張 瑛 戴啟荷

湖北荊州市中心醫(yī)院神經內科 荊州 434020

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出血性煙霧病合并動脈瘤患者的治療方法及預后分析

張 瑛 戴啟荷

湖北荊州市中心醫(yī)院神經內科 荊州 434020

目的 分析出血性煙霧病合并動脈瘤患者的臨床治療方法及預后。方法 選取2009-01-2013-01我院收治的30例出血性煙霧病合并動脈瘤(36個動脈瘤)患者為研究對象，其中21個動脈瘤位于Willis環(huán)，9個位于側支吻合動脈，6個位于基底節(jié)區(qū)。其中非責任動脈瘤9個，責任動脈瘤27個。18個Willis環(huán)動脈瘤作手術夾閉或血管內栓塞處理，3個作保守處理，6個基底節(jié)區(qū)動脈瘤均作保守治療，6個側支吻合動脈瘤作Glubran膠栓塞，3個給予保守處理，分析患者治療效果及預后。結果 改良Rankin量表評分顯示，其中0分者15例(50.0%)，1分6例(20.0%)，2分3例(10.0%)，3分3例(10.0%)，5分3例(10.0%)。其中90.0%的患者生活質量均明顯改善；隨訪提示18個Willis環(huán)動脈瘤，6個側支吻合類動脈瘤，6個基底節(jié)區(qū)動脈瘤均未見復發(fā)，3個保守治療的Willis環(huán)動脈瘤基本穩(wěn)定，未見惡化，3個右側脈絡膜前動脈瘤，再次出血而惡化。結論 對出血性煙霧病合并Willis環(huán)類、側支吻合類動脈瘤可首選血管內栓塞方案，其次則為外科手術。對合并基底節(jié)區(qū)動脈瘤者，通常提倡采用保守治療方案，以優(yōu)化治療效果，改善預后。

煙霧??；動脈瘤；治療；預后

煙霧病多指雙側勁動脈末端或大腦前動脈及中動脈起始部狹窄所致閉塞現(xiàn)象，合并顱底血管網(wǎng)異常，歸于腦血管疾病范疇[1]。有研究表示，超過1/2的成年煙霧病患者均以出血為特點[2]。近年來，也有部分臨床研究顯示，煙霧病合并動脈瘤是造成患者出血及復發(fā)出血的關鍵原因[3]。基于此，為探討出血性煙霧病合并動脈瘤患者的有效治療方案，我院對收治的30例出血性煙霧病患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2009-01-2013-01我院收治的30例出血性煙霧病合并動脈瘤(36個動脈瘤)患者的臨床資料。均因出血入院，所有患者均接受為期3～24個月的隨訪調查，且生活質量(改良Rankin量表)評分資料完整，臨床資料完善。其中男9例，女21例；年齡25～66歲，平均(46.6±3.4)歲；臨床表現(xiàn)：頭痛21例，嘔吐27例，發(fā)熱3例，抽搐3例，淺昏迷15例，尿失禁3例，嗜睡6例，偏癱3例。所有患者均做頭顱CT及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，其中基底節(jié)區(qū)合并腦室出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血同12例，腦室出血6例，腦室出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，基底節(jié)區(qū)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例。經DSA檢查確定有36個動脈瘤，其中21個動脈瘤位于Willis環(huán)，9個位于側支吻合動脈，6個位于基底節(jié)區(qū)；經診斷責任動脈瘤27個，非責任9個。

1．2 方法 21個Willis環(huán)動脈瘤中，12個為責任動脈瘤，其中3個作開顱動脈瘤夾閉術，9個作單純彈簧圈栓塞處理，9個為非責任動脈瘤，其中3個作保守治療處理，6個擇期作支架聯(lián)合彈簧圈栓塞處理。6個基底節(jié)區(qū)動脈瘤，均為責任瘤，均接受保守治療。9個側支吻合類動脈瘤，均為責任瘤，其中3個為交通動脈分支動脈瘤，采用33% Glubran膠栓塞處理，6個脈絡膜前動脈瘤，3個作保守治療處理，3個采用33% Glubran膠栓塞治療。

2 結果

2．1 治療結果 (1)Willis環(huán)動脈瘤。18個Willis環(huán)動脈瘤均經血管栓塞或手術夾閉處理，無動脈瘤殘留，術后未見神經功能缺損；6例作血管重建術，術后6個月復查DSA，提示煙霧狀血管減少，顳淺動脈、顳肌顱內血供基本恢復；3個接受保守治療者，動脈瘤穩(wěn)定。(2)側支吻合類動脈瘤。6個作凝膠栓塞后，CT平掃未見相關梗死灶，3個右側脈絡膜前動脈瘤者，出血后2周因再發(fā)出血而病情惡化。(3)基底節(jié)區(qū)動脈瘤。3個左側基底節(jié)區(qū)動脈瘤者，出血1個月后復查可見動脈瘤有所增大，8個月后再次復查提示動脈瘤消失，3個右側基底節(jié)區(qū)動脈瘤者，出血3月復查提示動脈瘤消失。

2．2 生活質量評分結果 所有患者于出院前作改良Ran-kin量表評分，評估其生活質量，其中0分15例(50.0%)，1分6例(20.0%)，2分3例(10.0%)，3分3例(10.0%)，5分3例(10.0%)。其中90.0%的患者生活質量均明顯改善，僅3例重度殘疾，日常生活無法自理，需依賴他人。

2．3 隨訪結果 本組30例(36個動脈瘤)患者均作為期3～24個月的隨訪調查，平均(19.6±2.1)個月。經積極治療干預后，18個Willis環(huán)動脈瘤、6個側支吻合類動脈瘤、6個基底節(jié)區(qū)動脈瘤均未見復發(fā)，3個保守治療的Willis環(huán)動脈瘤基本穩(wěn)定，未見惡化，3個右側脈絡膜前動脈瘤，再次出血而惡化。其中33個動脈瘤恢復較好，未見再出血、惡化及復發(fā)，預后較好。

3 討論

煙霧病合并動脈瘤患者多以出血患者臨床特點，部分可能存在癲癇、缺血等癥狀。有文獻報道提示，煙霧病患者中3%～15%的患者合并動脈瘤[4]。且據(jù)動脈瘤的形成機制及解剖位置一般可將其分為Willis環(huán)類、基底節(jié)區(qū)類及側支吻和類動脈瘤。其中Willis環(huán)類動脈瘤常見于Willis環(huán)主干[5]。基底節(jié)區(qū)類則多分布于基底節(jié)區(qū)新生煙霧狀血管區(qū)域。側支吻合類動脈瘤則常見于腦室旁側支吻合遠端，以Willis類更為常見[6]。

有研究表示，動脈瘤的形成與血流動力學有其密切關聯(lián)，一般單側煙霧病患者，其動脈瘤常見于前交通動脈，雙側者，則通常見于后循環(huán)系統(tǒng)[7]。本研究中，30例煙霧病合并動脈瘤患者，其中9例為單側煙霧病，6例均合并交通動脈瘤，與研究報道一致。但21例雙側煙霧病患者，其大部分動脈瘤均位于前循環(huán)，與血流動力學觀點相悖。有研究認為，動脈瘤與煙霧病有其類似的發(fā)病基礎，均與患者平滑肌細胞的變性及彈力層功能的退化有密切關聯(lián)[8]，因此，煙霧病患者所累及部位及動脈瘤的形成位置均可能存在前循環(huán)區(qū)域，但目前臨床研究文獻較少，有待進一步研究。

且相較普通動脈瘤而言，出血性煙霧病合并Willis環(huán)動脈瘤患者其所承受的血流動力學壓力更大，有其較高的破裂風險，需引起重視。同時當前臨床上對煙霧病并側支吻合類動脈瘤及基底節(jié)區(qū)動脈瘤的治療尚且存在部分爭議。部分研究者多兩者統(tǒng)稱為外周動脈瘤，以往研究表示，積極的手術治療可提高外周動脈瘤治療的成功率及有效性[9]。但也有研究者表示，此類動脈瘤有其自然消失的可能性，采取手術治療有其較高的風險性，多提倡采用保守處理[10]。但外周動脈瘤的分布位置、形成原因及載瘤動脈均有其差異，應區(qū)別對待。有研究對21例側支吻合類動脈瘤患者均采用保守治療，結果顯示其中12例患者死于再出血[11]。本組9個側支吻合類動脈瘤，6例經血管栓塞處理預后良好，3例經保守治療病情進展、惡化，預后不良。提示側支吻合類動脈瘤患者有其較高的再出血風險，預后通常比較差，需盡早作栓塞干預。因煙霧病患者，其脈絡膜前后動脈均承受較多的血流壓力，可沿血管擴散至遠端，在血管壁相對脆弱的區(qū)域形成動脈瘤，位于腦室旁及脈絡吻合血管，且外科手術定位比較困難，可能破壞患者側支循環(huán)，導致神經功能異常。

而本組6個基底節(jié)區(qū)類動脈瘤，復查均提示動脈瘤消失。此類動脈瘤多來源于基底節(jié)區(qū)內膜變薄管腔擴張的煙霧狀血管，血流動力學作用小，且載瘤動脈細小，同時瘤體位于腦實質深部區(qū)域，有其穩(wěn)定的保護，破裂風險低。因此多提倡采用保守治療。對Willis環(huán)動脈瘤來說，目前血管內栓塞處理及開顱夾閉術均較為成熟，前者對患者機體創(chuàng)傷小，恢復速度快，因此可作為首選治療方案[12]。本組15個Willis環(huán)類動脈瘤均采用血管內栓塞處理，3個作開顱夾閉術，預后均較好，證實血管內栓塞治療Willis環(huán)動脈瘤切實可行。

綜上所述，對出血性煙霧病合并動脈瘤患者的治療需依據(jù)其動脈瘤位置及特點選取不同的干預方案，對Willis環(huán)類、側支吻合類動脈瘤可采用血管內栓塞及手術作積極處理，以血管內栓塞為首選方案，其次則為外科手術。對基底節(jié)區(qū)動脈瘤患者，其破裂風險較小，通常提倡采用保守治療方案，并給予密切隨訪監(jiān)測。

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(收稿2015-09-23)

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