變特征

罪犯病變是指引起ACS患者主要突發(fā)臨床癥狀的病變。冠狀動(dòng)脈管腔血栓形成導(dǎo)致心肌急性血流減少甚至中斷是引起ACS的主要機(jī)制，引起冠狀動(dòng)脈管腔急性血栓形成的原因包括斑塊破裂、斑塊糜爛和淺表鈣化結(jié)節(jié)形成[5]。尸檢研究結(jié)果表明，因冠狀動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致猝死的患者中，斑塊破裂患者占55%～65%，斑塊糜爛患者占30%～35%，鈣化結(jié)節(jié)占2%～7%[6]。此外，OCT可識別ACS的其他罕見原因，包括自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈痙攣等。

2.1斑塊破裂

斑塊破裂繼發(fā)血栓形成是ACS的主要病理機(jī)制。在OCT圖像上，破裂斑塊表現(xiàn)為纖維帽不連續(xù)、內(nèi)膜撕裂或夾層、斑塊內(nèi)空洞形成[7]。有研究表明，不同活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生ACS的破裂斑塊形態(tài)不同，薄纖維帽粥樣斑塊(thin-cap fibroatheroma，TCFA)在靜息或活動(dòng)時(shí)均容易發(fā)生破裂，一些厚纖維帽斑塊在活動(dòng)時(shí)也會發(fā)生破裂；與靜息狀態(tài)下發(fā)生ACS相比，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)生ACS的患者罪犯病變破裂發(fā)生在纖維帽肩部更多見(靜息組57%比活動(dòng)組93%，P=0.014)[8]。并非所有斑塊破裂均會引起ACS，Shimamura等[9]對80例冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生破裂的冠心病患者行OCT檢測，結(jié)果顯示，破裂斑塊形態(tài)在無癥狀的冠心病患者和非ST段抬高ACS(NSTEACS)患者之間不同，無癥狀冠心病患者脂質(zhì)斑塊和管腔血栓的發(fā)生率顯著低于NSTEACS患者(61%比85%,P=0.013；9%比83%，P<0.001)。兩組斑塊破口的最大橫截面積相似，但無癥狀冠心病患者破裂位點(diǎn)處管腔面積和最小管腔面積顯著大于NSTEACS患者[(3.78±1.50)mm2比(2.70±1.55)mm2，P=0.003；(2.75±0.99)mm2比(1.72±0.90)mm2,P<0.001]。

2.2斑塊糜爛

斑塊糜爛是指血栓形成處的內(nèi)膜富含平滑肌細(xì)胞和蛋白聚糖基質(zhì)，缺乏內(nèi)皮細(xì)胞而未發(fā)生破裂[10]。吸煙是女性發(fā)生斑塊糜爛的重要危險(xiǎn)因素，在<50歲的女性患者中，超過80%的冠狀動(dòng)脈血栓由斑塊糜爛引起[6]。OCT尚不能識別內(nèi)皮細(xì)胞的缺失，斑塊糜爛的OCT影像表現(xiàn)為纖維帽連續(xù)性好、管腔不規(guī)則、血栓形成[7]。多數(shù)糜爛發(fā)生在內(nèi)膜增厚或厚帽纖維粥樣斑塊處，缺乏壞死核心，但當(dāng)出現(xiàn)壞死核心時(shí)，厚纖維帽使壞死核心與管腔并不相通。Jia等[11]對126例ACS患者行OCT檢查，結(jié)果顯示，斑塊糜爛在非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者中多見；與破裂斑塊相比，發(fā)生糜爛的斑塊脂質(zhì)含量較少，纖維帽較厚；在引起ACS的三種原因中，斑塊糜爛所致患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度最輕。因此，經(jīng)OCT檢測后，如果是斑塊糜爛導(dǎo)致的ACS，往往無需置入支架，可以強(qiáng)化抗栓、調(diào)脂治療。但仍需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)這一觀點(diǎn)。

2.3淺表鈣化結(jié)節(jié)

目前，冠狀動(dòng)脈鈣化與斑塊易損性間的關(guān)系尚不清楚。鈣化結(jié)節(jié)的OCT影像表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)突向管腔的鈣化區(qū)域，纖維帽不連續(xù)，血栓覆蓋[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，鈣化結(jié)節(jié)在伴有高血壓病或慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)的老年患者中較多見[11]。Mizukoshi等[12]使用OCT評價(jià)187例冠心病患者的罪犯病變鈣化沉積情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)患者相比，ACS患者罪犯病變鈣化角度、面積、長度較小，點(diǎn)狀鈣化沉積(角度<90°)較多，大的鈣化沉積(角度>90°)較少；且斑塊破裂與點(diǎn)狀鈣化沉積數(shù)量呈正相關(guān)(r=0.479)，與大的鈣化沉積數(shù)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.219，P=0.003)，表明點(diǎn)狀鈣化特征與罪犯病變具有相關(guān)性。

2.4血栓形成

冠狀動(dòng)脈血栓形成在OCT上表現(xiàn)為貼在管腔表面或漂浮在管腔中的團(tuán)塊。OCT不僅可以明確血栓的位置和大小，還可以區(qū)分紅、白血栓，紅血栓對OCT信號呈高衰減，白血栓則呈低衰減[13]。紅血栓多見于急性心肌梗死(AMI)患者，白血栓多見于不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)患者[3]。此外，通過OCT測量可以對血栓負(fù)荷進(jìn)行定量分析，便于比較不同病變血栓負(fù)荷，判斷溶栓治療效果。Hu等[14]對溶栓治療24～48 h的STEMI患者行OCT檢測，結(jié)果顯示，發(fā)生斑塊破裂的罪犯病變殘余血栓負(fù)荷顯著高于發(fā)生斑塊糜爛的罪犯病變，且斑塊糜爛處以白血栓為主。Amabile等[15]對16例ACS患者溶栓治療前后分別行OCT檢測，平均溶栓治療時(shí)間為(3.9±0.3)d，結(jié)果顯示，溶栓治療后血栓負(fù)荷顯著降低，且與溶栓治療時(shí)間顯著相關(guān)。

2.5自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(spontaneous coronary artery dissection，SCAD)是引起ACS的一種少見原因，易被冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)漏診。其主要機(jī)制是內(nèi)膜撕裂或滋養(yǎng)血管破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈非創(chuàng)傷性、非醫(yī)源性夾層，假腔形成，壓迫真腔，影響冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)。OCT可以準(zhǔn)確識別內(nèi)膜破口、區(qū)分真假腔，是診斷SCAD最有價(jià)值的影像學(xué)手段[4]。Alfonso等[16]對17例懷疑有SCAD的患者行OCT檢測，證實(shí)其中11例為SCAD，表現(xiàn)為雙腔或壁內(nèi)血腫，而CAG僅發(fā)現(xiàn)3例患者存在內(nèi)膜片。此外，OCT可以指導(dǎo)SCAD的介入治療，包括確定導(dǎo)絲是否位于真腔，支架是否完全封閉內(nèi)膜破口及協(xié)助選擇合適的支架大小、長度等[16]。

2.6冠狀動(dòng)脈痙攣

冠狀動(dòng)脈痙攣是非阻塞性冠心病的主要機(jī)制之一[17]。嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣也可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生ACS，而CAG卻無法識別罪犯病變。OCT影像表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈痙攣處血管內(nèi)膜、中膜增厚，內(nèi)膜突起。Park等[18]對39例冠狀動(dòng)脈痙攣引起的ACS患者進(jìn)行OCT研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生痙攣的血管節(jié)段內(nèi)膜顯著增厚，內(nèi)膜撕裂、糜爛、微血栓是冠狀動(dòng)脈痙攣處的主要形態(tài)特征。

3　OCT在體觀察非罪犯病變特征

非罪犯冠狀動(dòng)脈病變是相對于罪犯冠狀動(dòng)脈病變而言的，指除了引發(fā)ACS患者臨床癥狀病變之外的冠狀動(dòng)脈內(nèi)所有病變。ACS患者常存在多支血管病變，不僅罪犯病變處于易損狀態(tài)，其他部位往往也存在易損或已破裂病變。與冠狀動(dòng)脈單支病變相比，多支病變的ACS患者主要不良心血管事件(major advers cardiac events，MACE)再發(fā)生率高[2]。PROSPECT研究[19]是第一項(xiàng)觀察ACS患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊自然進(jìn)程的前瞻性、多中心臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中位隨訪3.4年，非罪犯病變引起的3年累積MACE發(fā)生率高達(dá)11.6%。因此，在處理ACS患者罪犯病變的同時(shí)，應(yīng)對非罪犯病變進(jìn)行評估，以便識別那些解剖上和功能上有意義的病變，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

3.1OCT在體識別易損斑塊

易損斑塊是指容易形成血栓或可能迅速進(jìn)展為罪犯病變的斑塊，是需要高度重視的非罪犯病變斑塊類型。TCFA是易損斑塊最常見的病理類型，被認(rèn)為是斑塊破裂的先兆病變[20]。OCT定義的TCFA是指OCT圖像上脂質(zhì)池范圍超過兩個(gè)象限以及最小纖維帽厚度小于65 μm的斑塊[21]。OCT在體研究表明，TCFA多位于冠心病患者冠狀動(dòng)脈近段，且以前降支近段最多見[22]。斑塊纖維帽厚度、脂質(zhì)核心大小、巨噬細(xì)胞聚集、新生血管、點(diǎn)狀鈣化、血管正向重構(gòu)等均與斑塊易損性相關(guān)[23-25]。

3.2OCT預(yù)測非罪犯病變的進(jìn)展

OCT可以識別易發(fā)生進(jìn)展的斑塊特征。Uemura等[26]對53例冠心病患者，共69處CAG顯示血管直徑狹窄<50%的病變行OCT檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生進(jìn)展的斑塊比較，發(fā)生進(jìn)展的斑塊內(nèi)膜撕裂(61.5%比8.9%，P<0.01)、微通道(76.9%比14.3%,P<0.01)、脂質(zhì)池(100%比60.7%，P=0.02)、TCFA(76.9%比14.3%，P<0.01)、巨噬細(xì)胞(61.5%比4.3%，P<0.01)及血栓形成(30.8%比1.8%，P<0.01)發(fā)生率更高。其中，TCFA及微通道是發(fā)生斑塊進(jìn)展的強(qiáng)預(yù)測因素。OCT早期識別這些特征，有助于進(jìn)行早期干預(yù)，延緩冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。

3.3采用OCT比較不同類型冠心病患者非罪犯病變的易損特征

與非ACS患者相比，ACS患者非罪犯斑塊有更多易損特征。Kato等[27]對104例冠心病患者冠狀動(dòng)脈三支血管行OCT檢查發(fā)現(xiàn)，與非ACS患者相比，ACS患者非罪犯斑塊脂質(zhì)角度、脂質(zhì)長度、脂質(zhì)指數(shù)更大，纖維帽更薄，TCFA更多見。此外，與非ACS患者相比，ACS患者非罪犯病變新生血管距離管腔更近。

3.4采用OCT比較不同罪犯病變特征ACS患者的非罪犯病變易損特征

與罪犯病變未發(fā)生破裂的ACS患者相比，罪犯斑塊發(fā)生破裂的ACS患者非罪犯病變有更多易損性。Vergallo等[28]對ACS患者冠狀動(dòng)脈三支血管行OCT檢查發(fā)現(xiàn)，與罪犯斑塊未破裂的ACS患者相比，罪犯斑塊破裂的ACS患者非罪犯斑塊脂質(zhì)指數(shù)更大，OCT-TCFA更多，纖維帽厚度更薄，更容易發(fā)生破裂(35.3%比4.8%)。表明這類患者冠狀動(dòng)脈斑塊易損性大，未來發(fā)生不良事件的概率較高。

4　OCT在體觀察藥物對ACS患者冠狀動(dòng)脈斑塊的作用

OCT可以在體觀察藥物對斑塊的穩(wěn)定作用。Takarada等[29]對40例AMI患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明，與非他汀治療組相比，他汀類藥物治療9個(gè)月后，OCT-TCFA斑塊纖維帽厚度增加更顯著。EASY-FIT研究[30]是比較不同劑量他汀對冠狀動(dòng)脈斑塊纖維帽厚度作用的前瞻性、雙中心、隨機(jī)對照臨床研究，共納入70例UAP患者，隨機(jī)分為阿托伐他汀5 mg/d組與20 mg/d組，隨訪12個(gè)月結(jié)果顯示，高劑量他汀組非罪犯病變纖維帽厚度增加更明顯(69%比17%，P<0.001)。Hou等[31]將含有輕、中度狹窄(冠狀動(dòng)脈造影提示病變狹窄程度為20%～70%)的冠心病患者隨機(jī)分為阿托伐他汀60 mg/d組及20 mg/d組，基線、6個(gè)月、12個(gè)月分別行OCT檢測，結(jié)果顯示，兩組患者斑塊纖維帽厚度均顯著持續(xù)增加，且阿托伐他汀60 mg/d組纖維帽厚度增加更顯著。Nishio等[32]研究表明，他汀+二十碳五烯酸(EPA)與他汀單藥相比，冠心病患者(其中ACS患者占56.6%)TCFA斑塊纖維帽厚度增加更顯著。此外，Habara等[33]研究顯示，氟伐他汀聯(lián)合依折麥布使富含脂質(zhì)的斑塊纖維帽厚度進(jìn)一步增加。穩(wěn)定易損斑塊與改善臨床結(jié)局之間是否存在關(guān)系尚需進(jìn)一步確認(rèn)。

5　OCT局限性

(1)OCT成像需要用乳酸鈉林格注射液或?qū)Ρ葎_洗干凈。否則，由于紅細(xì)胞對光學(xué)信號的衰減，將會造成圖像信息的缺失[7]。(2)近紅外線穿透力弱(5～6 mm)。因此，OCT在管徑較為粗大的左主干成像、斑塊容積定量計(jì)算等方面的應(yīng)用有一定局限性[4]。第一代TD-OCT需要球囊阻斷血流，也限制了其在左主干、嚴(yán)重狹窄等病變中的使用。第二代FD-OCT有著圖像質(zhì)量佳、掃描速度快、且不需要球囊封閉血管的優(yōu)勢，僅用對比劑或乳酸鈉林格液沖洗就可以實(shí)現(xiàn)對整根冠狀動(dòng)脈進(jìn)行安全、便捷的血管內(nèi)成像，使得對左主干病變、開口病變的掃描成為可能。此外，三維空間OCT(3DOCT)技術(shù)將更加細(xì)致地觀察易損斑塊、支架節(jié)段和冠狀動(dòng)脈分叉病變[34]。

6　小結(jié)

OCT較高的空間分辨率可以更加準(zhǔn)確地識別動(dòng)脈粥樣硬化特征，對罪犯病變的識別有助于對ACS病理機(jī)制的理解并指導(dǎo)治療。對非罪犯病變的識別有助于探討非罪犯冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制，監(jiān)測斑塊狀態(tài)，以便及時(shí)準(zhǔn)確地采取措施，避免患者再次發(fā)生不良心血管事件。此外OCT有助于評估藥物治療對斑塊的影響。OCT的使用將有助于深刻理解ACS患者的發(fā)病機(jī)制，評估及優(yōu)化藥物及介入治療效果，從而降低ACS患者的病死率。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.08.009

710032陜西西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科

李妍，Email：307712565@qq.com

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2016-04-28)