李　俠　　肖　偉　　梁發(fā)俊

1安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥230038

2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科，合肥230061

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·文獻(xiàn)綜述·

中西醫(yī)結(jié)合治療卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

李俠1肖偉2△梁發(fā)俊2

1安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，合肥230038

2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科，合肥230061

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是指原本無(wú)肺部感染的腦卒中患者受機(jī)體功能障礙因素影響后罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，常伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀[1]。臨床研究[2]表明，50%以上腦卒中患者并非死于卒中本身，而是死于腦卒中并發(fā)癥，而SAP是造成卒中患者死亡的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。相關(guān)研究[3]表明，大約有7%～21%的腦卒中患者會(huì)并發(fā)SAP，SAP通過(guò)破壞患者肺部結(jié)構(gòu)，影響患者的呼吸功能，從而加重患者病情，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。SAP不僅極大的增加了患者的治療費(fèi)用，還給疾病的預(yù)后帶來(lái)不利影響，給患者造成經(jīng)濟(jì)和生理雙重打擊。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP取得良好的進(jìn)展，為臨床治療提供了多種重要方法，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1　病因病機(jī)

1.1中醫(yī)病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“卒中相關(guān)性肺炎”這一病名，它屬中醫(yī)學(xué)“卒中”、“咳嗽”、“喘證”之合病?！兜は姆ǜ接唷ぶ酗L(fēng)》載：“予嘗見(jiàn)中風(fēng)之證，多是老年因怒而成……火載痰上，所以舌強(qiáng)不語(yǔ)，口眼歪斜，痰涎壅盛也?！敝赋鎏禐樽渲械闹匾±硪蛩?；《丹溪治法心要》載：“半身不遂，大率多痰……”；《醫(yī)宗金鑒》載：“肥人多有中風(fēng)，以其形盛于外，而氣歉于內(nèi)也，肺為氣出入之道。人胖者氣必急，氣急則肺邪盛……故痰涎壅盛。”亦指出痰是導(dǎo)致卒中后“氣急、肺邪盛”的重要致病因素[4]。

隨著研究的不斷深入，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)SAP的形成有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，提出許多新的觀點(diǎn)，使SAP的病因病機(jī)理論不斷完善，促進(jìn)了該病中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。鐘遠(yuǎn)等[5]對(duì)卒中后遺癥合并肺部感染患者的舌象進(jìn)行觀察，本證以紅舌和紫舌為主；舌態(tài)以歪斜舌、痿軟舌為主；舌形以瘦薄舌、裂紋舌為主；苔質(zhì)以膩苔、剝落苔為主;苔色以黃苔為主。本病是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上，并發(fā)痰熱蘊(yùn)肺而發(fā)生，且大多存在瘀血、痰濁等病理因素。吳江瑩等[6]從肺脾功能和SAP密切相關(guān)的角度出發(fā)，提出求病本、培土生金，益氣補(bǔ)脾，治未病、清肺通腑，重預(yù)后的治法，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為中醫(yī)從肺脾論治SAP提供新的思路和方法?？v觀研究現(xiàn)狀，普遍認(rèn)為本病病位在腦、肺、脾，病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即氣虛、肺虛，標(biāo)實(shí)為痰濁，往往因虛致痰，痰濁壅肺。這些病因病機(jī)的研究為中醫(yī)學(xué)治療SAP提供了理論基礎(chǔ)。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SAP有更深入的研究。李江濤等[7]對(duì)83例SAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)致病菌多為革蘭陰性菌，危險(xiǎn)因素是高齡、吞咽困難、糖尿病、意識(shí)障礙、鼻飼治療。而傅文娟等[8]回顧分析113例SAP患者的臨床資料，卻得到不同的結(jié)果，筆者分析其病原菌分布及耐藥性，共分離病原菌149株，其中真菌20株，革蘭陽(yáng)性桿菌68株，革蘭陰性桿菌61株，3組菌群所占比例分別為13.4%、45.6%、41.0%。成祥林等[9]認(rèn)為SAP除與年齡、意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、糖尿病史、氣管切開(kāi)(機(jī)械通氣)有關(guān)，還與免疫功能低下、多部位腦卒中病灶、肺部基礎(chǔ)疾病以及呼吸機(jī)的使用有密切關(guān)系，這些因素均可導(dǎo)致SAP的發(fā)生。高玉紅[10]探討飲酒與SAP的關(guān)系，借助Meta分析發(fā)現(xiàn)，有飲酒病史的腦卒中患者并發(fā)肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，值得臨床預(yù)防工作者借鑒。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP的危險(xiǎn)因素有飲酒、高齡、吞咽困難、糖尿病、意識(shí)障礙、鼻飼飲食、氣管切開(kāi)、病灶大小、基礎(chǔ)肺病以及免疫功能低下等。對(duì)于菌群的分布特點(diǎn)，研究人員意見(jiàn)不一，有的研究發(fā)現(xiàn)菌群以革蘭陰性菌為主，也有研究發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌致病較為廣泛，臨床上需進(jìn)一步探討。

2　中西醫(yī)結(jié)合藥物治療

蘇巧珍等[11]觀察中藥治療SAP的療效，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，口服補(bǔ)中益氣湯加半夏厚樸湯治療，1個(gè)療程為7 d。治療7 d后發(fā)現(xiàn)，26例患者中，治愈12例，占46.15%；好轉(zhuǎn)11例，占42.31%；無(wú)效3例，占11.54%，接著治療5 d后，治愈23例，占88.48%，說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯加半夏厚樸湯治療SAP療效確切。史雁[12]用醒腦靜注射液輔助治療SAP，對(duì)照組采用脫水、降顱壓、利尿、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及抗感染等治療，治療組在上述基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液靜脈滴注，1次/d，10 d為1個(gè)療程。治療后，治療組咳嗽緩解和退熱時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)；對(duì)照組總有效率為72.5%，治療組總有效率為88.1%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吳仕福等[13]用星蔞承氣湯加減治療100例SAP，對(duì)照組采用西醫(yī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用星蔞承氣湯加減治療。結(jié)果治療組總有效率、APACHEⅡ評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，西醫(yī)聯(lián)合星蔞承氣湯加減治療SAP，臨床療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療。丁嬴[14]對(duì)84例SAP患者的臨床療效進(jìn)行觀察，對(duì)照組予以頭孢美唑靜脈滴注，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味瓜萎杏連湯，每日1劑，口服，2組療程均為7 d。結(jié)果對(duì)照組總有效率為80.9%，治療組總有效率為95.2%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。伍詩(shī)惠等[15]將72例SAP患者分為2組，觀察組采用中藥氧氣霧化吸入治療，對(duì)照組以沐舒坦作為霧化物，2組均接受常規(guī)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高、顯效時(shí)間短，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中藥氧氣霧化治療SAP值得推廣。

經(jīng)浩宇等[16]將80例SAP患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組采用阿奇霉素治療，試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上，口服自擬中藥清金活血湯治療。結(jié)果阿奇霉素聯(lián)合清金活血湯治療SAP療效顯著優(yōu)于單純西藥治療。陳開(kāi)[17]分析自擬神農(nóng)清肺飲聯(lián)合奈替米星治療SAP的臨床療效，將87例SAP患者隨機(jī)分為2組，A組單純采用奈替米星治療，B組在A組基礎(chǔ)上加用神農(nóng)清肺飲。結(jié)果B組治療的總有效率為93.33%，A組為78.57%，B組總有效率顯著高于A組(P<0.05)；B組抗感染用藥時(shí)間為(18.9±4.3) d，顯著短于A組的(23.4±3.8) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。潘曉鳴等[18]觀察西藥合補(bǔ)中益氣湯治療SAP的療效，將62例SAP患者分為2組，對(duì)照組采用頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注，發(fā)熱者予以復(fù)方氨林巴比妥，治療組在上述基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯治療，1個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果治療組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前有明顯改善。袁計(jì)生等[19]采用頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液聯(lián)合自擬肺炎湯治療SAP，西醫(yī)組給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液靜脈滴注，并保持呼吸道通暢，中醫(yī)組在上述基礎(chǔ)上加服自擬肺炎湯，7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后比較療效。結(jié)果中醫(yī)組總有效率為93%，認(rèn)為頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液聯(lián)合自擬肺炎湯治療SAP療效確切，值得臨床推廣與借鑒。

中藥治療SAP多在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證分型，對(duì)癥治療，療效顯著優(yōu)于單純西藥治療。中藥治療肺炎的方劑方藥多種多樣，臨床上選方用藥還需謹(jǐn)慎，務(wù)必根據(jù)舌苔脈象加減變化，發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)。

3　結(jié)合針灸療法

梁利娜[20]將70例SAP患者隨機(jī)分為A、B 2組，A組接受常規(guī)治療，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺康復(fù)療法。結(jié)果治療前2組血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比(N%)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白(CRP)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療7 d后，B組的血常規(guī)指標(biāo)改善顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。陳雨等[21]等隨機(jī)將46例SAP患者平均分為2組，對(duì)照組借助機(jī)械輔助排痰，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合手指點(diǎn)穴治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械輔助排痰配合手指點(diǎn)穴的治療方法，能有效改善SAP患者癥狀，加快康復(fù)的進(jìn)度。孫雪美等[22]觀察西藥聯(lián)合辨證分型選穴刺絡(luò)拔罐放血治療SAP療效。對(duì)照組給予頭孢哌酮舒巴坦鈉與氨溴索靜脈滴注，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上辨證分型選穴刺絡(luò)拔罐放血，15 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。結(jié)果對(duì)照組總有效率為85.71%，治療組總有效率為97.14%。周蔚華等[23]將60例SAP患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組僅給予抗生素治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予祛瘀生新針?lè)ㄖ委煟?組均給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、化痰等常規(guī)治療。結(jié)果對(duì)照組總有效率為84.5%，治療組總有效率為96.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4　中醫(yī)藥預(yù)防及護(hù)理方法

張亞平等[24]發(fā)現(xiàn)紅草湯可提高SAP患者機(jī)體免疫力，增強(qiáng)臟器功能，特別是肺、氣道的自凈能力，對(duì)吞咽功能的改善也有益處，明顯減少誤吸，不但起到預(yù)防肺部感染的作用，還能明顯縮短病程。陳以衛(wèi)等[25]觀察大柴胡湯預(yù)防SAP 100例，采用隨機(jī)分組的方法分為對(duì)照組與治療組各50例，對(duì)照組給予腦卒中常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用大柴胡湯飲片煎服。結(jié)果對(duì)照組肺部感染率為28%，治療組則為16%。吳娟[26]觀察穴位按摩預(yù)防SAP的療效，將79例SAP患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均采用對(duì)癥支持治療和常規(guī)護(hù)理，治療組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以穴位按摩，2次/d，1個(gè)療程為14 d。結(jié)果治療組發(fā)生肺部感染7例，肺部感染發(fā)生率為17.5%；對(duì)照組發(fā)生肺部感染12例，肺部感染發(fā)生率為30.8%。宣雅波等[27]觀察以中醫(yī)卒中單元綜合手段預(yù)防SAP的療效，發(fā)現(xiàn)通過(guò)中藥與針刺聯(lián)合應(yīng)用，能明顯改善痰濁內(nèi)阻導(dǎo)致的臨床癥狀，從而降低肺部感染發(fā)生率，縮短治療時(shí)間。因此，綜合運(yùn)用中醫(yī)手段，發(fā)揮中醫(yī)治療特色，能顯著減少SAP的發(fā)生率，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量。

宋宏宇[28]在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用腧穴點(diǎn)按法，觀察該方法對(duì)降低SAP的感染是否有效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防組的感染率為8.3%，對(duì)照組為23.3%，證明該方法顯著有效，值得臨床借鑒。顧君[29]發(fā)現(xiàn)對(duì)癥護(hù)理配合穴位按摩的護(hù)理方法，能明顯縮短卒中患者伴吞咽障礙的病程，減少誤吸誤嗆，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。梁雪珊[30]探討SAP原因及護(hù)理對(duì)策，發(fā)現(xiàn)本病主要與侵入性操作、無(wú)菌操作不規(guī)范、患者免疫力低下、長(zhǎng)期臥床及環(huán)境因素有關(guān)，在加強(qiáng)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸道管理、綜合護(hù)理、中醫(yī)按摩、吸痰及口腔護(hù)理等護(hù)理手段，能增強(qiáng)患者免疫力，減少肺部感染。

5　展望

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合療法在治療SAP上取得良好進(jìn)展，顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，如治療費(fèi)用低、毒副作用小、方便、復(fù)發(fā)率低等，減少因?yàn)E用抗生素產(chǎn)生的耐藥困擾。另外，中醫(yī)在防治和護(hù)理方面也獨(dú)具特色，如推拿、火罐等在臨床上也得到廣泛應(yīng)用。但中醫(yī)治療仍存在一些問(wèn)題：①診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型以及用藥缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)僅停留在傳統(tǒng)理論上，缺乏新的認(rèn)識(shí)，今后應(yīng)建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、明確辨證分型；②單純中藥治療本病的臨床報(bào)道較少，往往和西醫(yī)聯(lián)合用藥，無(wú)法突出單純中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢(shì)；③動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)報(bào)道較少，制約了中醫(yī)治療SAP機(jī)制的深入研究，也限制了療效的進(jìn)一步提高。基礎(chǔ)研究較少，臨床和治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較多，應(yīng)加大本病的基礎(chǔ)研究，從而提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，更好的指導(dǎo)臨床。故而，在今后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)中藥治療SAP的基礎(chǔ)研究，規(guī)范科研設(shè)計(jì)，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立符合SAP病因病機(jī)和臨床證候的動(dòng)物模型，運(yùn)用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)方法和手段，多方面開(kāi)展具有科學(xué)性、創(chuàng)新性的實(shí)驗(yàn)研究，揭示中醫(yī)中藥治療SAP的機(jī)制；在中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上尋求治療SAP公認(rèn)的、有效的治法方藥，采取針灸、中藥、拔罐、刺血、推拿等綜合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，以期取得突破性進(jìn)展。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2016.02.021

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