王斐，全會標(biāo)，陳開寧，陳道雄

(海南省人民醫(yī)院，?？?70311)

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2型糖尿病并發(fā)多重耐藥菌泌尿系感染75例臨床分析

王斐，全會標(biāo)，陳開寧，陳道雄

(海南省人民醫(yī)院，?？?70311)

摘要：目的 探討2型糖尿病并發(fā)多重耐藥菌(MDRMs)泌尿系感染的臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析75例2型糖尿病并發(fā)MDRMs泌尿系感染患者的臨床資料。結(jié)果75例中69.3%為女性，61.3%合并泌尿系結(jié)石和糖尿病腎病等復(fù)雜因素。75例患者共培養(yǎng)81株致病菌，其中MDRMs 75株;MDRMs中64株為大腸埃希菌，包括產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌41株、非產(chǎn)EBSLs菌23株。產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs的多重耐藥大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南、呋喃妥因、阿米卡星、哌拉西林/舒巴坦和頭孢哌酮/他唑巴坦敏感性均>90%，對β內(nèi)酰胺類、慶大霉素、磺胺類和喹諾酮類高度耐藥，產(chǎn)ESBLs菌頭孢他啶耐藥率(73.2%)、頭孢吡肟耐藥率(56.1%)均高于非產(chǎn)ESBLs菌(54.7%和40.6%)。結(jié)論合并復(fù)雜因素的老年女性2型糖尿病患者為多重耐藥菌泌尿系感染高危人群，致病菌以產(chǎn)EBSLs大腸埃希菌為主，耐藥率高，臨床應(yīng)結(jié)合病情和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

關(guān)鍵詞：2型糖尿??；泌尿系感染；多重耐藥菌；大腸埃希菌；產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶

近年來，2型糖尿病(T2DM)發(fā)病率逐年升高[1]，T2DM患者常因免疫力低下而發(fā)生呼吸道和泌尿系感染[2]。隨廣譜抗菌藥物的不合理使用，T2DM患者多重耐藥菌(MDRMs)感染率逐年上升，其抗菌療程長，治療難度大，患者負(fù)擔(dān)重。2010年1月～2015年3月，我們回顧性分析了75例T2DM并發(fā)MDRMs泌尿系感染患者的臨床資料，旨在指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

研究對象為我院同期收治的T2DM患者75例，其中男23例(30.7%)、女52例(69.3%)，年齡(65.1±12.7)歲，病程(10.3±7.2)年，BMI (23.9±3.5 )kg/m2，腰圍(76.4±25.3)cm，HbA1c9.1%±2.4%，CRP(28.51±69.02)IU/mL，均經(jīng)清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后確診為MDRMs[3]泌尿系感染；46例合并泌尿系復(fù)雜性因素，分別為泌尿系結(jié)石11例、腎臟腫瘤1例、神經(jīng)源性膀胱7例、糖尿病腎病或慢性腎臟病23例、留置尿管5例；入院前存在抗生素史54例。75例患者共培養(yǎng)出81株致病菌，75株MDRMs(大腸埃希菌64株， 聚團(tuán)腸桿菌和假鼻疽伯克霍爾德桿菌各3株、弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、嗜水氣單胞菌各占1株、糞腸球菌2株)，非MDRMs 6株(普城沙雷菌和金黃色葡萄球菌各2株、白色念珠菌和近平滑念珠菌各1株)。64株MDRMs大腸埃希菌根據(jù)2009年CLSI紙片擴(kuò)散法產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(EBSLs)確診實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]分為產(chǎn)EBSLs 41株和非產(chǎn)EBSLs 23株。采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。其中產(chǎn)EBSLs者M(jìn)DRMs檢出率為64.1%(41/64)，非產(chǎn)EBSLs者M(jìn)DRMs菌檢出率為35.9%(23/64)，P<0.05。產(chǎn)EBSLs者和非產(chǎn)EBSLs者多重耐藥大腸埃希菌的藥敏結(jié)果分析見表1。

表1　兩組多重耐藥大腸埃希菌的藥敏結(jié)果分析(%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2討論

T2DM患者為感染的易感人群。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并感染與血糖控制不佳、老年、并發(fā)癥以及糖尿病病程相關(guān)[3]，尤其是合并神經(jīng)源性膀胱等危險因素的患者。尿糖升高、尿潴留使得尿液成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，導(dǎo)致糖尿病患者泌尿系感染的風(fēng)險增加。隨著抗菌藥物的廣泛使用，糖尿病并發(fā)泌尿系感染的耐藥性進(jìn)一步提高[4，5]，尤其產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率和耐藥性明顯升高，使得治療難度加大[6，7]。本研究發(fā)現(xiàn)， T2DM并發(fā)MDRMs泌尿系感染患者以老年女性多見，可能與其尿道短而直、雌孕激素均下降導(dǎo)致患者局部抗感染能力下降有關(guān)。合并血糖不達(dá)標(biāo)、泌尿系結(jié)石、留置尿管、既往有抗生素使用史和糖尿病腎病等復(fù)雜因素者，為MDRMs泌尿系感染的高危人群[8，9]。

泌尿系感染的首位病原體為大腸埃希菌，而MDRMs泌尿系感染最常見的是產(chǎn)EBSLs大腸埃希菌。本研究腸桿菌占MDRMs菌株的96.0%，84.1%的MDRMs為大腸埃希菌，其中產(chǎn)ESBLs 菌檢出率64.1%，遠(yuǎn)高于2013年我國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果的54.0%[10]?？赡芘c糖尿病患者機(jī)體免疫力低下，更加易感有關(guān)。無論是否產(chǎn)ESBLs菌，均對第一、二代頭孢菌素、喹諾酮類、慶大霉素、磺胺類和不含酶抑制劑青霉素類抗生素呈現(xiàn)高耐藥，對亞胺培南、美羅培南、呋喃妥因、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦和阿米卡星高度敏感，與近年來我國腸桿菌耐藥監(jiān)測結(jié)果基本一致[11]。無論是否產(chǎn)EBSLs大腸桿菌的阿米卡星耐藥率均低于10%，與以往報道一致[12]。且阿米卡星與呋喃妥因一樣價格低廉，適用于多重耐藥菌泌尿系感染的治療。但兩者均有腎毒性，前者可引起周圍神經(jīng)炎和過敏反應(yīng)，后者還具有耳毒性，因而在T2DM患者中的使用受到限制。當(dāng)選兩者之一治療時需積極監(jiān)測患者腎功能變化，使用呋喃妥因時還需聯(lián)合使用B族維生素營養(yǎng)患者神經(jīng)。

本研究中產(chǎn)ESLBs大腸埃希菌對頭孢曲松全部耐藥，頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率也高于50%，提示不僅第一、二代頭孢菌素高度耐藥，第三代和第四代的耐藥率也不容樂觀，與國內(nèi)報道一致[13]，但聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林/舒巴坦和頭孢哌酮/他唑巴坦的敏感性明顯提高。頭孢西丁為頭霉素類抗生素，對革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌作用和抗β內(nèi)酰胺酶性，不論是否為產(chǎn)ESBLs菌,其耐藥性均在30%左右，提示該藥可作為哌拉西林/舒巴坦和頭孢哌酮/他唑巴坦之后的備選用藥。與不產(chǎn)ESBLs菌相比，ESBLs菌耐藥性明顯升高，已有明確規(guī)定產(chǎn)ESBLs菌，不管體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)報告為對所有青霉素、頭孢菌素和氨曲南耐藥，以期指導(dǎo)臨床用藥。

T2DM并發(fā)MDRMs泌尿系感染具有起病隱匿、發(fā)病率高、治療難度大和停藥后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，需綜合治療。首先需要強(qiáng)化血糖管理，提高機(jī)體免疫力，并積極治療各種復(fù)雜因素，如解除梗阻等；其次選用敏感抗菌藥物，聯(lián)合口服碳酸氫鈉堿化尿液抑菌。對于全身感染中毒癥狀和膀胱刺激征明顯者，在留取尿標(biāo)本送檢后立即經(jīng)驗(yàn)選擇敏感抗生素治療，避免選用耐藥性高的第一、二代頭孢菌素、喹諾酮類、慶大霉素、磺胺類和不含酶抑制劑青霉素類抗生素；病情改善不明顯者在藥敏結(jié)果回報后應(yīng)及時更換抗生素，盡快控制感染，避免感染誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，以縮短住院時間，降低院內(nèi)感染風(fēng)險，減少耐藥菌的產(chǎn)生；對于泌尿系感染癥狀不典型、診斷不明確者，可待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后再選敏感藥物治療?？咕煶绦柽m時延長，連續(xù)2次復(fù)查尿培養(yǎng)陰性后再考慮停藥;停藥1周后仍需復(fù)查尿常規(guī)，以免細(xì)菌復(fù)燃和復(fù)發(fā)，誘導(dǎo)超級耐藥菌的產(chǎn)生。

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收稿日期：(2015-06-12)

中圖分類號：R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)46-0052-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.46.022