夏羽科，崔海東，胡淑芳，劉堅(jiān)

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

妊娠哺乳期乳腺巨大纖維腺瘤3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏羽科，崔海東，胡淑芳，劉堅(jiān)*

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

通過回顧性分析3例乳腺巨大纖維腺瘤的臨床及病理資料，總結(jié)本病的臨床特點(diǎn)為單側(cè)發(fā)病多，常見于乳腺外上象限，大小不等，多以乳房無痛性腫塊起病，妊娠期腫塊生長迅速擠壓Cooper韌帶導(dǎo)致皮膚扭曲固定，乳房皮膚靜脈曲張，甚至有胸痛癥狀。確診需依賴常規(guī)石蠟切片；臨床上需與妊娠期乳腺癌、乳腺葉狀囊肉瘤和泌乳型腺瘤相鑒別；治療常采用乳房下緣弧形切口、沿乳暈弧形梭狀切口及腋下切口入路的腫瘤切除手術(shù)。

乳腺巨大纖維腺瘤；妊娠期；哺乳期

乳腺巨大纖維腺瘤是一種臨床上較少見的乳腺良性腫瘤。本院2016年4~5月共收治3例妊娠哺乳期乳腺巨大纖維腺瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

例1 患者，女，22歲，妊娠1個月，發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊1年伴進(jìn)行性增大1個月入院。查體：雙乳未見桔皮樣變及乳頭凹陷，右乳較左乳明顯增大，右乳可及一巨大腫塊，約10cm×9cm，占據(jù)整個乳房，質(zhì)韌、界尚清、活動度好，雙乳溢液陰性，雙側(cè)腋下及鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大。乳腺全自動乳腺容積成像系統(tǒng)（ABVS）及彈性成像檢查提示：右乳內(nèi)可見2個低回聲結(jié)節(jié)，大者占據(jù)右側(cè)整個乳房，范圍約9.4cm×6.0cm×8.8cm，3點(diǎn)方向一枚大小4.4cm×1.7cm×3.0cm，外形欠規(guī)則，小者呈淺分葉狀，可見包膜，局部邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，可見強(qiáng)回聲斑，CDFI可見少許血流信號。ABVS及彈性成像診斷：右乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 4A類。乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)提示：右乳體積較大，其內(nèi)見多個團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)樣等T1等T2信號影，DWI呈等低信號，較大腫塊大小約6.4cm×7.8cm×7.7cm，占據(jù)右乳上方及內(nèi)下象限，邊界尚清，呈分葉狀，右乳外下象限見多個小結(jié)節(jié)影堆積，范圍約4.0cm×3.5cm×2.9cm，部分邊界欠清，增強(qiáng)后上述腫塊呈不均勻強(qiáng)化，可見低信號包膜，較大腫塊內(nèi)見增粗血流影，TIC呈流入型。乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)診斷：右乳多發(fā)結(jié)節(jié)，BI-RADS 4A類。入院后6天全麻下行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中見右乳頭后方兩枚腫塊，最大約10cm×8cm×8cm，質(zhì)中、界清、包膜完整。術(shù)后病理報告：右乳纖維腺瘤伴間質(zhì)增生，局灶導(dǎo)管上皮增生，個別導(dǎo)管擴(kuò)張、大汗腺化生。

例2 患者，女，28歲，產(chǎn)后1周余，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1周入院。入院查體：雙乳略脹，右乳較左乳增大，右乳可捫及1個10cm×8cm腫塊，占據(jù)整個右乳，質(zhì)韌、界清、活動可，雙乳擠壓后可見乳汁溢出，雙側(cè)腋下及鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大。乳腺B超提示：右乳增大，右乳可見4~5枚低回聲結(jié)節(jié)，最大1枚 （右乳內(nèi)上象限至外下象限）范圍約12.5 cm×12.0cm，界清，包膜完整，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示內(nèi)部血流信號豐富，RI 0.47。超聲診斷：右乳多發(fā)低回聲團(tuán)，最大者纖維腺瘤考慮（BI-RADS 4A類）?；颊哂谌橄滦杏胰槟[塊切除術(shù)，術(shù)中見右乳2枚腫塊，右乳4點(diǎn)方向10cm×10cm大小，分葉狀、質(zhì)中、界清，右乳7點(diǎn)方向約2cm×2cm大小，質(zhì)韌、界清、包膜完整。術(shù)后病理：右乳腫塊包膜完整結(jié)節(jié)，內(nèi)見大量腺管增生，有泌乳反應(yīng)，伴多灶性梗死，形態(tài)首先考慮腺瘤（腫瘤大小9.5cm×8.0cm×4.2cm）。

例3 患者，女，27歲，產(chǎn)后半月余，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴進(jìn)行性增大8個月余入院?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，當(dāng)時約雞蛋大小，無明顯不適，此后腫塊進(jìn)行性增大，考慮為妊娠期，未予處理，為進(jìn)一步診治收住入院。查體：雙乳未見桔皮樣變、酒窩征、皮膚潰瘍，左乳較右乳明顯腫大，左乳可及一個長徑約15cm腫塊，占據(jù)整個左乳，質(zhì)偏硬、界欠清、活動度尚可，擠壓后雙乳可見乳汁溢出，雙側(cè)腋下及鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大。超聲診斷：左乳低回聲（考慮纖維腺瘤伴少部分液化）。乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)：左乳體積明顯腫大，其內(nèi)見巨大團(tuán)塊狀混雜等長T1等長T2信號影，幾乎占據(jù)整個左乳，邊緣呈分葉狀，見短T2包膜影，增強(qiáng)后病灶內(nèi)部分等T2信號影無強(qiáng)化，腫塊邊緣實(shí)性部分及壁強(qiáng)化程度近似對側(cè)乳腺組織，TIC呈平臺型及上升型。乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)診斷：左乳巨大囊實(shí)性占位性病變（囊性為主），BI-RADS 4A類。入院3天后全麻下行左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中見左乳20cm×20cm及3cm×3cm大小腫塊2枚，質(zhì)韌、界清、包膜完整、形態(tài)規(guī)則。術(shù)后病理：左乳纖維腺瘤伴大片梗死（大小15.5cm×13.5cm×9.5cm），灶性出血，小區(qū)中性粒細(xì)胞浸潤，腺體伴泌乳反應(yīng)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 乳腺纖維腺瘤是最常見的乳腺良性腫瘤［1］，通常為單側(cè)發(fā)病（90%），常見于乳腺外上象限，大小從小于1cm至20cm不等［2］。乳腺巨纖維腺瘤是乳腺纖維腺瘤的少見類型，大多數(shù)學(xué)者將其定義為長徑＞5cm或者質(zhì)量＞500g的纖維腺瘤，約占全部類型纖維腺瘤的2%～4%［3］，該病主要發(fā)生于黑人及東方人群中的青少年女性［4］。發(fā)病機(jī)制除了種族、地域及飲食因素外，一般認(rèn)為是卵巢內(nèi)分泌失調(diào)、雌激素過多分泌和（或）局部雌激素受體敏感性明顯增高所導(dǎo)致。本文3例巨大纖維腺瘤患者均處于妊娠哺乳期，可能是其體內(nèi)雌激素、孕酮及泌乳素均處于較高水平，促進(jìn)了乳腺導(dǎo)管及乳腺小葉的增生，進(jìn)而導(dǎo)致巨大纖維腺瘤的形成。臨床上多以乳房無痛性腫塊起病，妊娠期腫塊生長迅速，早期往往由于妊娠期乳腺組織增生明顯，腫塊隱匿于增生的乳腺組織下而導(dǎo)致漏診，腫塊增大到一定程度后擠壓Cooper韌帶導(dǎo)致皮膚扭曲固定，局部受壓靜脈回流障礙導(dǎo)致乳房皮膚靜脈曲張，甚至導(dǎo)致局部腫體梗死而引起胸痛癥狀。病理組織學(xué)診斷是巨大纖維腺瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，考慮到穿刺活檢假陰性率達(dá)到10%～20%［5］，最終確診需依賴常規(guī)石蠟切片［6］。

2.2 鑒別診斷 （1）妊娠期乳腺癌：妊娠相關(guān)乳腺癌是指妊娠期或者產(chǎn)后1年內(nèi)診斷的乳腺癌，乳房腫塊多呈分葉狀或不規(guī)則形，質(zhì)地硬，與周圍組織分界不清，活動度較差，累及韌帶可出現(xiàn)“酒窩征”，堵塞皮下淋巴管網(wǎng)可出現(xiàn)“橘皮樣變”，侵及皮膚可“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”，B超檢查常見腫塊邊緣毛刺樣改變，鉬靶檢查常見成簇密集分布的細(xì)小砂粒狀、線狀鈣化，確診需病理活檢報告；（2）乳腺葉狀囊肉瘤：又稱乳腺葉狀腫瘤，可分為良性、交界性或惡性，其發(fā)病年齡較大，多見于40～50歲的中年婦女，可有短期迅速增大的表現(xiàn)，易發(fā)生囊變液化而少鈣化征象，有文獻(xiàn)報道將B超聲像圖CDFI中RI＞0.7，Vmax＞15cm/s作為葉狀囊肉瘤與乳腺巨纖維腺瘤的鑒別診斷指標(biāo)［7］。葉狀囊肉瘤鏡下典型表現(xiàn)為間質(zhì)細(xì)胞豐富，伴有分葉狀上皮裂隙［8］；（3）泌乳型腺瘤：為常見的妊娠哺乳期乳腺良性腫瘤，大體切面為灰黃褐色，切面可見乳汁樣液體溢出，鏡下典型特征是腫瘤由腺泡上皮和肌上皮細(xì)胞組成，腺泡上皮具有明顯的分泌現(xiàn)象，腺泡腔內(nèi)分泌物可被伊紅染色，腺泡上皮內(nèi)空泡脂肪染色為陽性，纖維腺瘤則無上述特征［8］。

2.3 治療 乳腺巨大纖維腺瘤目前首選治療方法是手術(shù)切除，常用手術(shù)方法包括單純?nèi)榉壳谐g(shù)和腫塊切除術(shù)。單純?nèi)榉壳谐g(shù)對患者的身心創(chuàng)傷比較大，因此很少采用。腫塊切除術(shù)常采用乳房下緣弧形切口、沿乳暈弧形梭狀切口及腋下切口［9］，這類切口相對比較隱蔽，可以達(dá)到美容學(xué)的客觀需求，但在手術(shù)過程中往往不能充分暴露術(shù)野，也不能解決巨大纖維腺瘤手術(shù)切除后存在的皮膚過剩問題。本組3例均采用雙環(huán)法切口，根據(jù)乳房大小及乳頭移位程度設(shè)計不同的內(nèi)環(huán)和外環(huán)，內(nèi)環(huán)為乳頭乳暈復(fù)合體外緣，削除內(nèi)外環(huán)之間表皮，根據(jù)腫塊部位，利用部分外環(huán)切口切開皮膚、皮下組織，沿包膜完成剝離腫塊，利用腺體瓣填充腫瘤腔隙缺失，重建乳房外形。術(shù)后無乳頭乳暈壞死及其他并發(fā)癥發(fā)生，維持乳房良好的外形。

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