熊 建， 鮮昆侖， 朱志國， 戴 華

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院， 四川 樂山 614000)

帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復(fù)分化型甲狀腺癌術(shù)后氣管部分缺損的臨床應(yīng)用

熊 建， 鮮昆侖， 朱志國， 戴 華

(武警四川總隊(duì)醫(yī)院， 四川 樂山 614000)

目的：探討侵犯氣管的分化型甲狀腺癌術(shù)后，應(yīng)用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復(fù)的可行性。方法： 對(duì)2006年1月至2010年12月共10例侵犯氣管的分化型甲狀腺癌行根治性切除術(shù)，受累氣管窗式切除，應(yīng)用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復(fù)，術(shù)后輔助131Ⅰ治療。結(jié)果： 10例患者均術(shù)后3月拔除氣管套管，拔管率100%，術(shù)后定期復(fù)查電子支氣管鏡，肌骨瓣均存活，重建氣管腔壁上皮化，無明顯狹窄；隨訪5年，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡1例。結(jié)論： 帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣有良好的血供，遠(yuǎn)期效果好，拔管率高，是分化型甲狀腺癌氣管部分切除后的理想修復(fù)組織。

分化型甲狀腺癌； 氣管部分切除； 帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌占全部甲狀腺癌的85%～90%[1]，其氣管受侵概率為1%-16%，成為術(shù)后復(fù)發(fā)或死亡的高危因素，并且影響其預(yù)后[2]。氣管受侵后需行局部切除，術(shù)后缺損的修復(fù)比較棘手。氣管修復(fù)的材料和方法比較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，缺乏廣泛公認(rèn)的治療方法。我科采用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修復(fù)10例侵犯氣管分化型甲狀腺癌術(shù)后氣管缺損，取得滿意臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10例患者中女性9例，男性1例，年齡35～78歲，平均61.3±2.5歲。甲狀腺乳頭狀癌9例，濾泡狀癌1例，臨床癥狀表現(xiàn)為無痛性頸部包塊、聲嘶、刺激性咳嗽、呼吸困難、痰中帶血等。根據(jù)2002年AJCC分期[3]，T3N1M02例，T4aN0M03例，T4aN1M04例，T4bN1M01例，Ⅲ期2例，ⅣA期8例。術(shù)前常規(guī)行頸部彩超，包塊穿刺活檢、頸胸部增強(qiáng)CT、電子支氣管鏡及電子胃鏡等檢查。明確病變性質(zhì)、范圍及氣管食道等侵犯情況。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均行氣管內(nèi)插管全麻成功后，先行側(cè)頸功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，雙側(cè)甲狀腺內(nèi)各注射納米碳0.1ml顯影后，注意保護(hù)未受腫瘤侵犯的甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，于腫瘤肉眼邊緣5mm為安全邊界切開氣管，將甲狀腺、腫瘤及受累氣管環(huán)一并切除，氣管切緣送術(shù)中冰凍防止殘留。切除后氣管縱向缺損2.5～4.5cm，橫向缺損2.0～3.0cm。帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣的制備：根據(jù)氣管缺損范圍制備同側(cè)帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣，沿白線正中切開達(dá)舌骨水平，切開甲狀軟骨外膜并稍分離，正中切開舌骨體，于舌骨上緣切斷舌骨上肌群，取相應(yīng)大小帶骨膜舌骨體，緊貼骨膜游離舌骨，沿肌間隙向下分離舌骨下肌群達(dá)環(huán)狀軟骨上緣水平作為肌骨瓣的蒂部，分離時(shí)注意保護(hù)其肌肉外側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈分支及舌下神經(jīng)等神經(jīng)分支。根據(jù)氣管缺損的形態(tài)，將舌骨體修整后置于氣管缺損處。舌骨長軸與氣管缺損的長軸一致，舌骨骨膜面朝內(nèi)，可吸收縫線間斷縫合氣管及舌骨肌骨膜封閉氣管缺損，行7～8氣管環(huán)低位切開，置氣管套管。術(shù)后給予甲狀腺素治療及[3]治療。

2 結(jié) 果

10例患者均于術(shù)后3月行電子支氣管鏡檢查后堵管，無呼吸困難表現(xiàn)，拔除氣管套管，拔管率100%。術(shù)后3月、半年及1年定期行電子支氣管鏡檢查見肌骨瓣無壞死，氣管無狹窄，氣管壁光滑，重建氣管腔壁上皮化。隨訪5年，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡1例。其余腫瘤無復(fù)發(fā)，并繼續(xù)隨診中。

3 討 論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌最常見的類型，其侵犯氣管并不常見，但是一旦發(fā)生，治療比較困難[4]，其主要治療手段是以外科手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)病變累及氣管的范圍及深度的不同，采用不同的手術(shù)方法，包括：①只侵犯喉氣管軟骨外膜，行腫瘤削除術(shù)；②侵犯氣管腔內(nèi)，長度小于2cm者，行氣管楔形切除后直接拉攏縫合；③氣管腔受侵環(huán)周不超過50%，氣管環(huán)受侵不超過4環(huán)者行氣管壁窗式切除；④腫瘤侵犯侵犯氣管腔內(nèi)超過一環(huán)以上且氣管環(huán)周超過50%者行氣管袖狀切除。

對(duì)分化型甲狀腺癌侵犯氣管腔，行氣管壁窗式切除創(chuàng)傷相對(duì)小，能保持自然的呼吸道，避免術(shù)后的頭屈曲位固定[5]。但切除后需行氣管缺損的修復(fù)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為選用修復(fù)組織的原則應(yīng)遵循取材方便，能夠保持氣管壁的光滑，無慢性潰瘍及肉芽的發(fā)生，能拮抗負(fù)壓，避免塌陷。常選用鄰近的帶蒂肌瓣或骨瓣，如胸骨舌骨肌瓣、胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣，舌骨帶狀肌瓣等，總體修復(fù)效果滿意，但有發(fā)生肉芽組織增生，新建氣管壁塌陷、狹窄等可能[6-7]。

舌骨下肌群共四對(duì)，位于頸前正中線的兩側(cè)，延續(xù)于胸骨和舌骨之間，分布于喉、氣管和甲狀腺的淺層，其血供主要來自甲狀腺上動(dòng)脈，受舌下神經(jīng)及頸襻分支神經(jīng)支配。我們認(rèn)為應(yīng)用帶蒂舌骨下肌群肌骨瓣修補(bǔ)氣管缺損，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①舌骨下肌群肌骨瓣具有的良好血供，肌骨瓣不易壞死；②因肌肉及血管延展性較好，手術(shù)時(shí)順肌膜稍加鈍性分離即可，不需行血管吻合；③舌骨骨膜由致密彈性膠原纖維組成，質(zhì)地堅(jiān)韌，與組織易縫合，不易形成肉芽生長，有利于吻合處氣管上皮的爬行，修復(fù)后能黏膜化；④舌骨的骨性結(jié)構(gòu)能夠保證吻合處的有效支撐，氣管不易塌陷及狹窄。該修復(fù)方法對(duì)氣管側(cè)壁受侵的病例尤其適用，而對(duì)于氣管前壁受侵的病例，可將舌骨修剪成方塊形修補(bǔ)缺損。同時(shí)，帶蒂舌骨肌骨瓣與甲狀腺手術(shù)在同一術(shù)野，不需要再作切口，取材方便，可以根據(jù)需要選擇肌骨瓣大小。從本組臨床應(yīng)用實(shí)際效果看，術(shù)后拔管率高，所有病例術(shù)后3月、半年及1年電子支氣管鏡檢查見氣管無狹窄，氣管壁光滑，無肉芽及潰瘍，是一種比較理想的氣管缺損修復(fù)方法。

[1] 徐先發(fā)，李正江，王 洵，等，高分化甲狀腺癌侵犯氣管的治療及預(yù)后[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(22)：1888-1891.

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[4] 李仕晟，李友忠，唐青來,等.侵犯氣管的分化型甲狀腺癌的外科處理及預(yù)后分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,49(10)：802-806.

[5] Ebihara M, Kishimoto S,et al.Windou resection of the trchea and secondary reconstruction for invasion by differentiated thyroid carcinoma[J].Auris Nasus Larynx,2011,38(2):271-275.

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[7] 陳 飛，梁傳余，王力紅,等.氣管壁缺損的胸鎖乳突肌鎖骨瓣修復(fù)[J]，中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005,12(11)：698-700.

2016- 02- 01

2016- 04- 01

熊 建(1975-)，男，四川邛崍人，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要研究方向：頭頸腫瘤。

R73.33；R730.5

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.02.005